Publicacao/Comunicacao
Intimação - sentença
SENTENÇA
APELANTE: UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
APELADO: PEDRO BAPTISTA MACHADO RELATOR: DES. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA ACÓRDÃO Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. INEXISTÊNCIA DE PRESTADOR CREDENCIADO NO MUNICÍPIO DE RESIDÊNCIA. REEMBOLSO DE DESPESAS. IMPOSSIBILIDADE DE LIMITAÇÃO DE SESSÕES. AUSÊNCIA DE INTERESSE RECURSAL QUANTO À PRESCRIÇÃO. RECURSO PARCIALMENTE CONHECIDO E, NESSA PARTE, DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação cível interposta por UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra sentença da 1ª Vara Cível de Guarapari que, nos autos de ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos materiais e morais ajuizada por FAZTUR AGÊNCIA LTDA ME e LUANA SIMÕES DE OLIVEIRA, julgou parcialmente procedentes os pedidos para condenar a operadora ao custeio de tratamento multidisciplinar prescrito à menor, sem limitação de sessões, no município de residência, ou, na ausência de rede credenciada, mediante reembolso limitado ao valor da rede conveniada, bem como ao ressarcimento das despesas já efetuadas a partir do ajuizamento da ação, afastando o dano moral. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há quatro questões em discussão: (i) definir se há interesse recursal quanto à alegação de prescrição do pedido de reembolso; (ii) estabelecer se a operadora pode direcionar a beneficiária para atendimento em município limítrofe, diante da inexistência de prestador credenciado na cidade de residência; (iii) determinar se é válida a limitação de sessões terapêuticas com fundamento no Rol da ANS e no contrato; e (iv) verificar se é devido o reembolso das despesas realizadas fora da rede credenciada e se devem ser abatidos valores pagos administrativamente. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. Afasta-se o conhecimento da alegação de prescrição por ausência de interesse recursal, pois a sentença delimitou o reembolso às despesas comprovadamente desembolsadas a partir do ajuizamento da ação, inexistindo prejuízo concreto à apelante. 4. A Resolução Normativa nº 259/2011 e a Resolução nº 566/2022 da ANS asseguram o atendimento preferencialmente no município de residência do beneficiário, ainda que por prestador não integrante da rede credenciada, somente admitindo o encaminhamento a município limítrofe quando inexistente alternativa local. 5. Configura descumprimento do dever de cobertura a inexistência de profissionais habilitados ao método ABA no município de Guarapari, não sendo razoável impor deslocamento habitual de aproximadamente 100 km (ida e volta) a criança com transtorno de aprendizagem, epilepsia de difícil controle e sinais de autismo. 6. A jurisprudência do STJ e deste Tribunal admite o custeio e o reembolso de tratamento realizado fora da rede credenciada quando inexistente prestador no município, inclusive com possibilidade de reembolso integral, conforme as circunstâncias do caso concreto. 7. É abusiva a limitação do número de sessões de terapias multidisciplinares prescritas para tratamento de autismo, pois compete ao médico assistente definir a terapêutica adequada, sendo o rol da ANS, no ponto, interpretado em consonância com a Lei nº 12.764/2012 e com a orientação consolidada do STJ. 8. O reembolso das despesas não se restringe às hipóteses de urgência ou emergência previstas no art. 12, VI, da Lei nº 9.656/98, devendo a norma ser interpretada sistematicamente com o ordenamento consumerista e com as resoluções da ANS, especialmente quando caracterizada falha na prestação do serviço. 9. Os reembolsos administrativos parciais não configuram liberalidade, mas reconhecimento da obrigação de cobertura, sendo a liquidação de sentença o momento processual adequado para apuração do quantum debeatur e abatimento dos valores já pagos, evitando enriquecimento sem causa. IV. DISPOSITIVO E TESE 10. Recurso parcialmente conhecido e, nessa parte, desprovido. Tese de julgamento: 1. Inexiste interesse recursal quanto à alegação de prescrição quando a sentença já limita o reembolso às despesas realizadas a partir do ajuizamento da ação. 2. Inexistente prestador credenciado no município de residência, o plano de saúde deve assegurar o tratamento local, ainda que por profissional não credenciado, não sendo suficiente a indicação de município limítrofe quando o deslocamento compromete a efetividade da terapia. 3. É abusiva a limitação de sessões de terapias multidisciplinares prescritas para tratamento de transtorno do espectro autista. 4. O dever de reembolso por tratamento realizado fora da rede credenciada decorre da falha na prestação do serviço, não se restringindo às hipóteses de urgência ou emergência. 5. A apuração e o abatimento de valores já reembolsados devem ocorrer em liquidação de sentença. Dispositivos relevantes citados: CC, art. 206, § 3º, IV; Lei nº 9.656/98, art. 12, VI; Lei nº 12.764/2012, art. 3º; CPC/2015, art. 300; Resolução Normativa ANS nº 259/2011, art. 4º; Resolução ANS nº 566/2022; Resolução ANS nº 469/2021. Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 1.842.475/SP, Rel. Min. Marco Buzzi, Quarta Turma, j. 27/09/2022; STJ, AgInt no AREsp 2.380.696/RN, Rel. Min. Raul Araújo, Quarta Turma, j. 18/12/2023; STJ, AgInt no REsp 1.901.869/SP, Rel. Min. Moura Ribeiro, Terceira Turma, DJe 09/03/2023; TJES, AC 5005565-60.2021.8.08.0021, Rel. Desa. Marianne Júdice de Mattos, j. 09/12/2024; TJES, AI 5008120-45.2023.8.08.0000, Rel. Des. Fábio Brasil Nery, j. 02/07/2024; TJES, AI 5001062-25.2022.8.08.0000, Rel. Des. Raphael Americano Câmara, j. 13/04/2023; TJES, Apelação Cível 048170067523, Rel. Des. Jorge Henrique Valle dos Santos, j. 18/08/2020.
Ementa - APELAÇÃO CÍVEL N. 5002947-74.2023.8.08.0021