Publicacao/Comunicacao
Intimação - Decisão
DECISÃO
REQUERENTE: P. G. L. F.
REQUERIDO: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. Advogado do(a) REPRESENTANTE: DIEGO NOGUEIRA CAVALCANTE - ES30582 Advogados do(a)
REQUERENTE: DIEGO NOGUEIRA CAVALCANTE - ES30582, PAULA SILVA DE AQUINO - ES30912, Advogados do(a)
REQUERIDO: MARCO ANDRE HONDA FLORES - MS6171, RICARDO YAMIN FERNANDES - SP345596 DECISÃO
AUTORA: Intime-se para que, no prazo de 05 (cinco) dias, apresente nos autos 03 (três) orçamentos de clínicas especializadas localizadas estritamente em seu município de domicílio, aptas a realizar as terapias indicadas no laudo médico atualizado (ID 81474557). Tal medida visa viabilizar o cumprimento da ordem de custeio direto, face à alegação de inexistência/incompatibilidade da rede credenciada ofertada. II - À PARTE RÉ:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO PODER JUDICIÁRIO Juízo de Vitória - Comarca da Capital - 2ª Vara Cível Rua Leocádia Pedra dos Santos, 80, Enseada do Suá, VITÓRIA - ES - CEP: 29050-370 Telefone:(27) 31980633 PROCESSO Nº 5036029-87.2023.8.08.0024 PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) REPRESENTANTE: RANDERSON ANTONIO LOPES FERRAZ
Trata-se de AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA ajuizada por PEDRO GOMES LOPEZ FERRAS, representado por seu genitor Randerson Antonio Lopes Ferraz, e RANDERSON ANTONIO LOPES FERRAZ em face de AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S/A, conforme petição inicial de ID nº 33360426 e documentos seguintes. A ação foi originariamente distribuída para a 9ª Vara Cível de Vitória, sendo redistribuída para esta Unidade Judiciária em 17 de outubro de 2025, em razão do Ato Normativo nº 245/2025. Em análise aos autos, verifico que foi proferida a decisão de ID nº 34552077, deferindo o pedido de tutela de urgência, nos seguintes termos: "Ante o exposto, presentes os requisitos do art. 300 do CPC, DEFIRO o pedido de tutela de urgência requerido pelo autor, para o fim de determinar que a ré autorize e custeie todo o tratamento multidisciplinar do autor, bem como que o pagamento seja negociado diretamente com as clínicas, sob pena de multa diária no valor de R$1.000,00 (mil reais)." A parte requerida foi devidamente citada, conforme certidão do oficial de justiça de ID nº 35281895, tendo apresentado contestação ao ID nº 36343627. Alega, em linhas gerais, que o tratamento foi liberado nas clínicas Despertar, Neuro Reabilitação Funcional e Conecta Clínica Transdisciplinar, sendo as consultas em psicoterapia reembolsadas integralmente. No mérito, alega que a ré nunca negou o fornecimento dos tratamento requeridos e que não há nos autos qualquer comprovação de que as clínicas disponibilizadas não são aptas a realização do tratamento, nem mesmo que houve recusa de atendimento. Afirma ainda que o tratamento deve ser realizado em clínica conveniada e eventuais reembolsos devem ser realizados dentro das cláusulas contratuais. A parte autora atravessa diversas petições alegando o descumprimento da tutela de urgência (ID nº 37803372, nº 53613867 e nº 73774386), alegando (1) que a Conecta Clínica Transdisciplinar fica sediada fora do domicílio do autor; (2) que a Clínica Despertar continua sendo a única clínica na rede credenciada e com indisponibilidade de vagas, sendo garantido o regular contraditório à requerida. É O BREVE RELATÓRIO. DECIDO. I - DO TRATAMENTO EM CLÍNICA PRÓXIMA A RESIDÊNCIA DO CONSUMIDOR - AMBIENTE TERAPÊUTICO Preliminarmente, em relação à alegação de disponibilidade de clínica em cidade distinta do domicílio do autor, a Resolução Normativa nº 259/2011 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) disciplina que a operadora de saúde deve prestar os serviços no município onde o beneficiário demandar, senão vejamos: Art. 2º A operadora deverá garantir o acesso do beneficiário aos serviços e procedimentos definidos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS para atendimento integral das coberturas previstas nos arts. 10, 10-A e 12 da Lei n° 9.656, de 3 de junho de 1998, no município onde o beneficiário os demandar, desde que seja integrante da área geográfica de abrangência e da área de atuação do produto. A normativa citada prevê, ainda, que, em caso de inexistência de prestador credenciado, deve a demandada garantir atendimento em prestador não credenciado no mesmo município. Eis a literalidade do dispositivo: Art. 4º Na hipótese de ausência ou inexistência de prestador credenciado, que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir o atendimento em prestador não credenciado no mesmo município. Portanto, deve a demandada disponibilizar, dentro da sua rede credenciada, o tratamento no município onde reside o infante e, inexistindo essa possibilidade, será compelida a arcar com os gastos em prestador não credenciado que preste serviços no mesmo município. No caso sob apreço, a demandada disponibiliza tratamento para o demandante em clínica localizada noutro município (Vila Velha), diferente do domicílio do referido autor (Vitória), não tendo justificativa, a princípio, para manter o tratamento em local distante. A este respeito, segue jurisprudência: EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE - CRIANÇA - TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - TEA - TERAPIA ESPECIALIZADA - PREVISÃO CONTRATUAL - INDISPONIBILIDADE DE PRESTADOR NO MUNICÍPIO DE RESIDÊNCIA - REEMBOLSO - PRESTADOR NÃO CREDENCIADO - RN Nº 259/2011, DA ANS - TUTELA DE URGÊNCIA - REQUISITOS PRESENTES - PRAZO - DILAÇÃO - IMPOSSIBILIDADE - PREJUÍZOS NO TRATAMENTO - RECURSO DESPROVIDO. Presentes nos autos os requisitos autorizadores da concessão da tutela provisória, previstos no art. 300 do CPC/15, deve ser mantida a medida liminar deferida. O mesmo texto normativo que autoriza as operadoras de saúde fornecer o tratamento especializado em Município limítrofe (art. 4º, inciso II da RN nº 259/2011, da ANS), também apresenta hipótese de fornecer o tratamento em prestador, credenciado ou não, no mesmo Município de residência da beneficiária (art. 4º, inciso I da referida RN). Se há permissivo legal e contratual que autoriza o reembolso de despesas de tratamento realizado em rede não credenciada, incumbe à ré, ora agravante, custear o tratamento prescrito pelo médico que acompanha a menor para tratamento do transtorno de espectro autista (TEA) na Clínica indicada pela beneficiária em seu município de residência. A dilação do prazo é prejudicial ao bem-estar e à saúde da paciente, pois a medida tem natureza urgente, eis que eventual demora no fornecimento do tratamento pode acarretar complicações no desenvolvimento da criança. (TJMG - Agravo de Instrumento-Cv 1.0000.24.194634-2/001, Relator(a): Des.(a) Wilson Benevides, 7ª CÂMARA CÍVEL, julgamento em 12/11/2024, publicação da súmula em 21/11/2024) EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA DE URGÊNCIA - PACIENTE MENOR - TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR - PLANO DE SAÚDE - INDISPONIBILIDADE DE PRESTADOR NO MUNICÍPIO DE RESIDÊNCIA - ATENDIMENTO EM CLÍNICA NÃO CREDENCIADA - REEMBOLSO - RN nº 266/2022, DA ANS - TUTELA DE URGÊNCIA - PRESENÇA DOS REQUISITOS PARA A CONCESSÃO DA MEDIDA NA ORIGEM - DECISÃO MANTIDA - RECURSO NÃO PROVIDO.1. Como já decidido pelo Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do AgInt nos EDcl no AREsp nº 1.430.915/SP, "é devido, pelo plano de saúde, o reembolso das despesas realizadas de maneira particular pelo paciente conveniado em situações excepcionais como nas hipóteses de inexistência de estabelecimento credenciado no local, situação de urgência ou emergência, e impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora em razão de recusa injustificada".2. A Resolução Normativa 566/2022 da ANS, estabelece que na hipótese de ausência ou inexistência de prestador credenciado no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir o atendimento em prestador não credenciado no mesmo município.3. Estando presentes elementos que evidenciam a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil ao processo, é possível a concessão da tutela de urgência. (TJMG - Agravo de Instrumento-Cv 1.0000.24.201885-1/001, Relator(a): Des.(a) Armando Freire, 1ª CÂMARA CÍVEL, julgamento em 19/09/2024, publicação da súmula em 20/09/2024) EMENTA: Agravo de instrumento. Obrigação de fazer. Plano de saúde. Agravante é criança portadora de Transtorno do Espectro Autista, pelo que necessita de tratamento multidisciplinar. Recentemente a ANS estabeleceu, por meio da RN 539/2022, ser obrigação da operadora disponibilizar as terapias prescritas, nas metodologias indicadas na prescrição, pelo médico assistente da pessoa com síndrome do espectro do autismo. Presença dos requisitos legais para a concessão da medida. Diante da expressa prescrição médica e havendo cobertura contratual para a moléstia, de rigor seja disponibilizado ao autor o custeio e/ou fornecimento integral do seu tratamento, em um único estabelecimento de saúde, próximo a residência do menor, em um raio de 10 Km, vedado fornecimento em estabelecimentos distantes entre si que inviabilizem ou dificultem a locomoção da criança, sob pena de custear integralmente os procedimentos terapêuticos multidisciplinares em clínica a ser indicada pela autora. Decisão reformada. Agravo provido. (TJSP; Agravo de Instrumento 2385179-52.2024.8.26.0000; Relator (a): Silvério da Silva; Órgão Julgador: 8ª Câmara de Direito Privado; Foro Regional II - Santo Amaro - 6ª Vara Cível; Data do Julgamento: 20/01/2025; Data de Registro: 20/01/2025) EMENTA: AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. Plano de saúde. Sentença de procedência. Apelação da ré. Desacolhimento. Cerceamento de defesa. Afastamento. Desnecessidade de dilação probatória. Orientação do NAT-Jus que não possui caráter vinculante. Remessa prévia despicienda. Documentos suficientes. Apelante é portador de Transtorno do Espectro Autista. Indicação de tratamento pelo método ABA com as especialidades apontadas nos relatórios médicos (psicologia, terapia ocupacional, fonoaudiologia, musicoterapia e equoterapia). Havendo previsão de cobertura para a doença, não cabe ao plano de saúde excluir ou limitar tratamentos necessários aos cuidados com o paciente. Condenação da ré à cobertura em rede credenciada próxima da residência do autor ou ao reembolso integral, sem limitação de sessões. Sentença mantida. Honorários majorados. RECURSO DESPROVIDO. (TJSP; Apelação Cível 1024807-16.2023.8.26.0405; Relator (a): Benedito Antonio Okuno; Órgão Julgador: 8ª Câmara de Direito Privado; Foro de Osasco - 3ª Vara Cível; Data do Julgamento: 16/01/2025; Data de Registro: 16/01/2025) Por fim, cabe ressaltar que não cabe ao plano de saúde requerido a faculdade de reduzir a carga horária das terapias por mera deliberação, nem ficar locomovendo o paciente de clinica em clinica dificultando sua adaptação e tratamento. Além disso, a negativa de cobertura contraria as normas de proteção ao consumidor e as obrigações contratuais do plano de saúde. O Código de Defesa do Consumidor proíbe cláusulas que coloquem o consumidor em desvantagem excessiva ou que inviabilizem o objeto principal do contrato. O tratamento prescrito é imprescindível ao enfrentamento da doença coberta pelo contrato, e negar seu fornecimento compromete a função essencial do plano de saúde. Registro ainda que a decisão liminar de ID nº 34552077 determinou expressamente que o custeio do tratamento deveria ser realizado mediante pagamento direto ao prestador de serviço e que não há nos autos notícia que referida decisão foi objeto de Agravo de Instrumento, operando-se a preclusão quanto à modalidade de cumprimento da obrigação de fazer. Assim, para assegurar a efetividade da tutela jurisdicional e considerando a necessidade de tratamento em localidade adequada, conforme jurisprudência pacífica e a Resolução Normativa nº 259 da ANS, determino: I - À PARTE Intime-se para, no prazo de 05 (cinco) dias, manifestar-se sobre o laudo médico de ID 81474557, bem como para que comprove se a rede credenciada indicada (Clínica Despertar) situa-se no município de domicílio da parte autora e se possui agenda compatível com o horário escolar do menor. Intimem-se. Diligencie-se. Cumpra-se. VITÓRIA-ES, na data da assinatura eletrônica. DANIELLE NUES MARINHO Juíza de Direito