Publicacao/Comunicacao
Intimação - SENTENÇA
SENTENÇA
REQUERENTE: MONIQUE VIDINHA UHLMANN BORGES
REQUERIDO: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogados do(a)
REQUERENTE: NATHALIA VASCONCELLOS SANT ANA - ES20888, RAPHAEL DE ANDRADE PEIXOTO SILVA - ES23077 Advogado do(a)
REQUERIDO: PAULO HENRIQUE CUNHA DA SILVA - ES10653 SENTENÇA I – RELATÓRIO
Intimação - Diário - ESTADO DO ESPÍRITO SANTO PODER JUDICIÁRIO Juízo de Guarapari - Comarca da Capital - 3ª Vara Cível Alameda Francisco Vieira Simões, S/N, Fórum Desembargador Gregório Magno, Muquiçaba, GUARAPARI - ES - CEP: 29214-110 Telefone:(27) 31617078 PROCESSO Nº 0004397-45.2020.8.08.0021 PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7)
Trata-se de AÇÃO DE RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICAS C/C DANOS MORAIS ajuizada por MONIQUE VIDINHA UHLMANN BORGES em face de UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO. A autora alega, em síntese, que: a) é portadora de carcinoma papilífero de tireoide desde 2007; b) após recidivas em 2016 e 2017 tratadas pela rede credenciada, os médicos cooperados falharam em diagnosticar novas alterações, apesar da elevação progressiva do marcador tumoral tiroglobulina. Diante da insegurança e da falta de diagnóstico conclusivo, buscou atendimento particular no Hospital Sírio-Libanês, em São Paulo, onde novos exames identificaram dois nódulos; c) Pleiteia o reembolso integral das despesas (R$ 185.591,02) e indenização por danos morais (R$ 10.000,00). A ré apresentou contestação (fls. 295/343 alegando a existência de rede credenciada apta no Espírito Santo e em São Paulo. Afirma que o tratamento em São Paulo foi eletivo e por livre escolha da autora, inexistindo urgência que justificasse o custeio fora da rede. Réplica às fls. 531/544. Decisão saneadora às fls. 564/567. Prova pericial médica (ID 89016322). As partes apresentaram alegações finais. (ID’s 95293711 e 95329298) II – FUNDAMENTAÇÃO DA FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO No mérito, a controvérsia gravita em torno da responsabilidade da operadora de saúde em reembolsar integralmente despesas médico-hospitalares realizadas fora da rede credenciada, quando motivadas por falha na prestação do serviço assistencial. Da análise pormenorizada do acervo probatório, verifica-se que a autora é portadora de neoplasia maligna (carcinoma papilífero de tireoide) com histórico de múltiplas recidivas. A prova pericial e documental demonstra que, embora a paciente estivesse sob acompanhamento regular por médicos cooperados, houve um hiato diagnóstico injustificável. Os marcadores tumorais (tiroglobulina) da autora apresentaram elevação progressiva por cerca de 12 meses, sinalizando a atividade da doença. Todavia, os exames de imagem realizados na rede credenciada foram inconclusivos ou equivocadamente laudados como normais, conforme se depreende do confronto entre os laudos locais e os exames realizados no Hospital Sírio-Libanês. A demora de quase um ano para a localização de novos nódulos em uma paciente oncológica recidivante configura uma falha grave que subtraiu da paciente a oportunidade de um tratamento mais precoce e menos invasivo. Vejamos jurisprudência do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Espírito Santo: EMENTA: RECURSO INOMINADO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE ONCOLÓGICA. NECESSIDADE DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO EM CARÁTER DE URGÊNCIA. DEMORA INJUSTIFICADA DA OPERADORA EM DISPONIBILIZAR PROFISSIONAL NA REDE CREDENCIADA EM TEMPO HÁBIL. REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO POR PROFISSIONAL PARTICULAR. NEGATIVA DE REEMBOLSO. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. DEVER DE REEMBOLSO INTEGRAL. DANO MORAL CONFIGURADO. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. CASO EM EXAME. Recurso interposto pela operadora de plano de saúde em face de sentença que a condenou ao reembolso integral de despesas com cirurgia oncológica realizada fora da rede credenciada e ao pagamento de indenização por danos morais. A recorrente argui, preliminarmente, a falta de interesse de agir. No mérito, sustenta a ausência de negativa de cobertura e atribui à beneficiária a escolha de realizar o procedimento com profissional particular, requerendo, subsidiariamente, a redução do quantum indenizatório. QUESTÃO EM DISCUSSÃO. Análise da configuração de falha na prestação do serviço por parte da operadora de saúde que, diante da necessidade de cirurgia oncológica urgente, demora a disponibilizar profissional de sua rede, extrapolando o prazo médico para a realização do procedimento. Discussão sobre o direito da beneficiária ao reembolso integral das despesas assumidas com profissional particular e a caracterização do dano moral decorrente da conduta da operadora. RAZÕES DE DECIDIR. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, conforme a Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça (STJ). A falha na prestação do serviço restou manifesta não pela negativa expressa, mas pela demora injustificada em agendar a cirurgia, ignorando a urgência e o prazo peremptório indicado em laudo médico para a paciente oncológica. A inércia da operadora em prover o tratamento a tempo e modo forçou a consumidora a buscar atendimento particular, o que legitima o pedido de reembolso integral, enquadrando-se nas exceções previstas pela jurisprudência do STJ (casos de urgência e/ou insuficiência da rede credenciada). A conduta da recorrente, ao postergar um procedimento essencial à saúde da beneficiária, viola a boa-fé objetiva e o próprio objeto do contrato, gerando angústia e aflição que ultrapassam o mero dissabor e configuram dano moral. O valor da indenização por danos morais (R$4.000,00) foi fixado de forma razoável e proporcional, atendendo ao caráter reparatório e pedagógico da medida, sem gerar enriquecimento ilícito, devendo ser mantido. DISPOSITIVO E TESE Recurso conhecido e não provido. Tese de julgamento: A demora injustificada da operadora de plano de saúde em garantir o atendimento de cirurgia oncológica de caráter urgente, desrespeitando o prazo clinicamente necessário, equivale à recusa de cobertura e configura falha na prestação do serviço. Tal conduta legítima a busca por atendimento fora da rede credenciada e impõe à operadora o dever de reembolsar integralmente as despesas, além de reparar o dano moral causado pela angústia imposta à paciente em momento de extrema vulnerabilidade. PROCESSO Nº 5000341-64.2024.8.08.0045 A 'quebra de confiança' no profissional e na instituição é corolário lógico da ineficiência diagnóstica. Não se pode exigir que o beneficiário de plano de saúde, diante de um diagnóstico de câncer não localizado por meses pela rede conveniada, permaneça inerte enquanto sua saúde definha. É imperativo destacar que a busca por tratamento fora da rede credenciada não se deu por mero capricho ou conveniência da autora, mas sim por uma necessidade premente de preservação de sua integridade física. Conforme apurado na perícia judicial (ID 89016322), o Perito foi categórico ao descrever o cenário de risco a que a autora estava submetida diante da inércia diagnóstica da rede credenciada. Questionado sobre as consequências da ausência de tratamento no tempo em que este foi realizado em São Paulo, o expert consignou que a paciente poderia evoluir com (Item “q”): a) Progressão local da doença, com compressão de estruturas vitais como traquéia e esôfago; b) Piora severa da função vocal e da deglutição; c) Possibilidade de metástases à distância; d) RISCO DE ÓBITO em casos de manutenção do cenário sem tratamento. Tais conclusões afastam definitivamente a tese da ré de que o tratamento no Hospital Sírio-Libanês teria caráter eletivo ou estético. Ora, diante de um quadro de neoplasia maligna recidivante, no qual a rede credenciada local não lograva êxito em localizar os focos da doença — apesar da subida dos marcadores tumorais —, a demora na intervenção médica não era uma opção, mas um risco real de morte e sequelas irreversíveis. Portanto, a conduta da autora em buscar diagnóstico preciso e intervenção imediata em centro especializado constitui legítimo exercício do direito à saúde e à vida, configurando a falha assistencial da operadora de saúde e o consequente dever de ressarcimento integral das despesas, dada a ineficiência do serviço oferecido pela rede conveniada no momento crítico da patologia. Ademais, a ré não logrou êxito em comprovar que ofereceu alternativas viáveis de diagnóstico célere dentro de sua rede no momento da crise de confiança, limitando-se a negar os pedidos de materiais de segurança (como a neuromonitorização) em procedimentos anteriores. DO REEMBOLSO INTEGRAL E DA INAPLICABILIDADE DA TABELA DO PLANO A ré sustenta a limitação do reembolso aos valores de sua tabela contratual, tal tese devendo ser afastada em razão da excepcionalidade do caso concreto, conforme o entendimento firmado pelo Superior Tribunal de Justiça em sede de Embargos de Divergência (EREsp 1.458.150/MS). Vejamos: EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA EM AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. REEMBBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES REALIZADAS FORA DA REDE CREDENCIADA. RESTRIÇÃO A SITUAÇÕES EXCEPCIONAIS. ART. 12, VI, DA LEI N. 9.656/1998. EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA DESPROVIDOS. 1. Cinge-se a controvérsia em saber se a operadora de plano de saúde é obrigada a reembolsar as despesas médico-hospitalares relativas a procedimento cirúrgico realizado em hospital não integrante da rede credenciada. 2. O acórdão embargado, proferido pela Quarta Turma do STJ, fez uma interpretação restritiva do art. 12, VI, da Lei n. 9.656/1998, enquanto a Terceira Turma do STJ tem entendido que a exegese do referido dispositivo deve ser expandida. 3. O reembolso das despesas médico-hospitalaes efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento. 4. Embargos de divergência desprovidos. O referido precedente consolidou que o reembolso de despesas fora da rede credenciada é admitido em hipóteses excepcionais. No caso sub examine, a urgência foi materializada pelo laudo pericial (ID 89016322), que consignou que a demora no tratamento — causada pela inércia diagnóstica da ré — expunha a autora ao risco de metástase, compressão de estruturas vitais (traqueia e esôfago) e óbito. Assim, ao falhar no diagnóstico e submeter a paciente a um risco de vida evitável, a operadora rompeu com a legítima expectativa do contrato. Verificada a excepcionalidade, o dever de reembolso deve ser pleno. Portanto, não há que se falar em observância de tabelas limitativas de reembolso. A reparação deve ser integral, sob pena de transferir à consumidora o ônus financeiro de uma falha causada exclusivamente pela ineficiência do serviço prestado pela operadora, que não garantiu a segurança e a rapidez que a patologia oncológica exigia. Ademais, impera no caso a incidência do Código de Defesa do Consumidor, especificamente quanto ao dever de informação (Art. 6º, III). A ré, ao longo de toda a instrução processual, não colacionou aos autos a tabela de preços que sustenta ser o limite do reembolso. Sem a prova documental do valor que a operadora pagaria à sua rede pelo mesmo procedimento, não há como o Juízo limitar o ressarcimento a um parâmetro desconhecido. Portanto, diante da falha assistencial caracterizada pela demora diagnóstica e da ausência de prova objetiva dos limites da tabela de reembolso, a condenação deve abranger a integralidade dos valores comprovados nos autos, garantindo a efetiva reparação do dano material sofrido pela autora. DA CONFIGURAÇÃO DOS DANOS MORAIS No que tange ao pleito de indenização por danos morais, a procedência é medida que se impõe. No caso concreto, o dano moral não decorre apenas da negativa de reembolso, mas do estado de aflição e desamparo a que a autora foi submetida.
Trata-se de paciente oncológica recidivante, condição que, por si só, impõe carga emocional severa e exige vigilância constante. A inércia diagnóstica da rede credenciada por quase 12 meses, enquanto os marcadores tumorais subiam, gerou um estado de 'incerteza existencial' insuportável. O beneficiário, ao contratar um plano de saúde, busca segurança para os momentos de vulnerabilidade. Ao falhar no diagnóstico e negar insumos de proteção, a ré frustrou a confiança depositada, exacerbando o sofrimento da autora. O quantum indenizatório deve observar os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, servindo tanto como reparação pelo abalo sofrido quanto como medida de natureza pedagógica e punitiva (punitive damages), a fim de desestimular a reiteração de condutas negligentes pela operadora de saúde. Dessa forma, considerando a gravidade da doença, a reiteração das falhas assistenciais e a capacidade econômica da ré, fixo a indenização em R$8.000,00 (oito mil reais), valor este que se mostra condizente com o caso concreto. III – DISPOSITIVO
Ante o exposto, JULGO PROCEDENTES os pedidos iniciais para: CONDENAR a ré ao reembolso integral das despesas médicas comprovadas nos autos, no valor de R$185.591,02, devendo tal valor ser corrigido monetariamente pelo IPCA (art. 398, parágrafo único, do CC) da data do efetivo prejuízo (súmula 43, do STJ), e ainda, com a incidência de juros de mora pela taxa SELIC (art. 406, § 1º do CC) a partir da data da citação (art. 405, CC – mora ex persona), devendo, a partir de tal data (citação), incidir apenas a taxa SELIC, visto que esta já engloba juros e correção monetária. CONDENAR a ré ao pagamento de R$8.000,00 a título de danos morais, devendo tal valor ser corrigido monetariamente pelo IPCA (art. 398, parágrafo único, do CC) da data do efetivo prejuízo (súmula 43, do STJ), e ainda, com a incidência de juros de mora pela taxa SELIC (art. 406, § 1º do CC) a partir da data da citação (art. 405, CC – mora ex persona), devendo, a partir de tal data (citação), incidir apenas a taxa SELIC, visto que esta já engloba juros e correção monetária. Condeno a ré ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, que fixo em 10% sobre o valor da condenação. Vindo aos autos recurso de apelação, intime-se a parte apelada para apresentar contrarrazões no prazo legal (art. 1.010, §1º do CPC). Lado outro, apresentada apelação adesiva, intime-se a parte ex adversa para apresentar contrarrazões no prazo legal. Na ausência de apelação adesiva, apresentadas contrarrazões à apelação ou decorrido o prazo in albis, remetam-se os autos ao Egrégio TJES com nossas homenagens, nos termos do §3o, do art. 1.010, do CPC. Advirta-se as partes que eventual depósito judicial deverá ser realizado, obrigatoriamente, em uma das agências do BANESTES – Banco do Estado do Espírito Santo, conforme disposto nas Leis Estaduais n° 4.569/91 e 8.386/06, sob pena de violação ao princípio da cooperação (art. 6° do Código de Processo Civil), bem como caracterização de ato atentatório à dignidade da justiça (art. 77, inciso IV, c/c §§ 1° e 2° do Código de Processo Civil). Transitada em julgada a sentença e desde que requerido pela parte exequente o cumprimento de sentença, contanto que a referida petição venha instruída com a planilha de cálculo atualizada, proceda-se à Secretaria nos seguintes termos: 1.Intime-se a parte executada, conforme previsto no § 2° do art. 513 do CPC, para que pague o débito acrescido de eventuais custas, no prazo de 15 dias, sob pena de incidência de multa correspondente a 10% do valor devido, e, também, honorários advocatícios no valor de 10% (art. 523, do CPC). 2.Caso o executado tenha sido revel na fase de conhecimento e não tenha constituído advogado nos autos intime-o por meio de carta/AR. 3.Lado outro, efetuado o pagamento parcial no prazo previsto, a multa e os honorários incidirão sobre o restante, com fulcro no § 2o do art. 523, do CPC. 4.Fica a parte executada advertida de que, transcorrido o prazo previsto no item 1 sem o pagamento voluntário, inicia-se o prazo de 15 (quinze) dias para que, independentemente de penhora ou nova intimação, apresente, nos próprios autos, sua impugnação (art. 525, do CPC). 5.Não ocorrendo a quitação no prazo previsto no item 1, desde já fica deferida a expedição de mandado de penhora, avaliação e depósito em desfavor da parte executada, nos termos do § 3o do art. 523, do CPC. 6.Quanto à constrição, deve-se observar o disposto do art. 1º, parágrafo único, da Lei 8.009/1990. Recaindo a penhora sobre bem imóvel ou direito real sobre imóvel, deverá ser intimado também o cônjuge do executado, salvo se forem casados em regime de separação absoluta de bens (art. 842, do CPC). 7.Na hipótese de impugnação, ouvir a parte exequente, em 15 dias; o Ministério Público, caso necessário, e remeter os autos à conclusão, em seguida. 8.Por fim, certificado o trânsito em julgado e transcorrido o prazo do art. 523, do CPC a parte exequente poderá requerer diretamente à Secretaria a expedição de certidão, nos termos do art. 517, do CPC. 9.Advirta-se à parte executada que em caso de não pagamento no prazo legal, com espeque no art. 139, IV, do CPC, poderá ser decretada a suspensão de sua CNH, como medida executiva atípica, nos termos firmados no REsp 1788950/MT. 10.Advirto ainda a parte executada que eventual depósito judicial deverá ser realizado, obrigatoriamente, em uma das agências do BANESTES – Banco do Estado do Espírito Santo, conforme disposto nas Leis Estaduais n° 4.569/91 e 8.386/06, sob pena de violação ao princípio da cooperação (art. 6° do Código de Processo Civil), bem como caracterização de ato atentatório à dignidade da justiça (art. 77, inciso IV, c/c §§ 1° e 2° do Código de Processo Civil). Após, remetam-se os autos ao arquivo com baixa. Publique-se. Registre-se. Intimem-se. GUARAPARI/ES, data registrada no sistema. Samuel Miranda Gonçalves Soares Juiz de Direito - em designação NAPES - Ofício DM nº 0507/2026