Publicacao/Comunicacao
Intimação - sentença
SENTENÇA
Ementa - DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. NEGATIVA DE INCLUSÃO EM PROGRAMA DE GERENCIAMENTO DE CASOS CRÔNICOS. NORMA INTERNA NÃO INFORMADA. VIOLAÇÃO À BOA-FÉ OBJETIVA. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME Apelação cível interposta por GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE contra sentença proferida pelo Juízo da 1ª Vara Cível de Vila Velha, nos autos de Ação Ordinária ajuizada por Mirela da Silva Brandão, representada por seu curador e sucessor habilitado, que, após o falecimento da autora, extinguiu o feito sem resolução de mérito quanto à obrigação de fazer (inclusão no Programa de Gerenciamento de Casos Crônicos – PGC), por perda do objeto, e julgou procedente o pedido de indenização por danos morais, fixando-os em R$ 5.000,00. A operadora sustenta a inaplicabilidade do CDC às entidades de autogestão, a taxatividade do rol da ANS, a regularidade da negativa com base na Circular Normativa nº 57/2017 e a inexistência de dano moral. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) definir se a negativa de inclusão da beneficiária em programa assistencial, fundada em norma interna que veda atendimento a residentes em lares de idosos, configura conduta ilícita à luz do regime jurídico aplicável às entidades de autogestão; e (ii) estabelecer se tal negativa enseja indenização por danos morais. III. RAZÕES DE DECIDIR Afasta-se a incidência do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde administrados por autogestão, nos termos da Súmula 608 do STJ, mas mantém-se a submissão da operadora aos deveres da boa-fé objetiva, da função social do contrato e da força obrigatória, previstos nos arts. 421 e 422 do Código Civil. Reconhece-se que a negativa de cobertura de procedimento necessário ao tratamento de doença prevista contratualmente é abusiva, ainda que se trate de entidade de autogestão, conforme precedentes do STJ. Constata-se que a beneficiária, portadora de Alzheimer avançado, hipertensão e artrose, com severa limitação funcional, possuía indicação médica expressa para inclusão no Programa de Gerenciamento de Casos Crônicos (PGC), evidenciando a imprescindibilidade do serviço. Considera-se ilícita a recusa baseada na Circular Normativa nº 57/2017, por instituir restrição não prevista no Manual do Beneficiário nem informada no momento da contratação, violando o dever de informação e a confiança legítima, desdobramentos da boa-fé objetiva. Reconhece-se a nulidade de cláusula que importe renúncia antecipada a direito inerente à própria natureza do contrato de assistência à saúde, nos termos do art. 424 do Código Civil. Afirma-se que o rol da ANS possui natureza taxativa mitigada, admitindo flexibilização quando demonstradas a necessidade e a urgência do procedimento indicado pela equipe médica assistente, conforme orientação firmada pelo STJ nos EREsps nº 1.886.929/SP e 1.889.704/SP. Entende-se que a recusa indevida de cobertura médico-assistencial gera dano moral, pois agrava o sofrimento psíquico do paciente já fragilizado por enfermidade grave, não se tratando de mero inadimplemento contratual, conforme jurisprudência consolidada do STJ. Considera-se proporcional e razoável o valor fixado a título de danos morais (R$ 5.000,00), em consonância com o binômio reparação-punição e com os parâmetros adotados em casos análogos. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso desprovido. Tese de julgamento: 1. A operadora de plano de saúde na modalidade de autogestão, embora não submetida ao CDC, deve observar os deveres da boa-fé objetiva e não pode impor restrições não informadas que frustrem a finalidade do contrato. 2. É abusiva a negativa de cobertura de procedimento ou programa necessário ao tratamento de doença prevista contratualmente, ainda que fundada em norma interna não divulgada. 3. A recusa indevida de cobertura médico-assistencial gera dano moral quando agrava o sofrimento de paciente em condição clínica grave. Dispositivos relevantes citados: CC/2002, arts. 421, 422 e 424; CPC, art. 85, § 11. Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; STJ, AgInt no REsp n. 1.747.519/SP, Rel. Min. Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, j. 11/5/2020; STJ, REsp n. 2.197.542/DF, Rel. Min. Humberto Martins, Terceira Turma, j. 20/10/2025; STJ, AgInt no AREsp n. 835.892/MA, Rel. Min. Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, j. 27/8/2019; STJ, AgInt no AgInt no AREsp n. 2.618.827/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, j. 25/11/2024; STJ, AgInt nos EDcl no REsp n. 2.137.739/SP, Rel. Min. Raul Araújo, Quarta Turma, j. 4/11/2024.