Publicacao/Comunicacao
Intimação - Decisão
DECISÃO
RECORRENTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
RECORRIDO: LEONARDO REMBISKI DELFINO DECISÃO
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO PODER JUDICIÁRIO VICE-PRESIDÊNCIA Endereço: Rua Desembargador Homero Mafra 60, Enseada do Suá, VITÓRIA - ES - CEP: 29050-906 RECURSO ESPECIAL NA APELAÇÃO CÍVEL (198)5033763-94.2023.8.08.0035
Trata-se de recurso especial (id. 18336530) interposto por UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, com fulcro no artigo 105, inciso III, alíneas "a" e "c", da Constituição Federal, em face do acórdão (id. 17769460) da Quarta Câmara Cível, assim ementado: DIREITO CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. TRANSTORNO DEPRESSIVO GRAVE COM RISCO DE SUICÍDIO. SPRAVATO (CLORETO DE ESCETAMINA). PRESCRIÇÃO MÉDICA. ROL DA ANS. COBERTURA OBRIGATÓRIA. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME Apelação cível interposta por Unimed de Vitória Cooperativa de Trabalho Médico contra sentença que julgou procedente pedido formulado em Ação de Obrigação de Fazer ajuizada por beneficiário de plano de saúde, objetivando o fornecimento do medicamento Spravato (cloridrato de escetamina 28mg), conforme prescrição médica para tratamento de episódio depressivo grave, com risco de suicídio, em regime hospitalar/ambulatorial monitorado. A sentença determinou à Apelante a obrigação de fornecer o medicamento prescrito. A decisão liminar foi anteriormente mantida pelo Tribunal em Agravo de Instrumento. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) a obrigatoriedade de cobertura, por plano de saúde, de medicamento não incluído no rol da ANS, mas prescrito por médico assistente e administrado em ambiente hospitalar; e (ii) a validade da fundamentação contratual utilizada para a negativa de cobertura. III. RAZÕES DE DECIDIR A prescrição do medicamento Spravato, realizada por profissional habilitado, acompanha laudo médico detalhado que atesta a imprescindibilidade do tratamento diante da gravidade do quadro clínico do paciente, o que satisfaz os requisitos da Lei nº 14.454/22. O medicamento em questão possui aprovação da ANVISA e recomendações favoráveis de agências internacionais como FDA e EMA, demonstrando eficácia científica reconhecida para o tratamento da patologia apresentada. A negativa de cobertura com base na ausência do medicamento no rol da ANS revela-se abusiva, considerando o entendimento jurisprudencial consolidado de que tal rol possui natureza exemplificativa, nos termos da legislação vigente e da orientação do Superior Tribunal de Justiça. O Spravato não se enquadra como medicamento de uso domiciliar, por exigir aplicação em ambiente hospitalar, sob supervisão médica, afastando as hipóteses excludentes de cobertura contratual. A jurisprudência do TJES e de outros tribunais estaduais converge no sentido de reconhecer a obrigatoriedade de cobertura do Spravato nas hipóteses em que comprovada a necessidade clínica, a administração hospitalar e a eficácia do tratamento. As alegações contratuais da Apelante não se sobrepõem aos direitos do consumidor e aos princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato, devendo prevalecer a proteção à saúde do beneficiário. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso desprovido. Tese de julgamento: O plano de saúde está obrigado a fornecer medicamento prescrito por médico assistente, ainda que não incluído no rol da ANS, desde que comprovada sua eficácia e recomendação por órgãos técnicos ou agências internacionais. A negativa de cobertura com base na taxatividade do rol da ANS é abusiva quando presentes os requisitos do art. 10, §13, da Lei nº 9.656/98, com a redação dada pela Lei nº 14.454/22. Medicamento que exige aplicação hospitalar, como o Spravato, não pode ser considerado de uso domiciliar, atraindo a cobertura obrigatória pelo plano de saúde. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 6º; CDC, arts. 6º, I e III, 14 e 51, IV; Lei nº 9.656/98, art. 10, §§ 1º e 13 (com redação da Lei nº 14.454/22). Jurisprudência relevante citada: TJES, AgInt nº 5001823-85.2024.8.08.0000, Rel. Des. Arthur José Neiva de Almeida, j. 02.05.2024. TJES, ApCiv nº 5035421-89.2023.8.08.0024, Rel. Des. Ewerton Schwab Pinto Jr., j. 08.04.2025. TJES, ApCiv nº 5016368-25.2023.8.08.0024, Rel. Des.ª Marianne Júdice de Mattos, j. 08.04.2025. TJSP, ApCiv nº 1004457-54.2024.8.26.0281, Rel. Des. Olavo Sá, j. 25.09.2025. TJMG, ApCiv nº 5173327-83.2023.8.13.0024, Rel. Des. Habib Felippe Jabour, j. 09.09.2025. TJDFT, ApCiv nº 0711386-74.2024.8.07.0001, Rel. Des. Fábio Eduardo Marques, j. 06.02.2025. STJ, EREsp nº 1.886.929/SP. Em suas razões recursais, a parte recorrente alega: (i) violação aos artigos 489, §1º, incisos IV e VI, e 1.022 do Código de Processo Civil, sob o fundamento de negativa de prestação jurisdicional; e (ii) violação ao artigo 10, inciso VI, e § 13, da Lei nº 9.656/1998, ao argumento de que inexiste obrigação legal de custeio do medicamento em questão por se tratar de fármaco de uso domiciliar não previsto no rol da ANS. Aponta, outrossim, divergência jurisprudencial. Contrarrazões no id. 19680054. É o relatório. Decido. Preliminarmente, defiro o pedido de prioridade de tramitação formulado pela parte recorrida, ante a comprovação de doença grave, nos moldes do art. 1.048, I, do Código de Processo Civil. Feito o registro, denota-se que o recurso não reúne condições de admissibilidade. No tocante à apontada violação ao artigo 489 do CPC, verifica-se que, a despeito da alegação de ausência de fundamentação e negativa de prestação jurisdicional (artigos 489 e 1.022 do CPC), a parte recorrente não opôs os indispensáveis embargos de declaração para provocar a manifestação do órgão julgador. Nesse contexto, consoante jurisprudência do STJ, “é inviável a apreciação da apontada violação aos arts. 489 e 1.022 do CPC/2015, uma vez que não foram opostos embargos de declaração na origem, circunstância que atrai a incidência da Súmula 284 /STF, porquanto deficiente a fundamentação do recurso” (STJ - AgInt no REsp: 1963131 RS 2021/0305931-2, Relator.: Ministra REGINA HELENA COSTA, Data de Julgamento: 14/02/2022, T1 - PRIMEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 17/02/2022). Assim, é evidente que a ausência de prévio debate sobre a matéria inviabiliza a análise do Apelo Nobre neste ponto, atraindo a incidência das Súmulas nºs. 284 e 356 do Supremo Tribunal Federal. Ato contínuo, a recorrente defende que o fármaco prescrito caracteriza-se como de uso domiciliar, circunstância que excluiria a obrigatoriedade de seu fornecimento. Contudo, ao afastar tal tese defensiva, o Colegiado, debruçando-se sobre as provas carreadas aos autos, assentou premissa fática diametralmente oposta, consignando que "o Spravato não se enquadra como medicamento de uso domiciliar, por exigir aplicação em ambiente hospitalar, sob supervisão médica, afastando as hipóteses excludentes de cobertura contratual". Desta feita, infirmar tal conclusão e acolher as razões recursais — no sentido de reconhecer a suposta natureza estritamente ambulatorial/domiciliar e afastar o preenchimento dos requisitos legais do tratamento — demandaria, inevitavelmente, a revisão do acervo fático e probatório e dos laudos médicos constantes nos autos, providência sabidamente vedada em sede de Recurso Especial pelo enunciado da Súmula 7 do STJ ("A pretensão de simples reexame de prova não enseja recurso especial"). Por derradeiro, quanto à interposição fundamentada na alínea "c" do permissivo constitucional, o recurso igualmente esbarra em óbice sumular. A remansosa jurisprudência da Corte Cidadã é pacífica ao orientar que "os mesmos óbices impostos à admissão do recurso pela alínea 'a' do permissivo constitucional impedem a análise recursal pela alínea 'c', ficando prejudicada a apreciação do dissídio jurisprudencial referente ao mesmo dispositivo de lei federal apontado como violado ou à tese jurídica" (AREsp n. 2.794.577/MG, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 12/5/2025, DJEN de 15/5/2025). Ademais, verifica-se deficiência formal quanto à própria demonstração da divergência, visto que a recorrente não realizou o devido cotejo analítico e a demonstração da similitude fática entre o acórdão combatido e eventuais paradigmas, limitando-se a alegações genéricas, em inobservância ao disposto no artigo 1.041, § 1º, do CPC.
Ante o exposto, com fulcro no artigo 1.030, V, do CPC, inadmito o recurso. Vale registrar que a presente decisão é impugnável apenas por agravo em recurso especial (previsto no art. 1.042 do CPC), conforme o artigo 1.030, § 1º, do CPC. Intimações e expedientes necessários. Após o decurso do prazo sem a interposição de eventual recurso, certifique-se o trânsito em julgado e retornem os autos à origem. Vitória, data e assinatura certificados digitalmente. FERNANDO ZARDINI ANTONIO DESEMBARGADOR VICE-PRESIDENTE DO TJES