Publicacao/Comunicacao
Intimação - Sentença
SENTENÇA
REQUERENTE: MARA REGINA LARA SOARES
REQUERIDO: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado do(a)
REQUERENTE: CLARISSA VIEIRA LUZ SOARES - ES22916 Advogado do(a)
REQUERIDO: ENRICO SANTOS CORREA - ES9210 Sentença (serve este ato como mandado/carta/ofício)
Carta - ESTADO DO ESPÍRITO SANTO PODER JUDICIÁRIO Juízo de Guarapari - Comarca da Capital - 1ª Vara Cível Alameda Francisco Vieira Simões, S/N, Fórum Desembargador Gregório Magno, Muquiçaba, GUARAPARI - ES - CEP: 29214-110 Telefone:(27) 31617072 PROCESSO Nº 5010784-15.2025.8.08.0021 PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7)
Trata-se de ação de obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência c/c indenização por danos morais ajuizada por MARA REGINA LARA SOARES em face de UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, partes qualificadas. Em sua inicial, alega a autora que é idosa, contando com 70 anos de idade e é beneficiária do plano de saúde requerido desde o ano de 2020. Relata que após apresentar fortes cefaleias e lapsos de memória, foi diagnosticada com neoplasia maligna de endométrio com metástase cerebral (CID 10: C79.3). Em razão da gravidade do quadro, lhe foi prescrito o tratamento de radioterapia com modulação da intensidade do feixe (IMRT), justificando ser a técnica mais precisa para preservar tecidos cerebrais sadios. Alega que a requerida negou a cobertura do tratamento sob o argumento de que o procedimento IMRT possui cobertura obrigatória apenas para tumores primários em regiões específicas, não contemplando a metástase cerebral. Pleiteia, assim, a concessão do tratamento indicado e a condenação da ré ao pagamento de indenização por danos morais. Em decisão de ID 80643560, foram deferidas a prioridade na tramitação, a gratuidade da justiça e a tutela de urgência. A requerida apresentou contestação ao ID 82680559, sustentando, no mérito, a legalidade da negativa baseada na ausência de previsão no Rol da ANS para a patologia específica da autora (metástase) e a inexistência de urgência, tratando o caso como procedimento eletivo. Impugna o pedido de danos morais, alegando estrito cumprimento contratual e, subsidiariamente, requer sua limitação a R$ 500,00 (quinhentos reais). Réplica, ID 84484604. É o relatório. DECIDO. Do julgamento antecipado do mérito O artigo 355, I, do Código de Processo Civil oportuniza ao magistrado o julgamento antecipado da lide se esta versar unicamente acerca de questões de direito ou, sendo de direito e de fato, for dispensada pelas partes. Quanto à dispensa de outros elementos de convicção é o que se passa, cuja prova documental se mostra suficiente para a certificação do fato constitutivo do direito discutido nos presentes autos, autorizando a aplicar o direito ao caso concreto, independentemente da produção de qualquer outra prova, além da documental já constante dos autos. Não havendo preliminares a serem superadas ou nulidades a serem sanadas, passo a análise do mérito. FUNDAMENTAÇÃO A relação entre as partes é nitidamente de consumo, atraindo a incidência do Código de Defesa do Consumidor (Lei nº 8.078/90) e da de Planos de Saúde (Lei nº 9.656/98, alterada pela Lei nº 14.454/2022). A matéria em debate foi objeto de apreciação pela Segunda Seção do E. STJ em junho/2022, ocasião em que se firmou o entendimento de que, em regra, o rol de procedimentos e eventos estabelecidos pela ANS é taxativo, razão pela qual as operadoras de saúde não estão obrigadas a cobrir tratamentos não previstos na lista (EREsp 1.886.929 e EREsp 1.889.704). Referido julgamento, todavia, fixou parâmetros para que, excepcionalmente, os planos de saúde sejam obrigados a custear procedimentos que não integram o supracitado rol da ANS. Por maioria de votos, a seção definiu as seguintes teses: 1. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo; 2. A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol; 3. É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol; 4. Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS. Como se extrai do excerto transcrito, a obrigatoriedade de custeio de procedimento/exame médico não integrante do rol da ANS pressupõe a verificação, de forma cumulativa, (I) da inexistência de outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol; (II) da ausência de expresso indeferimento, pela ANS, de incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (III) das evidências de eficácia do tratamento à luz da medicina; e (IV) da recomendação do tratamento por órgãos técnicos de renome nacionais ou estrangeiros. Na linha do julgado, a Lei nº 14.454/2022, de 21 de setembro de 2022, alterou dispositivos da Lei nº 9.656/1998, em especial, naquilo que interessa o ponto controverso nestes autos, mormente, o seu artigo 10 e parágrafos, com os seguintes destaques: § 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. § 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. O Superior Tribunal de Justiça possui entendimento consolidado de que, em se tratando de tratamento oncológico, a natureza do rol da ANS é irrelevante, devendo prevalecer a indicação do médico assistente: CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. CÂNCER. TRATAMENTO. COBERTURA. NATUREZA DO ROL DA ANS. IRRELEVÂNCIA. RADIOTERAPIA COM TÉCNICA IMRT. CUSTEIO. POSSIBILIDADE. ACÓRDÃO RECORRIDO EM CONSONÂNCIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. SÚMULA N. 83/STJ. DECISÃO MANTIDA. 1. No caso de tratamento oncológico, há apenas uma diretriz na resolução normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS para o custeio de medicamentos, motivo pelo qual é irrelevante a discussão da natureza taxativa ou exemplificativa do rol de procedimentos da mencionada agência reguladora. Precedentes. 2. Os planos de saúde possuem o dever de cobertura de procedimentos e exames integrantes do tratamento oncológico. Precedentes. 2.1. O Tribunal de origem determinou o custeio, pelo plano de saúde, da radioterapia com técnica IMRT, integrante do tratamento de câncer da parte agravada, conforme a prescrição médica, o que não destoa do entendimento desta Corte Superior. 3. Inadmissível o recurso especial quando o entendimento adotado pelo Tribunal de origem coincide com a jurisprudência do STJ (Súmula n. 83/STJ). 4. Agravo interno que se nega provimento. (STJ - AgInt no REsp: 2091673 PB 2023/0291772-1, Relator: Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, Data de Julgamento: 19/08/2024, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 22/08/2024) No presente caso, o procedimento IMRT consta no rol para a região da "cabeça e pescoço", o que inclui, logicamente, tumores cranianos, sejam eles primários ou secundários (metástases). Vale dizer que negar o tratamento mais moderno e menos tóxico a uma paciente com câncer avançado afronta o direito fundamental à saúde e a própria finalidade do contrato de assistência médica. Sobre mais, a alegação da requerida de que o caso é eletivo e não urgente cai por terra diante dos laudos médicos que atestam a gravidade da metástase cerebral e os sintomas neurológicos da autora. Quanto ao pedido de dano moral, a recusa indevida de cobertura de tratamento de doença grave, como o câncer, ultrapassa o mero descumprimento contratual. A conduta da ré agravou a aflição psicológica e o sofrimento da autora, que já se encontrava em situação de extrema fragilidade. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça e do Tribunal de Justiça do Espírito Santo reconhece o dano moral em tais circunstâncias, senão vejamos: CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE PROCEDIMENTO DE RADIOTERAPIA PARA TRATAMENTO DE CÂNCER. RECUSA ABUSIVA. PRECEDENTES DO STJ. DANOS MORAIS. REEXAME DE FATOS E PROVAS. SÚMULA N. 7/STJ. VALOR. RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. 1. Nos termos da jurisprudência pacífica desta Corte, o rol de procedimentos editado pela ANS não pode ser considerado meramente exemplificativo. Contudo, a natureza taxativa ou exemplificativa do aludido rol não se aplica à análise do dever de cobertura de medicamentos/procedimentos para o tratamento de câncer, em relação aos quais há apenas uma diretriz na resolução da ANS.2. No caso,
trata-se de procedimento para tratamento de câncer (radioterapia), hipótese em que a jurisprudência é assente no sentido de que o fornecimento é obrigatório. Precedentes.3. A jurisprudência desta Corte é firme no sentido de que "a recusa injustificada de cobertura de tratamento de saúde enseja danos morais em razão do agravamento da aflição e angústia do segurado que já se encontra com sua higidez físico-psicológica comprometida em virtude da enfermidade"(AgInt nos EDcl no REsp n. 1.963.420/SP, Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 14/2/2022, DJe de 21/2/2022).4. Hipótese em que o Tribunal de origem concluiu pela existência de danos morais indenizáveis. Alterar esse entendimento demandaria o reexame de provas, inviável em recurso especial por esbarrar no óbice da Súmula n. 7/STJ.5. Não se mostra exorbitante o quantum indenizatório fixado em R$ 10.000,00.Agravo interno improvido. (STJ - AgInt no AREsp: 2824835 PE 2024/0458235-2, Relator: Ministro HUMBERTO MARTINS, Data de Julgamento: 07/04/2025, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJEN 10/04/2025) EMENTA DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. AUTORIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO MÉDICO. RECUSA DE COBERTURA PELO PLANO DE SAÚDE. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. REPARAÇÃO POR DANO MORAL CONFIGURADA. RECURSO PROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação Cível interposta pela parte contra sentença que, em Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenizatória, ajuizada contra SAMP ESPÍRITO SANTO ASSISTÊNCIA MÉDICA S.A., julgou parcialmente procedente o pedido para compelir a ré a autorizar e custear procedimento médico (cirurgia citorredutora associada à quimioterapia intraperitoneal hipertérmica - HIPEC), negando, contudo, a pretensão de indenização por danos morais. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se a negativa de cobertura pelo plano de saúde, alegando a exclusão do procedimento no rol da ANS, configura abusividade; (ii) estabelecer se tal recusa é apta a gerar indenização por danos morais. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A depender do caso concreto, a recusa de cobertura do plano de saúde, com base na ausência do procedimento no rol da ANS, é considerada abusiva, conforme entendimento do Superior Tribunal de Justiça (STJ), que adota a tese da taxatividade mitigada do rol, permitindo cobertura em situações excepcionais. 4. Laudos médicos comprovam a gravidade da condição da autora (neoplasia maligna em estágio IV), configurando a necessidade de afastamento da regra da taxatividade do rol da ANS. 5. A negativa de cobertura para tratamento oncológico, em face da gravidade da doença, agrava a condição psicológica da paciente, ensejando reparação por danos morais. 6. O valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) é fixado com base nos princípios da proporcionalidade e razoabilidade, considerando a gravidade da situação e o sofrimento causado. IV. DISPOSITIVO E TESE 7. Recurso provido. Tese de julgamento: 1. A negativa de cobertura por plano de saúde, com base na ausência de procedimento no rol da ANS, é abusiva quando comprovada a urgência e necessidade do tratamento, devendo-se aplicar a regra da taxatividade mitigada. 2. A recusa indevida de cobertura para tratamento médico essencial enseja reparação por danos morais, especialmente em casos de doenças graves como o câncer. (TJ-ES - APELAÇÃO CÍVEL: 00118155920198080024, Relator: DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA, 3ª Câmara Cível) Com efeito, aplico ao caso concreto a monta de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) que mostra-se razoável e proporcional às peculiaridades do caso, atendendo às funções punitiva e pedagógica da reparação civil, sem promover enriquecimento sem causa. DISPOSITIVO À luz do exposto, julgo procedentes os pedidos constantes na inicial, resolvendo o mérito na forma do art. 487, I, do CPC, para: 1. confirmar e tornar definitiva a tutela de urgência deferida ao ID 80643560, determinando que a requerida custeie integralmente o tratamento de radioterapia IMRT e a simulação de tratamento, conforme prescrição médica, em favor da autora; 2. condenar a requerida ao pagamento de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) a título de danos morais, acrescidos de juros de mora a partir da citação e correção monetária a partir desta sentença (Súmula 362 do STJ). Condeno a requerida ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, os quais fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação, na forma do art. 85, § 2º do CPC. Publique-se. Registre-se. Intimem-se. Após o trânsito em julgado, e nada mais havendo a ser feito, arquive-se. Diligencie-se. Guarapari/ES, data da assinatura eletrônica. Fernanda Corrêa Martins Juíza de Direito (Ofício DM nº 0285/2026)