Publicacao/Comunicacao
Intimação - DECISÃO
DECISÃO
REQUERENTE: MARLENE RIBEIRO ZARDIM
REQUERIDO: UNIMED BELO HORIZONTE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado do(a)
REQUERIDO: THIAGO MAHFUZ VEZZI - ES22574 DECISÃO SANEADORA Inicialmente, deixo registrado que passei a atuar na presente unidade judiciária (4ª Vara Cível de Vila Velha/ES) como magistrado integrante do Núcleo de Aceleração de Processos (NAPES) a partir de 07/01/2026, de acordo com o Ofício DM n. 0025/2026, da Egrégia Presidência do Tribunal de Justiça do Estado do Espírito Santo.
Intimação - Diário - ESTADO DO ESPÍRITO SANTO PODER JUDICIÁRIO Juízo de Vila Velha - Comarca da Capital - 4ª Vara Cível Rua Doutor Annor da Silva, 161, Fórum Desembargador Afonso Cláudio, Boa Vista II, VILA VELHA - ES - CEP: 29107-355 Telefone:(27) 31492563 PROCESSO Nº 5037536-16.2024.8.08.0035 PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7)
Trata-se de ação de obrigação de fazer c/c indenizatória ajuizada por MARLENE RIBEIRO ZARDIM em face de UNIMED BELO HORIZONTE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, partes devidamente qualificadas. A parte autora alega ser beneficiária de plano de saúde administrado pela ré e apresenta quadro de dor e limitação funcional no joelho direito (CID M171), com radiação e dormência deste, e possui prótese primária há aproximadamente 10 anos. Sustenta a necessidade de substituição por uma prótese de revisão Medacta GMK, conforme prescrição de seu médico assistente, visando recuperação mais rápida e preservação da funcionalidade da articulação. Afirma que, apesar da solicitação médica, a operadora ré negou a autorização para o fornecimento do material, diante do parecer desfavorável de junta médica, razão pela qual requereu a tutela de urgência para a realização imediata da cirurgia, com confirmação da obrigação ao final do processo, bem como a condenação da ré ao pagamento de R$ 15.000,00 (quinze mil reais) a título de danos morais. A decisão de ID n. 54153788 adiou a análise do pedido de urgência para após o contraditório. A requerida contestou ao ID n. 55391286, arguindo, preliminarmente, a ausência de interesse processual pela ausência de tentativa de resolução na via administrativa. e no mérito, sustentou a legalidade da negativa, baseada em decisão de junta médica e observância dos limites do rol de procedimentos da ANS e as cláusulas contratuais, inexistindo ato ilícito que configure dano moral. Réplica em ID n. 73527475. É o relatório. Decido. Passo a sanear o processo. DAS QUESTÕES PROCESSUAIS PENDENTES (PRELIMINAR E TUTELA DE URGÊNCIA) DA AUSÊNCIA DO INTERESSE DE AGIR O requerido sustenta a ausência de interesse processual da autora, alegando que esta não buscou nenhum tipo de solução por meio dos órgãos de proteção e defesa do consumidor, propondo diretamente a presente ação. No entanto, um dos fundamentos para a propositura da ação elencados na exordial foi a recusa da ré, apresentando a autora que “ocorre que não obstante solicitação médica, a ré negou autorização, indeferindo o fornecimento do material necessário à realização do procedimento cirúrgico, alegando a inexistência de cobertura, como comprova o documento em anexo”, o que é corroborado pelo documento de ID n. 53913477. Dessa forma, a alegação da ré de propositura direta da ação sem tentativa de resolução administrativa não prospera. Outrossim, à luz do princípio da inafastabilidade da jurisdição (art. 58ª, XXXV, da Constituição Federal), não se pode condicionar o acesso ao Poder Judiciário à prévia provocação da Administração Pública, especialmente em demandas que envolvem o direito fundamental à saúde. Isto posto, rejeito a preliminar. DA TUTELA DE URGÊNCIA Como cediço, o artigo 300 do Código de Processo Civil preconiza que a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo e que esteja ausente o perigo de irreversibilidade dos efeitos da decisão. A Lei n° 9.656/98, que dispõe sobre os planos de saúde e seguros privados de assistência à saúde, prevê em seu artigo 10, VII, a possibilidade de exclusão contratual de cobertura relativa ao fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios, desde que os mesmos não sejam ligados ao ato cirúrgico. Nesse contexto, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é no sentido de que “A lei estabelece que as operadoras de plano de saúde não podem negar o fornecimento de órteses, próteses e seus acessórios indispensáveis ao sucesso da cirurgia” (AgInt no AREsp n. 2.089.484/SP, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 29/08/2022, DJe de 31/08/2022) e que “Para saber se uma prótese ou órtese está ligada ao ato cirúrgico e, portanto, coberta pelo plano de saúde, deve-se indagar se ela possui as seguintes características, inerentes aos dispositivos médicos implantáveis: (i) ser introduzida (total ou parcialmente) no corpo humano; (ii) ser necessário procedimento cirúrgico para essa introdução e (iii) permanecer no local onde foi introduzida, após o procedimento cirúrgico”. (REsp 1673822/RJ, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, Rel. p/ Acórdão Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/03/2018, DJe 11/05/2018). Na hipótese dos autos, verifico que a prótese indicada para o caso da autora se deu para a realização de procedimento cirúrgico, consoante guia de internação de ID n. 55391288 trazida aos autos pela própria requerida, que apresenta solicitação de “revisões de artroplastia total- tratamento cirúrgico”. É crível, pois, que os materiais acessórios à prótese solicitados pela médica assistente sejam indispensáveis ao procedimento. Dessa forma, resta clara a probabilidade do direito. Inobstante, apesar de conhecer o acometimento de dores e limitação funcional da autora atestada nos laudos médicos, a ausência de urgência que motivou o adiamento da análise da tutela permaneceu com a triangularização processual. Além de não constar nos laudos médicos necessidade imediata do procedimento, analisando a defesa, verifiquei que uma das razões da requerida para a negativa foi a ausência de identificação em exame de imagem de alterações de soltura ou alterações nos componentes da prótese atual, inferindo-se a ausência de gravidade do caso. Outrossim, entendo que o decurso do prazo entre o ajuizamento da ação e a presente data, sem qualquer insistência da parte requerente quanto ao pedido em questão, leva ao convencimento de perecimento da urgência. Dessa forma, indefiro o pedido de tutela de urgência. Presentes os pressupostos processuais e as condições da ação, dou o feito por saneado. Dos pontos controvertidos Fixo como pontos controvertidos: a) a necessidade clínica da substituição da prótese; b) a abusividade da negativa administrativa e d) a existência de danos morais indenizáveis. Do ônus da prova A relação jurídica entre as partes é de consumo, aplicando-se as normas do Código de Defesa do Consumidor, nos termos dos artigos 2º e 3º do CDC, bem como da Súmula 608 do STJ. Reconhecida a hipossuficiência técnica da autora, defiro a inversão do ônus da prova, nos moldes do art. 6º, VIII, do CDC. Com isso, caberá à requerida desconstituir a necessidade do procedimento, da prótese e dos materiais solicitados pelo médico que assiste a autora. Feitas tais considerações, intimem-se as partes para ciência e eventual manifestação, a teor do art. 357, §1º, do CPC, devendo, ainda, no prazo de 15 (quinze) dias, indicarem, de maneira individualizada e fundamentada, as provas que ainda pretendem produzir. Diligencie-se. VILA VELHA-ES, 14 de janeiro de 2026. AKEL DE ANDRADE LIMA Juiz de Direito