Publicacao/Comunicacao
Intimação - Sentença
SENTENÇA
REQUERENTE: MARINA OLIVEIRA PEREIRA
REQUERIDO: GEAP FUNDACAO DE SEGURIDADE SOCIAL Advogado do(a)
REQUERENTE: LARISSA LOUREIRO MARQUES - ES14781 Advogados do(a)
REQUERIDO: GABRIELA DA CUNHA FURQUIM DE ALMEIDA - DF36545, LETICIA CAMPOS MARQUES - DF73239 SENTENÇA/CARTA/OFÍCIO/MANDADO
Apelante: Postal Saúde Caixa de Assistência Saúde Empregados Correios,
Apelados: Benedito Votorino de Farias, Relator: Desembargador Ewerton Schwab Pinto Júnior, Órgão Julgador: PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL, Data do Julgamento: 17/11/2020). APELAÇÃO CÍVEL AÇÃO CIVIL PÚBLICA PLANO DE SAÚDE COLETIVO SISTEMA DE AUTOGESTÃO INAPLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR REAJUSTE DESNECESSIDADE DE PRÉVIA AUTORIZAÇÃO DA ANS PRECEDENTES DO STJ PROGRAMA DE SANEAMENTO FINANCEIRO RECURSO DESPROVIDO SENTENÇA MANTIDA. 1. O c. STJ, em Informativo de nº 0588, traduz o entendimento da 2ª Segunda Seção da Corte, no sentido de que não se aplica o Código de Defesa do Consumidor às relações existentes entre operadoras de planos de saúde constituídas sob a modalidade de autogestão e seus filiados, na hipótese em que firmado contrato de cobertura médico-hospitalar. 2. Conquanto o Tribunal da Cidadania reconheça a inaplicabilidade do CDC aos planos de saúde geridos por autogestão, os deveres de lealdade e de informação, ínsitos ao princípio da boa-fé objetiva, também são exigíveis nos contratos civis em geral, e não apenas nos negócios celebrados no âmbito do Direito do Consumidor. 3. O plano de saúde coletivo não necessita de autorização prévia da ANS para estabelecer o reajuste anual. No entanto, a aplicação de índices exorbitantes, oriundos de cláusulas abusivas, podem ser revistos pelo Poder Judiciário, no intuito de equilibrar a relação jurídica contratual. [...] (TJES - 0021623-59.2017.8.08.0024, Classe: Apelação Cível, Relator: TELEMACO ANTUNES DE ABREU FILHO, Órgão Julgador: TERCEIRA CÂMARA CÍVEL, Data do Julgamento: 16/08/2022). Registre-se, contudo, que é entendimento assente na jurisprudência de que aos planos de saúde desta natureza aplica-se a legislação de regência dos planos privados de assistência à saúde (Lei nº 9.656/98), a regulamentação da matéria por parte da ANS, além das normas do Código Civil. Desse modo, certo é que as relações jurídicas havidas nesse contexto devem ser interpretadas com base na boa-fé, cláusula geral inserta no art. 422 do Código Civil, e sempre tendo em vista a finalidade pretendida com a contratação, que é a preservação da saúde e da vida da participante do plano. A controvérsia cinge-se a verificar: (i) o direito da autora ao custeio/reembolso integral das despesas com honorários médicos de profissional não credenciado para a realização de cirurgia de urgência; e (ii) a configuração de danos morais decorrentes da recusa da operadora. 3. Do Custeio/Reembolso Integral Restou incontroverso nos autos, por meio dos laudos médicos acostados à inicial (fls. 34/36), que a autora necessitava, com urgência, da cirurgia cardíaca de ablação de arritmias complexas com sistema carto. A requerida não negou a cobertura do procedimento em si, mas recusou-se a custear integralmente os honorários do médico particular escolhido pela autora, sob o argumento de que o reembolso deveria se limitar à tabela do plano. Ocorre que a autora logrou êxito em demonstrar a inexistência de profissional credenciado pela requerida no Estado apto a realizar o procedimento específico e complexo de que necessitava. A requerida, por sua vez, não se desincumbiu do ônus de provar a existência de profissional habilitado em sua rede referenciada, ônus que lhe cabia por força do artigo 373, inciso II, do CPC (fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito do autor). A jurisprudência é pacífica no sentido de que, mesmo em contratos de autogestão, é devido o reembolso integral das despesas médicas realizadas fora da rede credenciada quando configurada situação de urgência/emergência e demonstrada a inexistência ou indisponibilidade de profissional habilitado na rede conveniada. Nesse sentido: APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DA SAÚDE. Tratamento médico-hospitalar. Plano de saúde de autogestão. Reembolso de despesas médicas/hospitalares de emergência. Atendimento em hospital não credenciado. Intercorrência cardíaca. Situação de urgência. Sentença de procedência parcial. Apelo da ré. Contrato que prevê a possibilidade de reembolso integral de despesas em caso de urgência/emergência, em que haja indisponibilidade de prestador credenciado. Indisponibilidade de rede credenciada caracterizada pela impossibilidade de acesso aos estabelecimentos conveniados em tempo hábil, sem agravar o risco do paciente. Necessidade de atendimento rápido. Pedido alternativo para que o reembolso seja feito nos termos do regulamento do plano. Ausência de instrução processual específica sobre eventuais deduções ou limitações de valores; ausência de tabelas de referência inviabiliza o acolhimento da pretensão recursal quanto à limitação do reembolso. Sentença mantida pelos próprios fundamentos. RECURSO DESPROVIDO. (TJ-SP - Apelação Cível: 10104238020248260577 São José dos Campos, Relator: Olavo Sá, Data de Julgamento: 13/10/2025, Núcleo de Justiça 4.0 em Segundo Grau – Turma I (Direito Privado 1), Data de Publicação: 13/10/2025) APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. MODALIDADE DE AUTOGESTÃO. COMPROVAÇÃO DAS DESPESAS MÉDICAS E HOSPITALARES. NEGATIVA DE REEMBOLSO. DIREITO AO REEMBOLSO INTEGRAL. DANO MORAL CONFIGURADO. MANTUENÇÃO DA SENTENÇA. Tendo sido comprovadas as despesas médicas e hospitalares, revela-se ilícita a recusa da operadora de plano de saúde de restituir a quantia despendida pelo segurado. O segurado tem direito a ser integralmente ressarcido das despesas que adiantou, por serem elas inerentes à próprias atividade que o plano de saúde se dispôs a prestar. Indevida recusa ao reembolso das despesas realizadas. Aborrecimentos experimentados pelo segurado, que fogem as meras chateações cotidianas. Valor arbitrado que se mostra em consonância com os critérios da razoabilidade e da proporcionalidade. Recurso interposto após a vigência do CPC/2915. Incidência de honorários recursais. Conhecimento e desprovimento do recurso.(TJ-RJ - APELAÇÃO: 00111554720118190054, Relator: Des(a). ROGÉRIO DE OLIVEIRA SOUZA, Data de Julgamento: 05/12/2017, VIGÉSIMA SEGUNDA CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 11/12/2017) Assim, a limitação do reembolso à tabela do plano de saúde pressupõe que a operadora tenha oferecido a alternativa na rede credenciada e o beneficiário, por mera liberalidade, tenha optado por profissional particular. Não é o caso dos autos. A busca por profissional não credenciado decorreu da falha na prestação do serviço pela operadora, que não disponibilizou especialista apto para um procedimento coberto e urgente. Portanto, à luz da boa-fé objetiva que deve nortear as relações contratuais (art. 422 do CC), a recusa de custeio integral revela-se abusiva, sendo de rigor a confirmação da tutela antecipada e a condenação da requerida ao pagamento integral dos honorários médicos exigidos, no valor de R$ 34.549,20. 4. Dos Danos Morais No tocante ao pedido de indenização por danos morais, razão também assiste à autora. O afastamento do Código de Defesa do Consumidor não exime a operadora de saúde de responder pelos danos causados por sua conduta ilícita, nos termos dos artigos 186 e 927 do Código Civil. A recusa injustificada em custear integralmente o tratamento de urgência, em momento de extrema vulnerabilidade física e emocional da paciente, ultrapassa o mero aborrecimento ou inadimplemento contratual. A conduta da requerida agravou a situação de aflição psicológica e de angústia da autora, que se viu desamparada diante da necessidade iminente de uma cirurgia cardíaca complexa. O Superior Tribunal de Justiça reconhece que a inobservância da boa-fé objetiva por operadoras de autogestão enseja reparação moral: PROCESSUAL CIVIL. CONTRATOS. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE SOB AUTOGESTÃO. NEGATIVA DE COBERTURA INDEVIDA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. REEXAME DE CONTEÚDO FÁTICO-PROBATÓRIO. INADMISSIBILIDADE. SÚMULA N. 7 DO STJ. FALTA DE IMPUGNAÇÃO DOS FUNDAMENTOS DO ACÓRDÃO RECORRIDO. SÚMULA N. 283/STF. DECISÃO MANTIDA. 1. A Corte de origem, com base nos fatos e nas provas dos autos, entendeu que a recusa indevida de cobertura causou dano moral a ser indenizado, pois atingiu pessoa de 80 (oitenta) anos de idade, em estado de saúde frágil, dependente de internação em UTI. 2. O recurso especial não comporta o exame de questões que impliquem revolvimento do contexto fático-probatório dos autos (Súmula n. 7 do STJ). 3. Para alterar o entendimento do Tribunal de origem e concluir pela inexistência de danos morais, seria necessário, no presente caso, o reexame dos fatos e das provas, o que é vedado em recurso especial. 4. O recurso especial que não impugna fundamento do acórdão recorrido suficiente para mantê-lo não deve ser admitido, a teor da Súmula n. 283/STF, aplicada por analogia. 5. O fato de não ser aplicável o CDC aos contratos de plano de saúde sob a modalidade de autogestão não atinge o princípio da força obrigatória do contrato, sendo necessária a observância das regras do CC/2002 em matéria contratual, notadamente acerca da boa-fé objetiva e dos desdobramentos dela decorrentes ( AgInt no REsp n. 1.747.519/SP, Relatora Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, Quarta Turma, julgado em 11/5/2020, DJe de 18/5/2020). 6. Agravo interno a que se nega provimento. (STJ - AgInt no AREsp: 2131883 BA 2022/0149674-4, Data de Julgamento: 28/11/2022, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 05/12/2022) Configurado o dano moral, passo à fixação do quantum indenizatório. Atento aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, considerando a gravidade da conduta (recusa em cirurgia cardíaca), a capacidade econômica das partes e o caráter pedagógico-punitivo da medida, sem ensejar enriquecimento sem causa, fixo a indenização em R$ 15.000,00 (quinze mil reais). II - DOS HONORÁRIOS SUCUMBENCIAIS Com as inovações trazidas pelo Novo Código de Processo Civil, Lei 13.105, que entrou em vigor em 18/03/2016, passou a dispor que: Art. 85. A sentença condenará o vencido a pagar honorários ao advogado do vencedor. § 1o São devidos honorários advocatícios na reconvenção, no cumprimento de sentença, provisório ou definitivo, na execução, resistida ou não, e nos recursos interpostos, cumulativamente. § 2o Os honorários serão fixados entre o mínimo de dez e o máximo de vinte por cento sobre o valor da condenação, do proveito econômico obtido ou, não sendo possível mensurá-lo, sobre o valor atualizado da causa, atendidos: I - o grau de zelo do profissional; II - o lugar de prestação do serviço; III - a natureza e a importância da causa; IV - o trabalho realizado pelo advogado e o tempo exigido para o seu serviço. […] Assim, considerando a previsão legal, bem como a natureza jurídica da ação ora em questão, bem como o tempo de duração do processo, fixo os honorários em 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação. III – DISPOSITIVO
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO PODER JUDICIÁRIO Juízo de Vitória - Comarca da Capital - 2ª Vara Cível Rua Leocádia Pedra dos Santos, 80, Fórum Cível de Vitória, Enseada do Suá, VITÓRIA - ES - CEP: 29050-370 Telefone:(27) 31980633 PROCESSO Nº 0050061-37.2013.8.08.0024 PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7)
Trata-se de Ação de Obrigação de Fazer cumulada com Indenização por Danos Materiais e Morais, com pedido de tutela antecipada, ajuizada por MARINA OLIVEIRA PEREIRA em face de GEAP FUNDAÇÃO DE SEGURIDADE SOCIAL (atualmente GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE), consoante petição inicial de fls. 02/26, originariamente distribuída para a 5ª Vara Cível de Vitória. Aduz a parte autora, em síntese, que é beneficiária do plano de saúde administrado pela requerida e que foi diagnosticada com quadro grave que exigia a realização de cirurgia cardíaca de urgência (ablação de arritmias complexas com sistema carto). Alega que, diante da inexistência de profissional credenciado no Estado do Espírito Santo apto a realizar o procedimento, solicitou o custeio dos honorários médicos de profissional particular, no valor de R$ 34.549,20, o que foi negado pela operadora. Requereu, liminarmente, a autorização e o custeio integral do procedimento e, no mérito, a confirmação da tutela, o reembolso integral das despesas e a condenação da ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 40.000,00. A tutela antecipada e o pedido de Justiça Gratuita foram deferidos às fls. 91/92. Devidamente citada, a requerida apresentou contestação (fls. 93/123). Preliminarmente, requereu a retificação do polo passivo para GEAP Autogestão em Saúde. No mérito, defendeu a inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor (CDC) por se tratar de entidade de autogestão. Sustentou que eventual reembolso deveria observar estritamente os limites da tabela do plano de saúde e rechaçou a ocorrência de danos morais, pugnando pela improcedência dos pedidos. Audiência preliminar às fls. 184, as partes pleitearam o julgamento antecipado da lide. Foi proferida sentença pelo Magistrado que me antecedeu no feito, às fls. 188, julgando procedente os pedidos autorais. Interposta apelação pela requerida, o E. TJES conheceu e negou provimento ao recurso, conforme acórdão de fls. 239. Irresignada, a requerida interpôs Recurso Especial. O Superior Tribunal de Justiça (STJ) deu provimento ao recurso para afastar a incidência do Código de Defesa do Consumidor, nos termos da Súmula 608 do STJ, e determinou o retorno dos autos a este Juízo para reanálise da controvérsia sob a ótica da legislação civil (ID 31909833). Com o trânsito em julgado da decisão do STJ e a baixa dos autos, as partes foram intimadas. Ambas informaram não possuir outras provas a produzir e requereram o julgamento antecipado da lide (ID 76356740). É o relatório. Decido. I – DO MÉRITO 1. Do julgamento antecipado do mérito Compulsando os autos, chego a conclusão que o feito encontra-se pronto para julgamento, na forma do art. 355, inciso I, do CPC, mormente considerando que a matéria fática apresentada já foi devidamente demonstrada pelos documentos que acompanharam a inicial. 2. Da relação jurídica Após reiterados julgados acerca da matéria, o C. STJ editou a Súmula nº 608 no sentido de que “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”. No mesmo caminhar, trago à baila a jurisprudência deste E. TJES, inclusive ao apreciar recurso relativo ao mesmo plano aqui versado. Senão, vejamos: AÇÃO INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. INAPLICABILIDADE CDC. SÚMULA 608, STJ. AUSÊNCIA DE EXCLUSÃO DA DOENÇA. NEGATIVA DE TRATAMENTO INDEVIDA. ÔNUS DE PROVAR PRECISÃO CONTRATUAL DO PLANO DE SAÚDE. ART. 3737, I, CPC. DANO MORAL CONFIGURADO. R$ 5.000,00. RECURSO PARCIALMENTE CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. 1. O recurso não merece ser conhecido quanto à tese de incompetência da 18ª Vara da Comarca de Salvador, haja vista que claramente fruto de erro material na peça recursal, razão pela qual passo ao exame das teses recursais propriamente ditas. 2. Acerca da legislação aplicável ao presente caso, tenho que o apelante possui razão, haja vista a necessidade de se afastar a incidência do CDC ao presente caso, eis que se trata de contrato de plano de saúde administrado por entidade de autogestão, nos moldes da súmula nº 608, do STJ. 3. Embora afastada a incidência das normas consumeristas, tal, por si só, não induz à reforma da sentença, seja porque inexiste tese recursal neste sentido, seja porque o juízo de origem adotou como fundamento principal a ausência de cláusula contratual capaz de legitimar a negativa dos tratamentos e exames inerentes à neoplasia de próstata suportada pelo apelado. […] (TJES - Apelação Cível nº 0006515-25.2015.8.08.0035,
Ante o exposto, com fulcro no artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil, JULGO PROCEDENTES os pedidos formulados na inicial para: a) CONFIRMAR a tutela antecipada deferida às fls. 91/92; b) CONDENAR a requerida ao pagamento/reembolso integral das despesas com honorários médicos, no valor de R$ 34.549,20 (trinta e quatro mil, quinhentos e quarenta e nove reais e vinte centavos). Sobre este valor deverá incidir correção monetária desde a data do desembolso (ou da recusa, caso não tenha havido desembolso prévio pela autora) e juros de mora de 1% ao mês a partir da citação; c) CONDENAR a requerida ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 15.000,00 (quinze mil reais), acrescido de correção monetária a partir da data desta sentença (Súmula 362 do STJ) e juros de mora de 1% ao mês a partir da citação (art. 405 do CC), por se tratar de responsabilidade contratual. Condeno a requerida ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, os quais fixo em 20% (vinte por cento) sobre o valor total da condenação, nos termos do artigo 85, § 2º, do CPC. A correção monetária e os juros de mora incidirão de acordo com os artigos 389 e 406 do Código Civil, observando-se as alterações introduzidas pela Lei nº 14.905/2024, da seguinte forma: i) até o dia 29/08/2024 (dia anterior à entrada em vigor da referida lei), a atualização monetária será realizada com base na Tabela Prática do TJES (INPC), e os juros de mora serão de 1% ao mês; ii) a partir do dia 30/08/2024 (data da vigência da Lei nº 14.905/2024), o índice de correção monetária será o IPCA, e os juros de mora seguirão a taxa SELIC, deduzindo o índice de atualização monetária, na forma do art. 406, § 1º, do Código Civil, com alteração dada pela Lei nº 14.905/2024. Caso a taxa legal (SELIC) apresente resultado negativo, será considerado percentual igual a zero para fins de cálculo dos juros de mora no período de referência (art. 406, § 3º, do Código Civil, com a redação dada pela lei nº 14.905/2024). DILIGÊNCIAS PARA A SECRETARIA Vindo aos autos recurso, deve a secretaria certificar a tempestividade e o preparo para, ao depois, intimar o recorrido para apresentar suas contrarrazões, caso queira, no prazo de 15 (quinze) dias, consoante arts. 1.010, § 1º c/c art. 1.003 e art. 219, todos do CPC. Apresentada resposta ou não, certifique-se e remetam os autos ao Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Espírito Santo, com as cautelas de estilo. Caso não seja interposto recurso, certifique-se o trânsito em julgado. Após, deverá a SECRETARIA DO JUÍZO emitir o Relatório de Situação das custas, por meio do sistema eletrônico disponível no sítio oficial do Tribunal de Justiça, antes do arquivamento definitivo do processo; Decorrido o prazo legal de 10 (dez) dias após o trânsito em julgado, sem o devido pagamento das custas e/ou despesas processuais, nos termos do art. 17, inciso II, e § 2º, da Lei Estadual nº 9.974/2013, com redação dada pela Lei nº 12.177/2024, proceda-se, pela Secretaria, ao seguinte: 1) PROMOVA-SE a comunicação da inadimplência à Procuradoria Geral do Estado, mediante o devido lançamento no Cadastro de Inadimplentes do Poder Judiciária – CADIN, nos moldes do art. 7º, parágrafo único, do Ato Normativo Conjunto nº 011/2025, alterado pelo Ato Normativo Conjunto n. 028/2025 do TJES; 2) Em seguida, providencie-se o imediato arquivamento definitivo dos autos, independentemente de qualquer manifestação ou despacho adicional, nos termos do referido Ato Normativo e da legislação estadual aplicável. Ressalta-se expressamente que, nos termos da Lei nº 9.974/2013, com a redação dada pela Lei 12.177/2024, não há necessidade de intimação prévia da parte para o pagamento das custas complementares ou finais, sendo suficiente o marco do trânsito em julgado para início do prazo legal. Tampouco se deve aguardar qualquer manifestação da Fazenda Pública após a comunicação da inadimplência: realizada a comunicação, deve-se proceder imediatamente à baixa do processo. A remessa de processo às Contadorias Judiciais para cálculo de custas está expressamente dispensada nos processos eletrônicos, devendo a emissão ser realizada diretamente pela parte interessada, conforme previsto nos artigos 1º e 2º do Ato Normativo Conjunto 011/2025 do TJES, alterado pelo Ato Normativo Conjunto n. 028/2025 do TJES. Publique-se. Registre-se. Intimem-se. Diligencie-se. VITÓRIA-ES, na data da assinatura eletrônica. DANIELLE NUNES MARINHO Juíza de Direito