Publicacao/Comunicacao
Intimação - SENTENÇA
SENTENÇA
REQUERENTE: KATIA SERRAO PAGANOTTI
REQUERIDO: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado do(a)
REQUERENTE: HENRIQUE HUDSON PORTO DA COSTA - ES10649 Advogado do(a)
REQUERIDO: FILIPE CARVALHO DE MORAIS SILVA - ES11588 SENTENÇA
Intimação - Diário - ESTADO DO ESPÍRITO SANTO PODER JUDICIÁRIO Juízo de Guarapari - Comarca da Capital - 1ª Vara Cível Alameda Francisco Vieira Simões, S/N, Fórum Desembargador Gregório Magno, Muquiçaba, GUARAPARI - ES - CEP: 29214-110 Telefone:(27) 31617072 PROCESSO Nº 0005143-10.2020.8.08.0021 PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7)
Trata-se de ação de rito comum aforada em 15/10/2020 por KATIA SERRÃO PAGANOTTI em face da UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, objetivando, sinteticamente, a título de tutela de natureza cautelar compelir a cooperativa demandada a exibir o contrato de seguro de saúde entre ambas firmado desde 27/06/1994 e no mérito, postula pela condenação desta a restituir o valor atualizado das despesas médicas no importe histórico de R$ 48.000,00, pleitos estes motivados, a teor das razões autorais, no fato de que durante viagem ao Estado de São Paulo foi surpresada no dia 04/01/2020 com mal súbito que demandou internação emergencial no Hospital Israelita Albert Einstein, unidade que acreditava ser conveniada à rede da Unimed, oportunidade em que foi diagnosticada com epilepsia e sequela de acidente vascular encefálico isquêmico cerebelar, recebendo alta médica apenas em 11/01/2020, ocasião em que lhe foi negado o custeio das aludidas despesas ao argumento de inexistência de autorização prévia para utilização de rede não credenciada, motivando o ajuizamento da presente ação para o fim de obter o justo reembolso. No mais, requereu a aplicação da Lei 8078/90, bem como a inversão do ônus da prova. A peça inaugural foi instruída com os documentos de fls. 09/89 e 91/94. Através da decisão de fls.96/97, este juízo deferiu a subsunção do conflito aos ditames do CDC e a inversão do ônus da prova e, no mesmo ato, ordenou a citação da ré, efetivada por via postal, conforme aviso de recebimento de fls. 99. A demandada ofertou a tempestiva contestação de fls.100/120, oportunidade em que impugnou a aplicação do CDC e a inversão do ônus da prova. No mérito, sustentou a legitimidade da negativa, ante a escolha unilateral da autora na internação em Hospital particular não credenciado, embora existam naquele Estado ampla rede credenciada. Afirmou, ainda, que a previsão contratual de cobertura nacional não significa dizer que todo e qualquer hospital no país estará coberto, em especial, aqueles sabidamente de renome e de valores diferenciados, inexistindo nos autos, igualmente, prova de buscas inexitosas junto aos diversos hospitais credenciados, o que reforça, segundo a contestante, a escolha deliberada de hospital famoso sem qualquer vínculo de credenciamento com a rede Unimed. Referida peça de defesa foi instruída com os documentos de fls.121/281, inclusive com cópia do contrato firmado entre as partes às fls. 222/232. Réplica às fls.285/290. Referido processo foi sentenciado às fls. 317/322, sendo o referido comando sentencial anulado no grau recursal, consoante a ementa da r.decisão monocrática de id.43783771, transitada em julgado (id.43783775). Através da decisão de id.75789619 foi o feito saneado, ocasião em que foram fixados os pontos controvertidos e deferida a prova oral postulada pela autora com designação de audiência de instrução.. A requerente impugnou o provimento interlocutório saneador (id.76643582), cujos argumentos foram rejeitados na decisão estabilizada proferida no id.76909915. O ato instrutório oral foi realizado, consoante a ata e o termo de oitiva da informante, visíveis e audíveis no id.93091947 e no link disponibilizado no id.93055550, ante a confirmação de vínculo de subordinação empregatício, eis que auxiliar administrativo da empresa de titularidade da autora. Na abertura da audiência desistiu a requerente da oitiva da testemunha Pedro Paulo Porto Júnior que seria ouvida remotamente, conforme consta da assentada de id.93055550. Alegações finais nos ids.93765377 e 93783099. Autos conclusos. É o relatório. Decido. MÉRITO DA NATUREZA DO ATENDIMENTO E VALORAÇÃO DA PROVA ORAL Como há muito já fixado às fls. 96/97, a lide em análise deve ser obrigatoriamente examinada sob o prisma do Código de Defesa do Consumidor, pois a relação jurídica estabelecida entre a autora e a ré é tipicamente de consumo, figurando a consumidora como destinatária final dos serviços de assistência à saúde e a requerida como fornecedora, nos exatos termos dos artigos 2º e 3º do diploma consumerista. Este entendimento encontra-se plenamente consolidado na jurisprudência pátria, conforme se extrai da Súmula nº 608 do Superior Tribunal de Justiça, a qual prescreve que o Código de Defesa do Consumidor é aplicável aos contratos de plano de saúde, à exceção apenas daqueles administrados por entidades de autogestão, natureza jurídica que não se aplica à cooperativa de trabalho médico ora demandada. No que tange à disciplina da instrução probatória, é necessário enfatizar que este juízo, na decisão saneadora proferida no id. 75789619, rejeitou expressamente a impugnação formulada pela operadora ré e manteve a inversão do ônus da prova. Tal decisão fundamentou-se no artigo 6º, inciso VIII, do CDC, reconhecendo a hipossuficiência técnica e a vulnerabilidade da beneficiária frente à estrutura organizacional e informativa da requerida. Contudo, a inversão do ônus da prova, embora vise equilibrar a relação processual, não possui natureza absoluta e não tem o condão de isentar a parte autora do dever de produzir prova mínima dos fatos constitutivos do direito que se afirma titular.. Conforme preceitua o artigo 373, inciso I, do Código de Processo Civil, incumbe ao demandante demonstrar o lastro básico de verossimilhança das suas alegações. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é pacífica ao assentar que a facilitação da defesa do consumidor não o desonera de comprovar o fato base que sustenta a sua pretensão indenizatória ou revisional. Nesse sentido, a orientação do Superior Tribunal de Justiça é firme: CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. RESTITUIÇÃO DE INDÉBITO C/C REPARAÇÃO DE DANOS. ATRASO NA ENTREGA DO IMÓVEL. INVERSÃO DO ÔNUS DA PROVA. AUSÊNCIA DE MÍNIMA PROVA DO DIREITO DO AUTOR. REEXAME DE FATOS E PROVAS. SÚMULA N. 7/STJ. 1. Nos termos da jurisprudência pacífica do STJ, apesar de o art. 6º, VIII, do CDC prever a inversão do ônus da prova para facilitação da defesa, a aplicação do Código de Defesa do Consumidor não exime o autor do ônus de apresentar prova mínima dos fatos constitutivos de seu direito. Precedentes. 2. Hipótese em que o Tribunal de origem consignou que a parte autora não se desincumbiu do encargo de provar, minimamente, o fato constitutivo do seu direito. Rever tal conclusão requer, necessariamente, o reexame de fatos e provas, o que é vedado a esta Corte, em recurso especial, por esbarrar no óbice da Súmula n. 7/STJ. Agravo interno improvido. (STJ - AgInt no AREsp: 2298281 RJ 2023/0047290-0, Relator.: Ministro HUMBERTO MARTINS, Data de Julgamento: 20/11/2023, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 22/11/2023). Com efeito, o cerne da controvérsia reside em determinar se o atendimento médico dispensado à autora no Hospital Israelita Albert Einstein, na cidade de São Paulo, decorreu de uma situação de urgência ou emergência imprevisível ou se foi fruto de uma escolha eletiva e programada, ante a vastidão de outros Hospitais credenciados existentes naquela metrópole brasileira. A produção da prova oral, realizada em audiência de instrução e julgamento, revelou-se determinante para o deslinde desta questão, trazendo à tona fatos que infirmam a narrativa apresentada na petição inicial. A informante Priscila Borges Inácio da Silva, que exerce a função de auxiliar administrativa na empresa de propriedade da demandante, prestou depoimento esclarecedor acerca das circunstâncias que motivaram o deslocamento da autora para a capital paulista. Isto porque, em suas declarações, a depoente afirmou categoricamente que a viagem da autora não teve finalidade turística ou de lazer inesperadamente interrompida por um mal súbito, mas sim com o propósito específico e previamente definido de buscar uma “segunda opinião médica” com um profissional de renome que atua no Hospital Albert Einstein. Revelou-se, portanto, que já existia uma consulta pré-agendada e um planejamento voltado àquela instituição hospitalar específica. Tal constatação estabelece uma contradição insanável com a tese de urgência fortuita defendida pela parte autora. Embora o relatório médico de alta mencione o diagnóstico de epilepsia e sequela de acidente vascular, a cadeia de eventos que levou à internação não foi iniciada por um infortúnio imprevisível durante uma viagem fortuita, mas por um ato de vontade e planejamento da beneficiária. Ao viajar para outro Estado com o intuito deliberado de buscar atendimento em hospital sabidamente não credenciado ao seu plano, UNIPLAN PF - BASICO, a autora assumiu o risco de arcar com os custos de sua escolha personalíssima. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça estabelece requisitos rígidos para o reembolso de despesas efetuadas em estabelecimentos fora da rede credenciada. O artigo 12, inciso VI, da Lei nº 9.656/1998 permite o ressarcimento apenas quando configurada a urgência ou emergência e, cumulativamente, a impossibilidade de utilização dos serviços da rede própria. No caso sub examine, a instrução processual demonstrou que o primeiro requisito — a urgência como evento imprevisível — restou descaracterizado pela natureza eletiva da busca por nova opinião médica. Nesse sentido, colhe-se o entendimento do Superior Tribunal de Justiça: DIREITO DO CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA NÃO CONFIGURADA. INSUFICIÊNCIA DE OFERTA NÃO CONFIGURADA. LIVRE OPÇÃO DO PACIENTE. REEMBOLSO. IMPROCEDÊNCIA. PRECEDENTES. 1. O Tribunal de origem, apesar de concluir que o tratamento em clínica não credenciada se deu por opção do paciente e em situação sem urgência ou emergência, reformou a sentença de improcedência para determinar o reembolso das despesas médico-hospitalares nos limites de tabela. Entendimento em desacordo com a jurisprudência do STJ. 2."O reembolso das despesas médico-hospitalaes efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento" (REsp n. 1.835.265/PR, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 14/4/2025, DJEN de 23/4/2025). No voto do julgado acima, o Ministro relator Humberto Martins, consignou expressamente que “No entanto, esta Corte Superior entende que o reembolso de despesas realizadas fora da rede credenciada só é cabível, ainda que nos limites de tabela, nos casos de urgência e emergência ou de insuficiência da rede credenciada. (...) Afastada expressamente a hipótese de insuficiência da rede credenciada, bem como não sendo o caso de urgência ou emergência, verifica-se que a solução do acórdão recorrido está em desacordo com a jurisprudência do STJ.” Portanto, ao ficar comprovado que a autora se deslocou voluntariamente para São Paulo visando o atendimento no Hospital Albert Einstein, ignorando a rede credenciada que estava à sua disposição e sem demonstrar qualquer falha prévia no atendimento prestado pela requerida no Espírito Santo ou a insuficiência da rede conveniada em São Paulo, não há como enquadrar a situação nas hipóteses de reembolso excepcional. A conduta da beneficiária configura verdadeira liberalidade, que não pode ser repassada à operadora de saúde sob pena de subverter a lógica atuarial do contrato e impor à requerida o custeio de serviços de alto custo para os quais não houve a devida contraprestação mensal correspondente ao risco. DA REDE CREDENCIADA E DO EQUILÍBRIO CONTRATUAL No que tange à regularidade da negativa de reembolso, a colacionou aos autos prova documental robusta demonstrando a viabilidade do atendimento por meio de sua rede conveniada. A listagem de hospitais e clínicas credenciadas no estado de São Paulo, visível às fls. 252/253, revela a existência de mais de 30 instituições aptas a prestar assistência médica de alta qualidade. Entre as opções disponíveis, figuram diversos nosocômios de excelência técnica, o que afasta a alegação de que apenas o Hospital Israelita Albert Einstein possuía a estrutura necessária para o suporte clínico da demandante. A análise do acervo probatório demonstra que a autora, ao se dirigir diretamente à referida instituição de altíssimo custo, agiu por mera liberalidade e conveniência pessoal. Conforme já fundamentado anteriormente com base na prova oral, a escolha não foi imposta por uma ausência de alternativas na rede conveniada, mas sim pelo desejo de consultar um profissional específico, à revelia das limitações previstas no plano de saúde contratado. A utilização de rede particular por livre escolha do consumidor, quando existe rede credenciada disponível e capacitada no local, retira do fornecedor o dever de reembolso integral das despesas, sob pena de gerar um desequilíbrio econômico-financeiro insuportável ao sistema de saúde suplementar. A fundamentação da improcedência reforça-se pela natureza do contrato firmado entre as partes, pois
trata-se de um plano de saúde contratado em 27 de junho de 1994, portanto, anterior à vigência da Lei nº 9.656/1998, sendo que a operadora ré comprovou que ofereceu formalmente à autora a oportunidade de adaptação do contrato ao novo regime legal, o que garantiria coberturas mais amplas conforme o Rol da ANS, porém a beneficiária optou por manter o plano “não regulamentado”, mantendo as mensalidades em patamares reduzidos. Nesse contexto, a cláusula contratual que exclui a cobertura em hospitais de tabela própria e de alto custo, como o escolhido pela autora, é plenamente válida e eficaz, pois reflete o equilíbrio entre o prêmio pago e o risco assumido pela seguradora. Impor à requerida o pagamento de valores voluptuosos em unidade não contratada, quando a própria consumidora recusou a atualização de seu plano para coberturas superiores, configuraria uma violação ao princípio do pacta sunt servanda e ao ato jurídico perfeito. DISPOSITIVO Ante todo o exposto, JULGO IMPROCEDENTES os pedidos formulados pela autora, resolvendo o mérito do processo com fundamento no artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil. CONDENO a parte autora, por força do princípio da sucumbência, ao pagamento das custas processuais e ao pagamento de honorários advocatícios sucumbenciais em favor dos patronos da requerida, os quais fixo no patamar de 18% (dezoito por cento) sobre o valor atualizado da causa, nos termos do artigo 85, §2º, do Código de Processo Civil, patamar este que reputo condizente com o zelo profissional demonstrado, o tempo despendido para o trabalho intelectual, o exaurimento probatório, que exigiu inclusive a anulação da sentença anterior e o retorno dos autos para ampliação probatória, bem como pela localização do escritório dos patronos da ré em Comarca diversa, porém próxima a esta e a mediana complexidade da causa. Publique-se. Registre-se. Intimem-se. Após o trânsito em julgado, e não havendo pendências remanescentes, promova a secretaria o arquivamento dos presentes autos. GUARAPARI-ES, 27 de abril de 2026. Juiz(a) de Direito