Publicacao/Comunicacao
Intimação - Sentença
SENTENÇA
REQUERENTE: MARILENE GIORI
REQUERIDO: UNIMED DO EST R J FEDERACAO EST DAS COOPERATIVAS MED Advogado do(a)
REQUERENTE: MARILENE GIORI - ES23198 Advogado do(a)
REQUERIDO: DAVID AZULAY - RJ176637 SENTENÇA (Serve este ato como mandado/carta/ofício) I - RELATÓRIO Cuidam os autos de Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais e Materiais proposta por MARILENE GIORI em face de UNIMED DO EST R J FEDERACAO EST DAS COOPERATIVAS MED (UNIMED FERJ). Em síntese, a requerente narra ser beneficiária de plano de saúde operado pela ré e usuária do sistema de intercâmbio. Diagnosticada com carcinoma mamário invasivo (câncer de mama), necessita de tratamento quimioterápico adjuvante urgente. Alega, contudo, que a ré impôs restrições administrativas que impediram a continuidade de seu tratamento junto à clínica IOSC, credenciada ao sistema Unimed Sul Capixaba, sob a justificativa de suspensão de atendimento para clientes da Unimed FERJ. Pugnou pela concessão de tutela de urgência para garantir o tratamento, a condenação da ré ao reembolso de valores despendidos com consultas particulares (R$ 3.030,00) e indenização por danos morais no montante de R$ 50.000,00 (ID 79612203). Em decisão de ID 79685213, foi deferido parcialmente o pedido de antecipação de tutela, determinando que a ré autorizasse e custeasse integralmente o tratamento prescrito no IOSC, sob pena de multa diária. Citada, a requerida apresentou contestação (ID 81436305) sustentando, preliminarmente, sua ilegitimidade passiva, ao argumento de que a responsabilidade pela execução dos serviços é da Unimed Sul Capixaba (operadora de destino). No mérito, alegou ausência de negativa formal, exercício regular de direito ao exigir documentos atualizados e inexistência de dever de indenizar ou reembolsar. Houve réplica (ID 81746256), na qual a autora refutou as teses defensivas e reiterou os pedidos iniciais. É o relatório. Considerando que a matéria objeto de controvérsia nos autos, apesar de seus contornos fáticos, prescinde de maior dilação probatória, passo ao julgamento antecipado da lide, na forma do art. 355, inciso I, do CPC. II - FUNDAMENTAÇÃO ANÁLISE DAS PRELIMINARES: Da ilegitimidade passiva suscitada pela UNIMED FERJ A requerida sustenta ser parte ilegítima, atribuindo a responsabilidade à Unimed Sul Capixaba. Sem razão. O Superior Tribunal de Justiça (STJ) possui entendimento consolidado no sentido de que as cooperativas de trabalho médico que integram o mesmo sistema Unimed respondem solidariamente perante o consumidor por aplicação da Teoria da Aparência. Veja-se: "PROCESSUAL CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. [...] LEGITIMIDADE PASSIVA. SISTEMA UNIMED. TEORIA DA APARÊNCIA. SOLIDARIEDADE ENTRE AS COOPERATIVAS. AGRAVO IMPROVIDO. [...] 3. A jurisprudência desta Corte Superior é assente em reconhecer a legitimidade das unidades cooperativas ligadas à UNIMED, por aplicação da teoria da aparência. Incidência da Súmula 83 do STJ. 4. Agravo interno a que se nega provimento." (STJ - AgInt no AREsp: 852868 SP 2016/0037058-6, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Julgamento: 22/04/2024, T4 - QUARTA TURMA, DJe 02/05/2024) Conclui-se, portanto, que a Unimed FERJ detém legitimidade para figurar no polo passivo da demanda, pois, aos olhos do consumidor, as diversas unidades cooperativas compõem um único e sólido sistema de prestação de serviços de saúde. Eventuais entraves burocráticos ou financeiros entre a operadora de origem e a de destino (intercâmbio) não podem ser opostos à paciente para eximir a ré de suas obrigações contratuais e legais. Por tais motivos, REJEITO a preliminar suscitada. DO MÉRITO: A controvérsia reside na legalidade da negativa/restrição de cobertura de tratamento oncológico (quimioterapia) em clínica credenciada ao sistema Unimed, sob justificativas de ordem administrativa, e a consequente ocorrência de danos materiais e morais. Inicialmente, ressalta-se que a relação jurídica estabelecida entre as partes é de consumo, atraindo a incidência do Código de Defesa do Consumidor, conforme a Súmula 608 do STJ. Nesse contexto, a interpretação das cláusulas contratuais deve ser feita de maneira mais favorável ao consumidor (art. 47, CDC), parte técnica e economicamente hipossuficiente na relação. Da Abusividade da Negativa e Autonomia Médica No caso em tela, a autora foi diagnosticada com neoplasia maligna de mama, enfermidade de gravidade incontestável que exige tratamento imediato e contínuo. A recusa da operadora, ainda que travestida de "restrição administrativa" por suspensão de intercâmbio, revela-se abusiva. É cediço na jurisprudência pátria que, embora o plano de saúde possa estabelecer quais doenças estão cobertas pelo contrato, não lhe é permitido limitar o tipo de tratamento a ser ministrado, incumbência esta que pertence exclusivamente ao médico assistente. A imposição de entraves administrativos que retardam ou impedem o início da quimioterapia fere o princípio da boa-fé objetiva e a própria função social do contrato de seguro saúde, que tem por finalidade precípua a garantia da integridade física e da vida do segurado. Cláusulas que esvaziam o objeto contratual ao impedir o acesso a tratamentos de urgência são nulas de pleno direito, nos termos do art. 51, IV e § 1º, II, do CDC. Sobre a obrigatoriedade de custeio, inclusive fora do rol da ANS quando demonstrada a necessidade clínica, colaciono o recente entendimento do STJ: "DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO ONCOLÓGICO. ROL DA ANS. COBERTURA OBRIGATÓRIA. DANOS MORAIS CONFIGURADO. [...] III. RAZÕES DE DECIDIR 4. A jurisprudência do STJ firmou-se no sentido de que a ausência de previsão no rol da ANS não afasta a obrigação do plano de saúde de custear tratamento oncológico prescrito pelo médico assistente. 5. A negativa de cobertura de tratamento oncológico, quando prescrito por médico, é considerada abusiva e gera dano moral, conforme entendimento consolidado do STJ." (STJ - AgInt no AREsp: 2736100 DF 2024/0329836-6, Relator: Ministro CARLOS CINI MARCHIONATTI, Julgamento: 17/02/2025, T3 - TERCEIRA TURMA, DJEN 20/02/2025) No mesmo sentido, o Tribunal de Justiça do Estado do Espírito Santo reforça a tese da taxatividade mitigada do rol da ANS em casos oncológicos: "EMENTA DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. [...] RECUSA DE COBERTURA PELO PLANO DE SAÚDE. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. REPARAÇÃO POR DANO MORAL CONFIGURADA. [...] 3. A depender do caso concreto, a recusa de cobertura do plano de saúde, com base na ausência do procedimento no rol da ANS, é considerada abusiva, conforme entendimento do Superior Tribunal de Justiça (STJ), que adota a tese da taxatividade mitigada do rol, permitindo cobertura em situações excepcionais. 4. Laudos médicos comprovam a gravidade da condição da autora (neoplasia maligna em estágio IV), configurando a necessidade de afastamento da regra da taxatividade do rol da ANS. 5. A negativa de cobertura para tratamento oncológico, em face da gravidade da doença, agrava a condição psicológica da paciente, ensejando reparação por danos morais." (TJ-ES - APELAÇÃO CÍVEL: 00118155920198080024, Relatora: DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA, 3ª Câmara Cível) Conclui-se que a restrição imposta à autora fere o núcleo essencial do contrato e o princípio da dignidade da pessoa humana. Ao negar acesso à rede credenciada por falha no sistema de intercâmbio, a ré transfere ao consumidor o risco de sua atividade econômica, o que é vedado pelo ordenamento jurídico. A prescrição médica para tratamento quimioterápico em clínica especializada (IOSC) deve, portanto, ser integralmente custeada. Dos Danos Materiais (Reembolso) Quanto aos danos materiais, a autora comprovou o desembolso de R$ 3.030,00 em virtude da impossibilidade de atendimento pelo plano no momento crítico de seu diagnóstico. Restando configurada a negativa indevida (ou a criação de obstáculos que equivalem à negativa), a operadora deve ser condenada ao reembolso integral dos valores gastos. A limitação do reembolso aos valores de tabela do plano de saúde somente é admitida em casos de livre escolha do segurado fora da rede credenciada. Todavia, quando a despesa é suportada pelo consumidor em razão de falha na prestação do serviço ou recusa injustificada de cobertura pela operadora, o ressarcimento deve ser pleno, visando o retorno ao status quo ante. Dos Danos Morais No que tange aos danos morais, a jurisprudência do STJ é pacífica ao afirmar que a recusa indevida de cobertura de tratamento médico para doença grave, como o câncer, ultrapassa o mero dissabor contratual, configurando dano moral presumido (in re ipsa). O sofrimento psicológico infligido à paciente, que já se encontra debilitada pela patologia e se vê desamparada pela segurança de saúde contratada, é evidente e dispensa prova exauriente. Veja-se: "AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE MATERIAL PARA PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PRESCRITO. DOENÇA COBERTA PELO PLANO. CONDUTA ABUSIVA. DANO MORAL. OCORRÊNCIA. [...] 2. A recusa indevida pela operadora do plano de saúde em fornecer o material necessário para a cirurgia, devidamente prescrito para o tratamento de doença coberta pelo plano, configurou danos morais indenizáveis, pois 'não bastasse o sofrimento físico da autora, ainda teve de suportar a dor psíquica do constrangimento e da humilhação, ante a demora na autorização do referido procedimento.'" (STJ - AgInt no REsp: 1837756 PB 2019/0273397-0, Relator: Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, Julgamento: 31/08/2020, T3 - TERCEIRA TURMA, DJe 04/09/2020) Conclui-se que a angústia de uma paciente oncológica que se vê compelida a judicializar o acesso a um tratamento essencial caracteriza sofrimento psíquico passível de indenização. A conduta da ré agravou o quadro de aflição psicológica da requerente, devendo ser sancionada. Atento aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, e considerando o caráter punitivo-pedagógico da medida, fixo a reparação em R$ 10.000,00. III - DISPOSITIVO Ante todo o exposto, JULGO PROCEDENTES os pedidos formulados na inicial, confirmando a liminar anteriormente concedida e tornando definitivos os seus efeitos, para: DETERMINAR que a ré mantenha o custeio integral do tratamento oncológico da autora junto à clínica IOSC, nos exatos termos da prescrição médica, até a alta definitiva; CONDENAR a ré ao pagamento de R$ 3.030,00 (três mil e trinta reais) a título de danos materiais, com correção monetária pelo INPC a partir de cada desembolso e juros de mora de 1% ao mês a contar da citação; CONDENAR a ré ao pagamento de R$ 10.000,00 (dez mil reais) a título de danos morais, acrescidos de juros de mora de 1% ao mês desde a citação e correção monetária pelo INPC a partir desta fixação (Súmula 362, STJ). Via de consequência, JULGO EXTINTO O FEITO, com resolução de mérito, na forma do art. 487, I, do CPC.
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO PODER JUDICIÁRIO Juízo de Venda Nova do Imigrante - Vara Única AV EVANDI AMÉRICO COMARELA, 971, Fórum Des José Vieira Coelho, BAIRRO MARMIN, VENDA NOVA DO IMIGRANTE - ES - CEP: 29375-000 Telefone:(28) 35468000 PROCESSO Nº 5001939-07.2025.8.08.0049 PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) - ES23198 Advogado do(a) Defiro o benefício da assistência judiciária gratuita à parte autora. Condeno a ré ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, os quais fixo em 15% (quinze por cento) sobre o valor atualizado da condenação, nos termos do art. 85, §2º, do CPC. Publique-se. Registre-se. Intimem-se. Transitada em julgado, não havendo mais diligências a serem cumpridas, arquivem-se os autos com as cautelas de estilo. VENDA NOVA DO IMIGRANTE-ES, 12 de março de 2026. ADRIANO CORRÊA DE MELLO Juiz(a) de Direito