Publicacao/Comunicacao
Intimação - SENTENÇA
SENTENÇA
REQUERENTE: ELIZANGELA DAS GRACAS SANTOS
REQUERIDO: SAMP ESPIRITO SANTO ASSISTENCIA MEDICA S.A. Advogados do(a)
REQUERENTE: JOICE VIEIRA PEREIRA - ES23381, SILVANA COSTA LIRA - ES17526 Advogados do(a)
REQUERIDO: LEANDRO HENRIQUE MOSELLO LIMA - MG103952, MAYARA FERRAZ LOYOLA - ES30636, RAPHAEL WILSON LOUREIRO STEIN - ES19470 SENTENÇA
Intimação - Diário - ESTADO DO ESPÍRITO SANTO PODER JUDICIÁRIO Juízo de Guarapari - Comarca da Capital - 1ª Vara Cível Alameda Francisco Vieira Simões, S/N, Fórum Desembargador Gregório Magno, Muquiçaba, GUARAPARI - ES - CEP: 29214-110 Telefone:(27) 31617072 PROCESSO Nº 5002262-04.2022.8.08.0021 PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7)
Trata-se de ação do rito comum aforada em 07/04/2022 por ELIZANGELA DAS GRAÇAS SANTOS em face da SAMP ESPÍRITO SANTO ASSISTÊNCIA MÉDICA S/A., objetivando, sinteticamente, a título de tutela antecipada de urgência e no mérito, compelir a ré a custear os gastos com médico não credenciado para a realização de nova cirurgia, desta vez para retirada total de bócio mergulhante e a exibir o contrato pactuado pela autora e a carta de adesão nos padrões ANS, bem como a condenação da ré no pagamento de danos morais no importe de R$ 20.000,00 (vinte mil reais), pleitos estes motivados, segundo a narrativa autoral, por defeito na prestação dos serviços médicos prestados em 2018 por profissionais credenciados, considerando que em 2020, após consulta e exames, foi detectada a presença de massa no tórax formada pela expansão no mediastino superior, sugerindo resquício/resíduo do bócio tireoidiano supostamente extraído na cirurgia de outrora. Por fim, postulou pela gratuidade processual e subsunção do conflito aos ditames consumeristas. A inicial foi instruída com procuração, declaração de hipossuficiência, documento de identificação, exames médicos, laudos médicos e outros (id’s. id.13360306, 13360307, 13360676, 13360309, 13360310, 13360348, 13360686, 13360685, 13360684, 13360683, 13360682, 13360681, 13360678, 13360317, 13360349, 13360350, 13360352, 13360687). Após intimação para cumprimento do despacho de id.13824712, manifestou-se a autora nos ids.14578196 e 16965643. No petitório de id. 20723520, a parte autora reiterou o pedido de assistência judiciária gratuita, juntando aos autos, cópia da CTPS, de comprovante de rendimentos, áudio da consulta e cópia de substabelecimento (id’s. ID.20723523, 20723525, 20724129 e 20724131). Em cumprimento do despacho de id. 26597206, a autora, conforme id. 27341319, noticiou a realização do procedimento cirúrgico em 27/10/2022 feito por médica credenciada há 1 (ano) pela operadora ré, oportunidade em que sustentou a perda do objeto do pedido principal ante a satisfação no curso dos autos, pugnando pelo prosseguimento do feito, tão somente, quanto aos danos morais pranteados. No id. 33671673 foi determinada a citação da cooperativa ré e deferida a gratuidade processual em favor da autora, bem como acolhida a emenda. Regularmente citado, a cooperativa ré, ofertou a tempestiva contestação de id 36554906, oportunidade em que deduziu defesas prévias, inclusive litispendência com a ação n. 5001939-62.2023.8.08.0012, que tramita na 2ª Vara Cível de Guarapari, ao argumento de que a autora alega naquela demanda o erro médico decorrente da primeira cirurgia feita em 2018. Deduz, ainda, preliminar de ausência de interesse superveniente em razão da realização da segunda cirurgia pleiteada nesta ação. No mérito, alegou ausência de ato ilícito na conduta do requerido, arguindo que a empresa possuía rede credenciada com profissionais a disposição da autora e que não houve nenhuma negativa para o atendimento necessário. Por fim, impugnou o pedido de danos morais fundado na falha na prestação do serviço. Referida peça obstativa foi instruíra com contrato social, contrato de prestação de serviços, guia de solicitação de internação, laudo médico emitido pelo Dr. Antônio Pinto, print data de internação, procuração e outros (Id’s. 36554948, 36555806, 36554952, 36555214, 36555207, 36555216, 36555224 e 36555231). Réplica da parte autora visível no id. 37690597, rebatendo as antíteses apresentadas e reportando-se aos termos da exordial. Intimadas as partes, quanto a disposição para composição e dilação probatória, postulou a demandante pela produção de prova oral (id 42188756) e a ré no id. 42998104, requereu a prova documental suplementar, prova pericial realizada por endocrinologista e depoimento pessoal da autora. Na decisão saneadora de id. 49553236, foi rejeitada a impugnação à gratuidade processual, bem como as preliminares, sendo ordenada a intimação da ré para comprovar a data do credenciamento da médica que realizou a 2ª cirurgia e a intimação da autora para comprovar a negativa da cobertura na ocasião. Petitório de id. 50508689 do requerido alegando necessidade de ajuste na decisão saneadora, bem como pleiteando a reconsideração quanto ao deferimento da inversão do ônus da prova e, ainda, ratificando o pedido de produção de provas orais e periciais. Petitório da autora visível no id. 50533334 informando a impossibilidade de juntar aos autos documento que comprove a negativa de cobertura do procedimento cirúrgico com médico não credenciado, eis que a negativa ocorreu no escritório da requerida sem formalização do ato, sendo que a prova desta alegação depende da oitiva da testemunha mencionada. Petitório do plano de saúde réu, visível no id. 50827392, informando que a Dra. Fernanda foi credenciada à SAMP em 13/05/2021, data anterior ao procedimento cirúrgico feito na autora, que ocorreu em 27/10/2022. Autos conclusos em 07/10/2024. É o relatório. DECIDO. DO JULGAMENTO ANTECIPADO A resolução da controvérsia instaurada neste feito prescinde de dilação probatória, ante a suficiência do acervo documental produzido em contraditório para a formação do juízo cognitivo e desate definitivo da lide. Os argumentos constantes dos petitórios de id’s. 42188756 e 42998104, da parte autora e réu, respectivamente, se mostram impertinentes e desafiam rejeição, pelo fato de que o processo foi saneado no momento processual oportuno, consoante a decisão visível no id 49553236, sendo possível aferir do aludido provimento interlocutório, inclusive, que este juízo acenou positivamente quanto a suficiência do acervo documental para resolução antecipada do feito. Como se não bastasse, quanto ao pleito da autora de oitiva de testemunha para demonstrar a negativa do plano de saúde para realização de procedimento cirúrgico com médico não credenciado, na própria tese obstativa está demonstrado o ato, eis que assim restou fixado (id. 36554906 - Pág. 10): (...) Não se pode fechar os olhos para o fato inelutável de que à autora não compete escolher ser atendida por profissional/nosocômio fora da rede credenciada da SAMP. Sobre este ponto, é imperioso esclarecer que em atenção à própria Lei 9.656/1998, as operadoras do plano de saúde atendem em rede própria credenciada, e esta é prevalente à rede não credenciada. (...). Em relação aos pleitos da ré, a prova pericial é ineficaz, pois inconteste nos autos que a autora realizou a primeira cirurgia e, posteriormente, necessitou realizar novo procedimento cirúrgico. Já quanto a documentos suplementares, somente documentos novos, os quais não os detinha no momento processual em que é oportunizado o contraditório e a ampla defesa é lícito às partes, em qualquer tempo, juntá-los aos autos e quando destinados a fazer prova de fatos ocorridos depois dos articulados ou para contrapô-los aos que foram produzidos nos autos, a teor do Art. 435, do CPC. Por fim, quanto ao petitório de id. 50508689, onde o réu aduz haver necessidade de ajuste no decisum saneador, bem como pedido de reconsideração da inversão do ônus da prova, inexiste omissão que justifique novo saneamento, mormente pelo fato de que as partes foram intimadas da decisão saneadora e não manejaram qualquer recurso, permitindo a estabilização decorrente da preclusão para revisão em grau recursal.
Ante o exposto, fixo o entendimento de que o presente processo comporta resolução antecipada na forma do inciso I do Art. 355 do CPC e assim, passo ao julgamento do mérito. DA PERDA DO OBJETO DO PEDIDO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO Pleiteou a autora na exordial fosse o plano de saúde réu condenado no custeio dos gastos com médico não credenciado ao plano para realização de nova cirurgia para retirada de bócio mergulhante. Posteriormente, através do despacho visível no id. 26597206, foi determinada a intimação da parte autora para esclarecer se pretendia a análise da tutela e prosseguimento do feito quando ao requerimento do procedimento cirúrgico, considerando o lapso temporal desde o ajuizamento da lide, tendo a parte autora informado no petitório de id. 27341319, que realizou o procedimento cirúrgico em 27/10/2022 com a Dra. Fernanda, a qual é credenciada para atender no plano de saúde réu, postulando pelo prosseguimento do feito apenas em relação ao pedido de indenização por danos morais, ante a perda do objeto do pedido principal. DO MÉRITO A perda superveniente do interesse da autora quanto ao pedido condenatório fundado na obrigação de fazer, impõe a extinção parcial do processo sem resolução do mérito, remanescendo para análise e decisão judicial o pleito condenatório em dano moral, cuja controvérsia estabelecida entre as partes, cinge-se, a decidir se a negativa do plano de saúde em autorizar a realização de procedimento cirúrgico com médico não credenciado gera o dever de indenizar por danos morais. De início, necessário se faz reiterar, como já decidido por decisão estabilizada proferida, visível no id. 49553236, que a situação conflitada se amolda às disposições legais da Lei 8.078/90 e a causa de pedir autoral, por sua vez, está fundada no alegado defeito na prestação dos serviços prestados pelo réu, atraindo, por consequência, a chamada responsabilidade objetiva pelo fato do serviço, retratada no Art. 14 do CDC e no caso, a inversão do ônus probatório independe de aferição judicial, já que se opera ope legis, incumbindo, portanto, ao fornecedor de serviços, por força do § 3º do Art. 14, o ônus da comprovação das excludentes legais declinadas nos incisos I e II, enquanto único meio de livrar-se da responsabilidade pelos danos causados ao consumidor. Sob tais premissas, tenho que a SAMP se desvencilhou do ônus que lhe competia, a teor do Art. 373, II, do CPC c/c Art. 14, §3º, I, do CDC. Isto porque, há nos autos provas com robustez persuasiva de que sempre que a autora buscou atendimento médico hospitalar com a requerida, obteve êxito. Assim, entendo que o plano de saúde réu não cometeu qualquer atitude que pudesse causar dano à esfera de direitos da autora, mormente pelo fato de que provou que atua com profissionais capacitados, à disposição da autora, o que inclusive é ressaltado na inicial, ponto este incontroverso. Ademais, a autora realizou o novo procedimento necessário com a médica que compõe a rede credenciada da SAMP, Dra. Fernanda Teixeira (id. 36555214), a qual, diferente do narrado pela autora na exordial, é credenciada à SAMP desde 13/05/2021, como comprova o documento de id. 50827392, data anterior ao procedimento cirúrgico a que foi submetida e que ocorreu em 27/10/2022. Não houve, portanto e em momento algum, tentativa do demandado em obstar o legítimo direito à cobertura contratual em momento sensível vivenciado pela autora, hábil a ensejar a necessidade de buscar outro médico fora dos quadros dos credenciados para a realização do necessário procedimento cirúrgico. Na espécie, existe elemento probatório construído sob o crivo do contraditório, sendo atestado pela autora, inclusive, que realizou o procedimento através do plano de saúde e com médica credenciada, descabido, portanto, limitar ou desmerecer a escolha de médico pela autora que não integra os credenciados pela ré, por isso mesmo devendo ser rechaçadas as pálidas justificativas apresentadas pela requerente quanto a recursa de cobertura. Se não houvessem médicos credenciados capazes de realizar o procedimento, aí sim haveria a obrigação de custear o tratamento com profissionais fora da rede de credenciada, o que não é o caso dos autos. Sobre o tema, o seguinte e recente pretoriano do STJ: RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS C/C COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. OMISSÃO. AUSÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. INDISPONIBILIDADE OU INEXISTÊNCIA DE PRESTADOR DA REDE CREDENCIADA. OBRIGAÇÃO DE REEMBOLSO DA OPERADORA. 1. Ação de indenização por danos materiais c/c compensação por dano moral ajuizada em 11/02/2020, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 15/12/2021 e concluso ao gabinete em 19/04/2022.2. O propósito recursal é decidir sobre a negativa de prestação jurisdicional e o dever de a operadora de plano de saúde reembolsar, integralmente, as despesas assumidas pelo beneficiário com o tratamento de saúde realizado fora da rede credenciada.3. Devidamente analisadas e discutidas as questões de mérito, e suficientemente fundamentado o acórdão recorrido, de modo a esgotar a prestação jurisdicional, não há falar em violação do art. 1.022, II, do CPC/15.4. No julgamento do EAREsp 1.459.849/ES (julgado em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020), a Segunda Seção, ao interpretar o art. 12, VI, da Lei 9.656/1998, concluiu que "a lei de regência impõe às operadoras de plano de saúde a responsabilidade pelos custos de despesas médicas realizadas em situação de emergência ou de urgência, sempre que inviabilizada pelas circunstâncias a utilização da rede própria ou contratada, limitada, no mínimo, aos preços praticados pelo respectivo produto à data do evento".5. A Resolução Normativa 566/2022, que revogou a Resolução Normativa 259/2011, da ANS, impõe a garantia de atendimento na hipótese de indisponibilidade ou inexistência de prestador no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, e estabelece, para a operadora, a obrigação de reembolso. (...).(STJ - REsp: 1990471 DF 2022/0069115-7, Relator.: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 11/04/2023, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 14/04/2023). (grifei) Neste cenário, tanto a jurisprudência do c. STJ, quanto a redação da Lei 9.656/1998, dispõem sobre a possibilidade de reembolso e utilização de médicos e procedimentos fora da rede credenciada, desde que não disponibilizados pela operadora de saúde. Dentre as cláusulas limitativas admitidas nos contratos de plano de saúde, julga-se válida a cláusula que nega a cobertura oferecida na hipótese em que, não se tratando de caso de urgência ou de emergência, o usuário opta por não se utilizar dos serviços de profissional ou de estabelecimento de saúde que integra a rede credenciada, contratada ou referenciada do plano e decide por se submeter a tratamento oferecido por outros profissionais ou estabelecimentos de saúde. Esse é o entendimento do Superior Tribunal de Justiça: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. OPÇÃO POR EQUIPE MULTIDISCIPLINAR NÃO CREDENCIADA À OPERADORA DE SAÚDE. INEXISTÊNCIA DE HIPÓTESE DE EXCEPCIONALIDADE. REEMBOLSO DAS DESPESAS. NÃO CABIMENTO. REVOLVIMENTO DE ACERVO FÁTICO-PROBATÓRIO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULAS 5 E 7/STJ. AGRAVO NÃO PROVIDO. 1. A jurisprudência desta Corte entende que o reembolso das despesas efetuadas pelo tratamento médico realizado com profissional não credenciado é admitido apenas em casos especiais (inexistência de estabelecimento credenciado no local, recusa do hospital conveniado em receber o paciente, urgência da internação). 2. No caso, o Tribunal de origem, mediante análise do contexto fático-probatório dos autos, concluiu que inexiste obscuridade na cláusula limitativa de reembolso para atendimento fora da rede credenciada e que não se tratou de situação de urgência ou emergência, de interrupção de atendimento ou outra situação extraordinária que justifique a realização do tratamento por profissionais fora da rede referenciada. […] 4. Agravo interno a que se nega provimento.” (STJ, AgInt no AgInt no AREsp 899.650/CE, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 06/04/2017, DJe 27/04/2017). Nesse sentido também é o entendimento do Tribunal Capixaba, a saber: AGRAVO DE INSTRUMENTO CONSUMIDOR - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER PLANO DE SAÚDE TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO NÃO CREDENCIADO AO PLANO - AUSÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL. 1. Nada obsta que os contratos de planos de saúde contenham cláusulas que limitem os direitos dos consumidores, desde que estas estejam redigidas com destaque, permitindo sua imediata e fácil compreensão (CDC, artigo 54, § 4º). 2. Hipótese em que a indicação, pelo método ABA (Applied Behavior Analysis), de fonoaudiólogo (três vezes por semana), de psicólogo (vinte horas semanais), de psicopedagogo (duas vezes por semana) e de terapia ocupacional interação sensorial (duas vezes por semana) aos agravados foi realizada por médico particular que não integra a rede credenciada da agravante. 3. Porque os procedimentos foram prescritos por profissional médico não integrante da rede credenciada, escolhido pela família dos agravados, bem como por não estar configurada situação de urgência ou de emergência, a recusa de autorização pelo plano de saúde se revela legítima. 4. Recurso provido. (TJES, Classe: Agravo de Instrumento, 0010409-04.2018.8.08.0035, Relator: FABIO CLEM DE OLIVEIRA, Órgão julgador: PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 23/10/2018, Data da Publicação no Diário: 09/11/2018). CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. RESPONSABILIDADE CIVIL. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS. PLANO DE SAÚDE. NULIDADE DA SENTENÇA. JULGAMENTO INFRA PETITA. INOCORRÊNCIA. AUSÊNCIA DE FUNDAMENTAÇÃO. INOCORRÊNCIA. CERCEAMENTO DE DEFESA. NÃO CARACTERIZADO. ERRO DE DIAGNÓSTICO. INOCORRÊNCIA. DEFEITO NA PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS QUE OCASIONOU OU AGRAVOU A PATOLOGIA DA PARTE. INOCORRÊNCIA. RISCO DE VIDA PROVOCADO PELA CONDUTA DA RECORRIDA. INEXISTÊNCIA. DANO MORAL. INEXISTÊNCIA.[…] 6. O plano de saúde não responde pelo reembolso de despesas médico-hospitalares, quando, por opção da contratante, o procedimento cirúrgico e a internação foram realizadas por médico e em hospital não amparados pela cobertura contratada, embora fosse possível a realização do mesmo por médico cooperado em hospital credenciado pelo plano de saúde. 7. Preliminares rejeitadas. Recurso desprovido. (TJES, Classe: Apelação, 24130423759, Relator: SAMUEL MEIRA BRASIL JUNIOR, Órgão julgador: TERCEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 05/12/2017, Data da Publicação no Diário: 15/12/2017). DIANTE DO EXPOSTO: JULGO EXTINTO SEM RESOLUÇÃO DO MÉRITO o pedido de custeio do ato cirúrgico, ante a perda superveniente do interesse autoral, na forma do inciso VI do Art. 485 do CPC e IMPROCEDENTE o pedido de dano moral, na forma do inciso I do Art. 487 do CPC. Por força do princípio da sucumbência, condeno a requerente no pagamento das despesas processuais e em honorários advocatícios que fixo em 10% sobre o valor atualizado da causa, considerando, a teor do § 2º do Art.85 do CPC, a razoável qualidade do trabalho, o mediano tempo e zelo despendido para o desempenho do ofício, a singeleza da causa e a simplificação decorrente do julgamento antecipado, ressalvando a suspensão da exigibilidade destas rubricas sucumbenciais, eis que a autora está amparada pela AJG (§ 3º do Art.98 do CPC). P.R.I. Preclusas as vias recursais, arquive-se. GUARAPARI-ES, 12 de abril de 2025. Juiz(a) de Direito