Publicacao/Comunicacao
Intimação - Decisão
DECISÃO
REQUERENTE: B. N. R., FERNANDA DA SILVA NASCIMENTO ROHR
REQUERIDO: SAMP ESPIRITO SANTO ASSISTENCIA MEDICA S.A. S E N T E N Ç A
Intimação - Diário - ESTADO DO ESPÍRITO SANTO PODER JUDICIÁRIO Juízo de Guarapari - Comarca da Capital - 3ª Vara Cível Alameda Francisco Vieira Simões, S/N, Fórum Desembargador Gregório Magno, Muquiçaba, GUARAPARI - ES - CEP: 29214-110 Telefone:(27) 31617078 PROCESSO Nº 5013361-63.2025.8.08.0021 PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) Vistos etc.
Trata-se de ação de obrigação de fazer c/c cobrança, com pedido de tutela provisória, ajuizada por BENEFÍCIO NASCIMENTO ROHR, representado por sua genitora FERNANDA DA SILVA NASCIMENTO ROHR, contra SAMP ESPIRITO SANTO ASSISTENCIA MEDICA S.A. Segundo narra a prefacial, alega a parte autora que é beneficiária do plano de saúde da requerida e foi diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (CID 11: 6A02.2). Para o seu adequado neurodesenvolvimento, foi-lhe prescrito tratamento multidisciplinar contínuo pelo método ABA, compreendendo psicologia (10h semanais), fonoaudiologia (4 sessões semanais), terapia ocupacional (3 sessões semanais) e psicomotricidade (1 sessão semanal). Argumenta, nesse sentido, que ao solicitar administrativamente a cobertura do tratamento, a requerida inicialmente negou a demanda e, posteriormente, indicou clínicas credenciadas localizadas apenas nos municípios de Vitória, Vila Velha e Cariacica, inexistindo prestador apto na Comarca de Guarapari/ES, onde reside. Sustenta que o deslocamento rodoviário diário para comarca vizinha exigiria rotinas exaustivas, situação inviável e prejudicial ao menor. Narra, ainda, que, diante da recusa indireta e da necessidade premente de intervenção precoce, a genitora precisou custear as terapias na rede particular local, acumulando um gasto de R$ 2.560,00. Diante dos fatos delineados na peça de ingresso, requer que a requerida seja compelida a custear integralmente o tratamento multidisciplinar prescrito, bem como seja condenada ao reembolso das despesas de R$ 2.560,00 e ao pagamento de indenização por danos morais no importe de R$ 20.000,00 (vinte mil reais). Decisão liminar proferida no ID 88334223, recebendo as emendas à inicial determinadas no ID 88047891, deferindo a prioridade de tramitação e deferindo parcialmente o pedido de tutela de urgência para determinar que a requerida autorizasse e custeasse as terapias multidisciplinares prescritas em clínica localizada na Comarca de Guarapari/ES, e, em caso de comprovada inexistência, que arcasse com o custeio em clínica particular local. Em sua contestação, de ID 90344881, e petição de ID 91409881, a ré sustentou a regularidade de sua conduta, aduzindo a existência de prestadores credenciados aptos na região e o cumprimento da decisão liminar mediante oferta de atendimento. Em reforço, argumenta que o tratamento não prosseguiu exclusivamente por conduta da representante legal da autora, que se recusou a dar andamento ao acolhimento e agendamento das terapias disponibilizadas na rede credenciada. Sustenta ainda que não há que se falar em danos materiais reembolsáveis, pois os gastos prévios deram-se por liberalidade da autora à margem do contrato, tampouco em danos morais, face à ausência de ato ilícito praticado pela operadora. Por fim, requer que os pedidos autorais sejam julgados totalmente improcedentes, com a revogação da tutela de urgência, ou subsidiariamente, que eventual reembolso observe os limites da tabela da operadora. Manifestação em réplica, sob o ID 92010423. No ID 92958288, determinou-se a intimação das partes para indicação de provas a produzir. A autora quedou-se inerte (certidão de ID 96453540), a ré manifestou-se no ID 94953502 e o representante do Ministério Público apresentou seu parecer no ID 96424860. É o relatório, em síntese. Decido. Entendo ser plenamente cabível o julgamento da lide no estado em que se encontra, sem prejuízo da observância ao disposto no artigo 139, inciso II, do Código de Processo Civil, que impõe ao magistrado o dever de zelar pela célere solução do litígio, privilegiando a efetividade do processo, sobretudo quando prescindível a fase instrutória, em atenção à garantia constitucional da razoável duração do processo, insculpida no artigo 5º, inciso LXXVIII, da Constituição Federal (cf. José Roberto dos Santos Bedaque, in Efetividade do Processo e Técnica Processual, 2ª ed., Malheiros, pp. 32-34). No caso concreto, o Código de Processo Civil vigente manteve incólume o princípio do livre convencimento motivado do julgador. Como já salientado, o ordenamento processual brasileiro, bem como a doutrina pátria, adotou, quanto à análise das provas, a teoria do livre convencimento motivado — ou da persuasão racional —, não se admitindo, portanto, a existência de provas com valores pré-estabelecidos (NEVES, Daniel Amorim Assumpção, in Manual de direito processual civil. Volume único 8. ed. Salvador: Ed. JusPodivm, 2016; MARINONI, Luiz Guilherme Bittencourt; ARENHART, Sergio Cruz; MITIDIERO, Daniel Francisco. In Novo Código de Processo Civil comentado. São Paulo: Revista dos Tribunais, 2015; BUENO, Cassio Scarpinella. In Manual de direito processual civil: inteiramente estruturado à luz do novo CPC, de acordo com a Lei n. 13.256, de 4-2-2016. São Paulo: Saraiva, 2016; NERY JUNIOR, Nelson; NERY, Rosa Maria de Andrade. In Comentários ao Código de Processo Civil. São Paulo: Revista dos Tribunais, 2015). Com efeito, verifica-se que a controvérsia é estritamente de direito, não se mostrando necessária a produção de outras provas além daquelas já constantes dos autos. Isto porque, havendo documentação médica que delimite a situação de saúde do menor, bem como a necessidade de tratamento, que por sua vez sequer foi impugnada pela demandada, cinge-se a análise tão somente quanto a questão eminentemente de direito, cujo exame já perfaz os contornos da documentação acostada aos autos. No particular, inclusive, realço que a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento de que não há cerceamento de defesa quando o julgador considers desnecessária a produção de prova, mediante a existência nos autos de elementos suficientes para a formação de seu convencimento (STJ, AgInt no AREsp 374.153/RJ, rel. Marco Buzzi, Quarta Turma, j. 19/04/2018, DJe 25/04/2018; AgRg no AREsp 281.953/RJ, rel. Luis Felipe Salomão, 4ª Turma, j. 26/02/2013, DJe 05/03/2013; AgRg no AREsp 110.910/RS, rel. Sidnei Beneti, 3ª Turma, j. 26/02/2013, DJe 20/03/2013; AgRg no Ag 1235105/SP, relª. Laurita Vaz, 5ª Turma, j. 17/05/2012, DJe 28/05/2012). Pois bem. Ab initio, impõe-se a análise da preliminar de ausência de interesse processual suscitada pela requerida em sua contestação. Sustenta a operadora que a parte autora carece de interesse de agir, sob o argumento de que teria disponibilizado o atendimento na rede credenciada e cumprido a decisão liminar mediante o agendamento de consultas. Ocorre que o interesse processual, como cediço, repousa no binômio necessidade-adequação.
No caso vertente, a necessidade da tutela jurisdicional é patente, haja vista que a operadora resistiu à pretensão autoral precípua ao oferecer prestadores situados em municípios diversos daquele em que reside o infante (Guarapari/ES) e ao impugnar o dever de custeio integral perante a clínica particular. Havendo pretensão resistida, revela-se inafastável a necessidade de intervenção do Poder Judiciário para a tutela do direito à saúde invocado. Destarte, rejeito a preliminar em comento. Vencida tal questão, a controvérsia posta nos autos se subsume, conforme relatado, a aferir o dever da operadora de saúde em custear tratamento multidisciplinar pelo método ABA em clínica situada no município de residência do infante - bem como reembolsar os valores despendidos previamente - ante a alegada ausência de prestador apto na rede credenciada local, bem como a ocorrência de danos morais indenizáveis. Conforme jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça (REsp n. 1.842.475/SP), em consonância com a Resolução Normativa ANS nº 566/2022 (que manteve as disposições da RN 259/2011), na hipótese de indisponibilidade de prestador integrante da rede assistencial no município do beneficiário, a operadora de saúde deverá garantir o atendimento, preferencialmente, no âmbito do mesmo município, ainda que por prestador não integrante da rede credenciada. Assim, somente em caso de absoluta inexistência de prestador local (credenciado ou não) é que se admite o deslocamento para município limítrofe. A esse respeito, o art. 4º da RN ANS nº 566/2022 impõe que: "Na hipótese de indisponibilidade de prestador integrante da rede assistencial que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência (...) a operadora deverá garantir o atendimento em: I - prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município". No mesmo sentido, a Lei nº 12.764/2012, que institui a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista (TEA), impõe a atenção integral às necessidades de saúde do autista, visando uma vida digna. No caso, sopesando o feixe probatório à luz do princípio do melhor interesse do infante, a necessidade de intervenção judicial firme e imediata exsurge inconteste, visto que a saúde e o desenvolvimento global do menor constituem direitos fundamentais de jaez constitucional e de máxima prioridade (art. 196 e art. 227, ambos da CF/88). A terapêutica prescrita pelo médico assistente — estruturada sob as diretrizes científicas do método ABA (Análise do Comportamento Aplicada) com carga horária semanal intensiva distribuída entre psicologia, fonoaudiologia, terapia ocupacional e psicomotricidade, não consubstancia mera conveniência eletiva da entidade familiar, mas sim critério técnico-científico imperativo, indispensável para a reorganização comportamental, atenuação de déficits de socialização e estímulo à autonomia do paciente. A premente e absoluta necessidade do infante pelo tratamento contínuo restou cabalmente chancelada e ratificada pelo laudo médico acostado sob o ID 87816046. Além disso, o laudo de ID 87816046 é peremptório ao apontar que o paciente apresenta prejuízo significativo no funcionamento global e na interação social, demandando intervenção multiprofissional precoce e especializada de forma a maximizar sua resposta clínica e mitigar barreiras de comunicação e comportamento restritivo, sob pena de severo comprometimento do seu desenvolvimento neuropsicomotor. Tais circunstâncias também demonstram, no caso concreto, que submeter o demandante a exaustivas rotinas de deslocamento geográfico — como viagens intermunicipais diárias — funciona como inequívoco fator de sobrecarga sensorial e estresse cumulativo. É evidente, nesse sentido, que tais barreiras logísticas atuam como gatilho para o recrudescimento das crises de desregulação, destoando inteiramente da rigidez comportamental típica do espectro e da baixa tolerância de uma criança de apenas dois anos de idade a longos períodos confinado em veículo automotor, e esvaziando, por completo, os benefícios práticos das intervenções clínicas pretendidas. Nesse cenário, constatado que a requerida deixou de disponibilizar profissionais credenciados aptos ao fornecimento integral do tratamento no próprio município de de domicílio do autor, limitando-se a indicar prestadores situados em comarcas diversas (Vitória, Vila Velha e Cariacica), em que pese contíguas, restou configurado evidente óbice assistencial. Impõe-se, de igual maneira, o acolhimento do pedido de reembolso material no valor de R$ 2.560,00, correspondente ao período em que a operadora incorreu em omissão assistencial local. Da mesma forma, em prol do melhor interesse da infante, deve ser reconhecida a procedência do pleito de obrigação de fazer para determinar o custeio do tratamento nesta Cidade de Guarapari/ES mediante prestador habilitado ao fornecimento das terapias prescritas de forma imediata. Destaco que também já consignou este ETJES que "a previsão contratual de atendimento em 'Região Saúde' não exime a operadora da obrigação de custeio integral caso o deslocamento se mostre desproporcional e desarrazoado, inviabilizando o acesso adequado ao tratamento" (TJES, Apelação Cível n. 5000663-67.2023.8.08.0062, rel. Robson Luiz Albanez, 4ª Câmara Cível, j. 20/03/2025), hipótese que se amolda especificamente ao caso dos autos. Por conseguinte, quanto ao pedido de indenização por danos morais, entendo que a pretensão não merece acolhida. No caso em apreço, não se depara com hipótese de recusa injustificada de cobertura financeira ou desamparo absoluto do beneficiário. Com efeito, o ato ilícito questionado consubstancia-se no redirecionamento do paciente para clínica integrante da rede credenciada situada em município vizinho. Nesse particular, tenho que a operadora agiu dentro de seu limite de regulação contratual ao direcionar o menor para sua rede assistencial, de modo que o mero redirecionamento institucional, por si só, não constitui ilícito indenizável de cunho extrapatrimonial. Nesse contexto, a procedência dos pedidos materiais e de obrigação de fazer é medida que se impõe para resguardar a saúde e incolumidade da infante, ao passo que a improcedência da compensação por danos morais é de rigor. Por derradeiro, merecem relevo dois aspectos: a uma, considero prequestionada toda matéria infraconstitucional e constitucional, observando-se que se tratando de prequestionamento é desnecessária a citação numérica dos dispositivos legais, bastando que a questão posta tenha sido decidida (STF, RE 128.519-2/DF, Pleno, rel. Marco Aurélio, j. 27/09/1990, DJU de 08/03/1991, p. 2.206); a duas, o julgador não está obrigado a responder a todas as questões suscitadas pelas partes, quando já tenha encontrado motivo suficiente para proferir a decisão. (STJ, EDcl no MS 21.315/DF, relª Diva Malerbi, 1ª Seção, j. 08/06/2016, DJe 15/06/2016; No mesmo sentido: STJ, AGA 353195/AM, rel. Franciulli Netto, 2ª Turma, j. 16/04/2002, DJ 01/07/2002, p. 00318; STJ, EDREsp. 770746/RJ, relª Nancy Andrighi, 3ª Turma, j. 28/11/2006, DJ 11/12/2006, p. 354; REsp nº 614.042-0-PR, 1ª Turma, rel. José Delgado, j. 22/02/2005, in Boletim do STJ, nº 6/2005, pp. 47-48; TJES, Embargos de Declaração Cível no Agr. Inst. n. 00127452920138080011, rel. Arthur José Neiva de Almeida, j. 07/06/2021, DJES 17/06/2021; TJES, Apelação Cível n. 069170043439, rel. José Paulo Calmon Nogueira da Gama, 2ª Câmara Cível, j. 09/04/2019, DJES 07/06/2019).
Diante do exposto, julgo parcialmente procedentes os pleitos autorais, para, ratificando a tutela de urgência a seu tempo deferida, condenar a requerida à obrigação de fazer consistente em custear integralmente o tratamento multidisciplinar prescrito ao infante Benício Nascimento Rohr (psicologia, fonoaudiologia, terapia ocupacional e psicomotricidade, no método ABA), atendendo-se à carga horária prescrita, perante prestador habilitado neste Município de Guarapari/ES, enquanto perdurar a indicação médica. Determino que, acaso comprovada a indisponibilidade de início imediata do tratamento na rede credenciada local, a realização do tratamento prescrito pelo médico seja concretizada em prestador não integrante da rede credenciada localizado neste Município de Guarapari/ES, mediante reembolso da operadora ré nos moldes do contrato. Condeno a requerida ao pagamento de indenização por dano material referente ao reembolso das despesas pretéritas, no valor de R$ 2.560,00 (dois mil quinhentos e sessenta reais), a ser corrigido monetariamente pelo Índice Nacional de Preços ao Consumidor Amplo (IPCA) a partir da data do efetivo prejuízo (data dos respectivos desembolsos nas notas fiscais, Súmula 43/STJ) até a data da citação. A partir da citação (art. 405 do Código Civil), inclusive, e até o efetivo pagamento, sobre o montante apurado (principal corrigido até a citação), incidirá exclusivamente a taxa selic, que já engloba juros moratórios e correção monetária, vedada sua cumulação com qualquer outro índice (REsp n. 1.795.982/SP). Julgo improcedente o pedido de indenização por danos morais. Face à sucumbência recíproca (art. 86 do CPC), condeno ambas as partes ao pagamento das custas processuais na proporção de 50% para cada, e condeno a requerida ao pagamento de honorários advocatícios ao patrono da parte autora, os quais fixo em 10% sobre o valor atualizado da condenação material (art. 85, § 2º, CPC), ao passo que condeno a autora ao pagamento de honorários ao patrono da ré, os quais também fixo em 10% sobre o valor atualizado do pedido rejeitado (indenização por danos morais). Julgo extinto o processo com resolução de mérito, nos termos do artigo 487, inciso I, do CPC. Publique-se. Registre-se. Intimem-se. Advirto às partes que a eventual oposição de embargos de declaração, ou de qualquer outra peça processual de natureza meramente procrastinatória, será rigorosamente reprimida, nos termos dos §§ 2º e 3º do artigo 1.026, c/c o inciso VII do artigo 80 e artigo 81, todos do Código de Processo Civil, sem prejuízo da multa processual prevista no § 2º do artigo 77 do mesmo diploma legal. Destaco, ademais, que a utilização abusiva de instrumentos recursais, com manifesto intuito de retardar o regular andamento do feito, caracteriza litigância de má-fé e afronta o dever de lealdade processual, sujeitando o infrator às sanções cabíveis. (TJSP, Embargos de Declaração Cível n. 2228968-56.2022.8.26.0000, rel. Wilson Lisboa Ribeiro, 9ª Câmara de Direito Privado, j. 15/05/2023, Data de Registro: 15/05/2023). Após o trânsito em julgado, certifique-se e, pagas as custas, arquivem-se. Não havendo o pagamento das custas e despesas processuais, cumpra-se o Ato Normativo Conjunto n. 011/2025, publicado em 28/03/2025, arquivando-se os autos na sequência com as cautelas legais. Guarapari/ES, data registrada no sistema. GIL VELLOZO TADDEI - Juiz de Direito -