Publicacao/Comunicacao
Intimação - Sentença
SENTENÇA
REQUERENTE: MARIA EUNICE BORGES DE REZENDE, SIMONE BORGES DE REZENDE
REQUERIDO: UNIMED DO NORTE FLUMINENSE COOP TRABALHO MEDICO SENTENÇA Refere-se à “AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA" ajuizada por MARIA EUNICE BORGES DE REZENDE, representada por sua filha SIMONE BORGES DE REZENDE em face de UNIMED NORTE FLUMINENSE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, ambos já devidamente qualificados na peça de ingresso. Em linhas gerais, narra a autora que é titular do plano de saúde individual junto à requerida desde 2010, cuja carteira de n° 0077 752170007700 6. A autora relatou que possui idade avançada, além de ter sido indicada pelo médico uma equipe multidisciplinar e medicações, tudo isso para melhorar a sua qualidade de vida. Conforme laudo médico juntado aos autos, a requerente é portadora de Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC), hipertensão, depressão e ansiedade, com CID 10 J44, I10, F32. O médico atesta que, devido à doença base (DPOC), a mesma vem apresentando episódios de dispneia, necessitando de oxigênio suplementar intermitente, em caráter irreversível. Segundo a tabela de avaliação de complexidade assistencial, na qual a enfermeira relatou que a autora alcança 10 pontos na avaliação, sendo elegível para internação domiciliar de baixa complexidade. Assim, a autora requereu a concessão de tutela de urgência para que sejam fornecidos os seguintes serviços médicos e equipe multidisciplinar: Terapia Ocupacional, 3 vezes por semana; Enfermeiro mensal; Médico mensal; Fisioterapia motora, 5 vezes por semana; Fisioterapia respiratória, 5 vezes por semana; Fonoaudióloga, 3 vezes por semana; Psicólogo mensal; Nutricionista quinzenal; Enfermeiro Estomaterapeuta semanal. Requereu ainda que sejam fornecidos os seguintes materiais: Andador; Oxímetro; Cilindro de oxigênio; 100 gazes não estéreis; 4 caixas de luvas; Coletor urinário; Outros insumos e equipamentos que se mostrem necessários; Fralda geriátrica. Além das seguintes medicações: Frontal 0,25 mg, 60 comprimidos; Venlafaxina 37,5 mg, 30 comprimidos; Rosuvastatina 10 mg, 10 comprimidos; Betina 16 mg, 30 comprimidos; Duacqua 25 mg, 30 comprimidos; Alenia 6 mcg, 30 sachês; Daflon 100 mg, 30 comprimidos. Com a inicial foram anexados os documentos de ID n° 42412884 até 42415003, dos quais sobressaem comprovante de pagamento (ID n° 42414431 à 42414445); laudo médico (ID n° 42414448); tabela de avaliação (ID n° 42414451); lista de medicamentos (ID n° 42415003). Decisão deferindo em parte a tutela antecipatória (vide ID n°43475795) No ID n°47259181, fora juntada os atos constitutivos da ré Termo de audiência de mediação/conciliação no qual restou infrutífera a tentativa de acordo entre as partes ID n°47361972 Em sede de contestação, consoante ID n°47973165, a ré alega, em síntese, que não houve negativa de cobertura, mas sim a ausência de um pedido administrativo prévio para a implantação dos serviços de home care por parte da autora ou de seus familiares antes da propositura da ação e do deferimento da liminar. Sustenta, ademais, a real condição clínica da paciente. Informa que, em avaliação médica realizada em 11 de julho de 2024, a autora foi considerada "inelegível" para a internação domiciliar (home care). Baseia esta conclusão nos critérios técnicos das tabelas ABEMID e NEAD, nas quais a autora obteve pontuação de 01 e 02 pontos, respetivamente, indicando que ela não necessita de regime de internação domiciliar com técnico de enfermagem. A ré afirma que, segundo os laudos médicos e de enfermagem anexados, a autora não necessita de medicação venosa ou alimentação por sonda, possuindo indicação apenas para atendimento multidisciplinar (fisioterapia, fonoaudiologia e acompanhamento nutricional), o qual pode ser realizado na rede credenciada, visto que a paciente tem condições de se deslocar. A ré distingue os serviços de internação domiciliar, que substituem a hospitalar e exigem cuidados técnicos, dos serviços de um cuidador, destinados a auxílio com higiene e alimentação, os quais não são de sua responsabilidade. Argumenta ainda que o fornecimento de home care sem indicação técnica, bem como de produtos de higiene (como fraldas) e medicamentos não prescritos ou não relacionados à patologia principal, não possui cobertura contratual nem previsão legal, e que obrigá-la a tal custeio geraria um desequilíbrio econômico-financeiro do contrato. Assim requereu o julgamento de total improcedência dos pedidos, declarando-se que o atendimento multidisciplinar ofertado é o adequado ao quadro clínico da autora. Pede, por fim, a condenação da autora ao pagamento das custas e honorários sucumbenciais e protesta pela produção de provas, especialmente a pericial médica Certidão de tempestividade da contestação, conforme ID n° 48050980 Instado o Ministério Público pugnou pela intimação da autora para apresentar réplica, contudo, conforme certidão de ID n°77120637, decorreu o prazo sem que houvesse manifestação No ID n°82110314, fora preferida decisão saneadora, determinando a intimação das partes acerca das provas que pretendiam produzir Ciência do Ministério Público (vide ID n°82554369) Certidão de ID n°90061308, no qual constou que devidamente intimada, as partes restaram inerte Vieram-me os autos conclusos. É o breve relatório. Fundamento e DECIDO DO MÉRITO Preambularmente, tocante à regularidade da relação processual, verifico gizadas estas premissas que deve que o magistrado sentenciante, no processo judicial, rumo à solução do litígio, percorrer, em elaboração progressiva, uma ordem lógica de prejudicialidade, segundo o doutrinador italiano Taruffo, de sorte que o enfrentamento das questões palmilhe pelos pressupostos de existência e desenvolvimento da relação processual, pelas condições do exercício regular da ação judicial e, por fim, alcance o mérito, o bem da vida perscrutado. Não havendo preliminares ou irregularidades a serem analisadas, é possível o ingresso imediato na análise do mérito. A controvérsia cinge-se à obrigação da ré em custear serviço de internação domiciliar (home care) integral, abrangendo equipe multidisciplinar (Terapia Ocupacional, Fisioterapia, Fonoaudiologia, entre outros), insumos (andador, oxigênio, fraldas) e medicamentos de uso ambulatorial. Conforme se depreende do preâmbulo deste comando, pretende a parte autora ordem judicial que imponha à ré obrigação de fazer consistente no atendimento multidisciplinar em domicílio, composto Terapia Ocupacional, 3 vezes por semana; Enfermeiro mensal; Médico mensal; Fisioterapia motora, 5 vezes por semana; Fisioterapia respiratória, 5 vezes por semana; Fonoaudióloga, 3 vezes por semana; Psicólogo mensal; Nutricionista quinzenal; Enfermeiro Estomaterapeuta semanal. Requereu ainda que sejam fornecidos os seguintes materiais: Andador; Oxímetro; Cilindro de oxigênio; 100 gazes não estéreis; 4 caixas de luvas; Coletor urinário; Outros insumos e equipamentos que se mostrem necessários; Fralda geriátrica. Além das seguintes medicações: Frontal 0,25 mg, 60 comprimidos; Venlafaxina 37,5 mg, 30 comprimidos; Rosuvastatina 10 mg, 10 comprimidos; Betina 16mg, 30 comprimidos; Duacqua 25 mg, 30 comprimidos; Alenia 6 mcg, 30 sachês; Daflon 100 mg, 30 comprimidos. A requerida alegou, a ré alega, em síntese, que não houve negativa de cobertura, mas sim a ausência de um pedido administrativo prévio para a implantação dos serviços de home care por parte da autora ou de seus familiares antes da propositura da ação e do deferimento da liminar. Sustenta, ademais, a real condição clínica da paciente. Informa que, em avaliação médica realizada em 11 de julho de 2024, a autora foi considerada "inelegível" para a internação domiciliar (home care). Baseia esta conclusão nos critérios técnicos das tabelas ABEMID e NEAD, nas quais a autora obteve pontuação de 01 e 02 pontos, respetivamente, indicando que ela não necessita de regime de internação domiciliar com técnico de enfermagem. A ré afirma que, segundo os laudos médicos e de enfermagem anexados, a autora não necessita de medicação venosa ou alimentação por sonda, possuindo indicação apenas para atendimento multidisciplinar (fisioterapia, fonoaudiologia e acompanhamento nutricional), o qual pode ser realizado na rede credenciada, visto que a paciente tem condições de se deslocar. Tocante aos medicamentos, cumpre ressaltar que não é o caso de deferimento, eis que relativamente à matéria, perfilha a jurisprudência do e. Superior Tribunal de Justiça a compreensão de que, “no tocante à assistência farmacêutica domiciliar, cumpre ressaltar que devem ser cobertos, pelos planos de saúde, a medicação assistida, ou seja, a oriunda do home care, visto que seria igualmente fornecida em ambiente hospitalar, além dos fármacos incluídos pela própria Autoridade Reguladora no rol mínimo assistencial para o fim doméstico. Em outras palavras, os medicamentos receitados por médicos para uso doméstico e adquiridos comumente em farmácias não estão, em regra, cobertos pelos planos de saúde, porquanto a obrigatoriedade de custeio dos fármacos, na Saúde Suplementar, se dá durante a internação hospitalar (abrangido o home care), na quimioterapia oncológica ambulatorial, na hipótese de antineoplásicos orais para uso domiciliar (e correlacionados), e naqueles relacionados a procedimentos listados no Rol da ANS.” (STJ; REsp n. 1.692.938/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 27/4/2021, DJe de 4/5/2021.) Nesse diapasão, ao analisar os artigos 10, inciso VI, da Lei 9656/98 e 19, §1º, inciso VI, da RN-ANS 338/13 (atual artigo 17, parágrafo único, inciso VI, da RN-ANS 465/21), firmou-se a jurisprudência do e. Superior Tribunal de Justiça no sentido de que “É lícita a recusa de cobertura de medicamento de uso domiciliar que não se enquadre como antineoplásico oral, de controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes, a medicação assistida (home care) e os constantes do correspondente rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), ficando ressalvadas apenas as hipóteses de pagamento por liberalidade da operadora ou por força de previsão no contrato principal ou acessório do plano de saúde.” (STJ; AgInt no REsp n. 1.981.905/MG, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 15/8/2022, DJe de 17/8/2022.) Em idêntico sentido: AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA EM RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. CUSTEIO. OPERADORA. NÃO OBRIGATORIEDADE. ANTINEOPLÁSICO ORAL. NÃO CARACTERIZAÇÃO. LIMITAÇÃO LÍCITA. CONTRATO ACESSÓRIO DE MEDICAÇÃO DE USO DOMICILIAR. POSSIBILIDADE. ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA. SUS. POLÍTICA PÚBLICA. REMÉDIOS DE ALTO CUSTO. RELAÇÃO NACIONAL DE MEDICAMENTOS ESSENCIAIS (RENAME). JURISPRUDÊNCIA ATUAL. SÚMULA Nº 168/STJ. 1. É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para esse fim. Interpretação dos arts. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998 e 19, § 1º, VI, da RN-ANS nº 338/2013 (atual art. 17, parágrafo único, VI, da RN-ANS nº 465/2021). 2. A medicação intravenosa ou injetável que necessite de supervisão direta de profissional habilitado em saúde não é considerada como tratamento domiciliar (é de uso ambulatorial ou espécie de medicação assistida). 3. Os medicamentos receitados por médicos para uso doméstico e adquiridos comumente em farmácias não estão, em regra, cobertos pelos planos de saúde. 4. No âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS), a assistência farmacêutica está fortemente em atividade, existindo a Política Nacional de Medicamentos (PNM), garantindo o acesso de fármacos à população, inclusive os de alto custo, por meio de instrumentos como a Relação Nacional de Medicamentos Essenciais (RENAME). (…) (STJ; AgInt nos EREsp n. 1.895.659/PR, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 29/11/2022, DJe de 9/12/2022.) PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. DIABETES. EQUIPAMENTO DE MONITORAMENTO DE GLICOSE. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS. EXCEÇÃO. TRATAMENTO DOMICILIAR. EQUIPAMENTO NÃO LIGADO A ATO CIRÚRGICO. RECUSA DE COBERTURA DEVIDA. 1. Segundo a jurisprudência desta Corte, é lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no Rol da ANS para esse fim. 2. Hipótese em que são pleiteados equipamentos para monitoramento de glicose, os quais são caracterizados como tratamento domiciliar, porquanto podem ser adquiridos diretamente pelo paciente em farmácias de acesso público, para ser autoadministrado por ele em seu ambiente domiciliar, sem a necessidade de intervenção médica, razão pela qual é devida a recusa de cobertura. (…) (STJ; AgInt no AgInt nos EDcl no REsp n. 1.964.771/RS, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 5/9/2022, DJe de 8/9/2022.) Tem-se, portanto, que “é lícita a negativa de cobertura de medicamento para tratamento domiciliar que não se enquadre em nenhuma das hipóteses de cobertura determinadas pela Lei 9.656/1998.” (STJ; AgInt no REsp n. 2.027.751/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 6/3/2023, DJe de 9/3/2023.) Consoante laudo médico e prescrição, tocante aos medicamentos, à míngua de prescrição médica, quiçá para disponibilização em regime de internação domiciliar (home care), não há como incluir os fármacos vindicados na exordial na cobertura obrigatória do Plano de Saúde, porquanto não enquadrados como medicação assistida, ou seja, oriunda do home care. Na hipótese, tais medicamentos de uso domiciliar, comumente encontrados em farmácias, e produtos alimentícios, além de estranhos às coberturas mínimas previstas no artigo 10, inciso VI, da Lei 9656/98 Cumpre frisar que qualquer tipo de prestação domiciliar de serviço privado de saúde deve ser justificado, eis que caracteriza uma exceção à cobertura contratual e, por isso, deve estar amparado em laudo circunstanciado (STJ. AgInt no AREsp n. 1.673.498/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 19/10/2020, DJe de 16/11/2020.), e na hipótese, como prefalado, o médico que acompanha a infante não requer, quiçá justifica a prestação excepcional domiciliar ou escolar do atendimento pretendido. O plano de saúde deve responder nos limites da relação negocial mantida entre as partes (paciente segurado e seguradora), não estando obrigado a conceder tratamento universal ao segurado (dever que é do Estado, nos moldes dos arts. 196 e 197 da CF/1988), mas sim tratamento médico na conformidade do instrumento contratual. (TJES, Órgão julgador: 4ª Câmara Cível, Número: 5009083-53.2023.8.08.0000, Desembargadora Relatora ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA, AGRAVO DE INSTRUMENTO, 16/02/2024) Outrossim, tocante aos insumos (Andador; Oxímetro; Cilindro de oxigênio; 100 gazes não estéreis; 4 caixas de luvas; Coletor urinário; Fralda geriátrica) devem ser fornecidos, nos termos da jurisprudencial deste eg. Tribunal que destaca “Estão incluídos no serviço “home care” o fornecimento de equipamentos, materiais necessários à realização do serviço e suporte técnico (profissionais de saúde), de sorte que negar o fornecimento da assistência médica domiciliar à requerente, em tese, afronta o princípio da dignidade humana, consagrado a nível constitucional, e as normas dispostas na Lei n. 9.656/98. Nesse diapasão, não pode a operadora de saúde recorrida excluir ou limitar tratamento médico, sem a expressa previsão legal, sob pena de limitação da atuação dos profissionais da medicina às indicações de natureza administrativa da ans, bem como impedimento do beneficiário do plano de saúde ao acesso do tratamento necessário à melhoria da qualidade de vida diante do quadro em que se encontra”. (TJES. Relator Raphael Americano Camara, Agravo de Instrumento n. 5015411-96.2023.8.08.0000, julgado em 10/05/2024) Ademais, quanto aos tratamentos de terapia Ocupacional, 3 vezes por semana; Enfermeiro mensal; Médico mensal; Fisioterapia motora, 5 vezes por semana; Fisioterapia respiratória, 5 vezes por semana; Fonoaudióloga, 3 vezes por semana; Psicólogo mensal; Nutricionista quinzenal; Enfermeiro Estomaterapeuta semanal, cumpre destacar que devem ser atrelados a tabela de complexidade apresentada: O laudo médico apresentado, por sua vez, declina: “Paciente idosa, 84 anos, com dificuldade de deambular sem auxílio, necessitando de suporte, equipamento ou humano, devido sua condição física. Paciente caquética, com anorexia, com dificuldade de se alimentar, apresentando perda ponderal importante. Diagnóstico de DPOC, hipertensão, depressão e ansiedade. Devido a doença de base (DPOC), vem apresentando episódios de dispnéia, necessitando de oxigênio suplementar intermitente, situação acima citada, de caráter irreversível. Paciente desidratada, pois apresenta dificuldade de ingestão de alimentos e líquidos. Paciente necessita de cuidados home-care, para acompanhamento do seu quadro clínico e para restabelecer suas condições hemodinâmicas. Paciente debilitada. Necessita de equipe multidisciplinar, assim como, medicações e auxílio para melhorar sua qualidade de vida. Em conformidade com o quadro de saúde da autora, entendo que pela tabela de complexidade “* TO 3 X POR SEMANA, ENFERMEIRO MENSAL, MÉDICO MENSAL, FISIOTERAPIA MOTORA 5 X POR SEMANA, FISIOTERAPIA RESPIRATÓRIA 5 X POR SEMANA, FONOAUDIÓLOGA 3 X POR SEMANA, PSICÓLOGO MENSAL, NUTRICIONISTA QUINZENAL e VISITA DA ENFERMEIRA ESTOMATERAPEUTA SEMANAL” - vide ID n. 42414448 Contudo, nota-se uma divergência entre a indicação genérica da inicial e a real necessidade técnica. Conforme pontuado na decisão que deferiu parcialmente a tutela de urgência (ID 43475795), a necessidade da autora concentra-se em: Fisioterapia (Motora e Respiratória); Fonoaudiologia; e Terapia Nutricional. Ademais, inexistindo fatos novos ou documentos médicos supervenientes capazes de alterar a convicção firmada em sede de cognição sumária, a procedência parcial é medida que se impõe. O plano de saúde deve responder nos limites da relação negocial, não sendo obrigado ao fornecimento universal de fármacos de farmácia, mas sim à garantia da assistência que viabilize a saúde e a dignidade da paciente em seu domicílio, dada a sua fragilidade clínica. DO DISPOSITIVO Pelo exposto, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE o pedido formulado na inicial, para CONFIRMAR a tutela antecipada deferida (ID n.º 43475795), isto é, DETERMINANDO que a requerida forneça à autora atendimento para efetivação dos seguintes tratamentos: visita médica domiciliar pelo período que o próprio médico indicar, fisioterapia motora e respiratória, fonoaudióloga e nutricionista, todos com frequência a serem delimitados pelos próprios profissionais. Para além disso,
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO PODER JUDICIÁRIO Juízo de Bom Jesus do Norte - Vara Única Rua Carlos Firmo, 119, Fórum Desembargador Vicente Caetano, Centro, BOM JESUS DO NORTE - ES - CEP: 29460-000 Telefone:(28) 35621222 PROCESSO Nº 5000360-78.2024.8.08.0010 PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) defiro ainda o fornecimento dos seguintes insumos indicado pleo profissional médico: Andador; Oxímetro; Cilindro de oxigênio; 100 gazes não estéreis; 4 caixas de luvas; Coletor urinário; Fralda geriátrica; IMPROCEDEM, contudo, o demais pedidos. Por fim, dou por EXTINTO o processo, com resolução do mérito, nos termos do art. 487, I, do Código de Processo Civil. Diante da sucumbência recíproca, condeno a parte autora e a parte requerida (na proporção de 50% para cada) ao pagamento das custas e despesas processuais, além de honorários advocatícios sucumbenciais, que fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da causa, de acordo com os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade na forma do art. 85, §2º, CPC, ressaltando que a demandante encontra-se amparada pelo benefício da gratuidade da justiça, devendo ser aplicada a regra do art. 98, §3º do CPC. Registre-se. Publique-se. Intimem-se. Com o trânsito em julgado, intime-se para pagamento das custas e, caso silente, promova-se as comunicações pertinentes e, por fim, não havendo requerimentos pendentes de apreciação, arquive-se. Publique-se. Registre-se. Intime-se. Após o cumprimento de todas as diligências, bem como não havendo impugnações, arquive-se com as cautelas de estilo. DOS DEMAIS CONSECTÁRIOS: Na hipótese de se embargos de declaração, cumpra-se o disposto no art. 438, LXIII, do Código de Normas. Sendo interposto recurso de apelação, cumpra-se o disposto no art. 438, XXI, do Código de Normas. Por último, registre-se que eventual requerimento de cumprimento de sentença deverá ocorrer perante o PJe. Diligencie-se com as formalidades legais. Bom Jesus do Norte/ ES, data da assinatura eletrônica. MARIA IZABEL PEREIRA DE AZEVEDO ALTOÉ Juíza de Direito