Publicacao/Comunicacao
Intimação - Decisão
DECISÃO
RECORRENTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
RECORRIDO: JAMINI COSTA SILVA MIILLER DECISÃO
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO PODER JUDICIÁRIO VICE-PRESIDÊNCIA Endereço: Rua Desembargador Homero Mafra 60, Enseada do Suá, VITÓRIA - ES - CEP: 29050-906 RECURSO ESPECIAL NO APELAÇÃO CÍVEL N.º 5003119-79.2024.8.08.0021
Trata-se de recurso especial (id. 19583517) interposto por UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, com fulcro no artigo 105, inciso III, alíneas "a" e "c", da Constituição Federal, em face do acórdão (id. 16675723) da Primeira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado do Espírito Santo, assim ementado: DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO INTRAUTERINO PARA CORREÇÃO DE MIELOMENINGOCELE. NEGATIVA DE COBERTURA. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. LEI N. 14.454/2022. RECURSO DESPROVIDO. 1. A negativa de cobertura de procedimento indicado por médico assistente com base na ausência do rol da ANS revela-se indevida quando presentes os requisitos do art. 10, §13, da Lei n. 9.656/98; 2. Os documentos médicos esclarecem a condição médica do feto, além de asseverar a urgência do procedimento e demonstrar a eficácia do tratamento, inclusive com referência a estudos científicos consagrados, como o MOMS (Management of Myelomeningocele Study), reconhecendo que a correção intrauterina oferece prognóstico superior à cirurgia pós-natal; 3. Comprovada a inexistência de prestador credenciado habilitado, é legítimo o custeio por prestador externo à rede. 4. Ainda que realizado o procedimento em situação de urgência e por determinação judicial, é admitida a cobrança dos valores de coparticipação, desde que observado os limites contratuais e legais; 5. Recurso conhecido e parcialmente provido. Os embargos de declaração opostos foram rejeitados (id. 18927289). Em suas razões recursais, a parte recorrente alega: (i) violação ao artigo 10, § 13, da Lei nº 9.656/98, sob o fundamento de que a cobertura excepcional de procedimento fora do rol da ANS não preencheu cumulativamente os requisitos legais exigidos, aduzindo que a técnica não tem recomendação da CONITEC e é realizada sem garantia de resultados; (ii) violação ao artigo 35-C da Lei nº 9.656/98, sob argumento de que o custeio fora da rede credenciada é medida excepcional e que não houve prova inequívoca da indisponibilidade de profissionais ou hospitais habilitados na rede da operadora; (iii) violação aos artigos 421 e 422 do Código Civil, sustentando que a relativização das limitações contratuais viola os princípios da autonomia privada, da intervenção mínima e da boa-fé objetiva, afetando o equilíbrio econômico-atuarial do plano de saúde; e (iv) divergência jurisprudencial com base na alínea "c" do permissivo constitucional em face de julgado do Superior Tribunal de Justiça (REsp 1.730.484/MT), argumentando que o reembolso de despesas realizadas fora da rede credenciada deve ser limitado aos valores praticados pela tabela do plano de saúde. Contrarrazões apresentadas no id. 20324175. É o relatório. Decido. A controvérsia cinge-se à definição do alcance da obrigação de reembolso/custeio de despesas médicas realizadas fora da rede credenciada, em situações de urgência/emergência ou insuficiência de prestadores. Sobre a temática vertida no presente recurso, cumpre ressaltar que o Superior Tribunal de Justiça (STJ), no julgamento do Recurso Especial nº 2.196.667/SP (Tema 1.375), submetido ao rito dos recursos repetitivos, afetou a seguinte questão: "I-) a obrigação de a operadora de plano de saúde custear ou reembolsar despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário fora da rede credenciada e sua respectiva extensão, nas hipóteses de insuficiência da rede credenciada ou de urgência ou emergência; II-) (in)admissibilidade dos recursos especiais interpostos para a rediscussão das conclusões dos acórdãos recorridos quanto aos pressupostos fáticos que permitem o custeio ou reembolso parcial ou integral, pelo plano de saúde, das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário fora da rede credenciada." Por conseguinte, forçoso reconhecer a similitude do núcleo da tese recursal com a matéria submetida ao regime dos recursos repetitivos, restando atraído o procedimento inscrito no artigo 1.030, inciso III, do Código de Processo Civil.
Ante o exposto, nos termos do art. 1.030, inciso III, do Código de Processo Civil, determino o sobrestamento do feito até o julgamento definitivo do tema do STJ (Tema 1.375). Vale registrar que a presente decisão é impugnável apenas por agravo interno (previsto no art. 1.021 do CPC), conforme o § 2º do art. 1.030 do CPC. Após o trânsito em julgado do acórdão paradigma, retorne o feito para o cumprimento das disposições previstas nos artigos 1.040 e 1.041, do Código de Processo Civil. Vitória, data e assinatura certificados digitalmente. FERNANDO ZARDINI ANTONIO DESEMBARGADOR VICE-PRESIDENTE DO TJES