Publicacao/Comunicacao
Intimação - DECISÃO
DECISÃO
AUTOR: MARCIA RUBIA SILVA DE ANDRADE
REU: UNIMED-RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO DO RIO DE JANEIRO LTDA Advogado do(a)
AUTOR: RODRIGO PESSANHA LEANDRO - RJ216714 Advogado do(a)
REU: ANTONIO EDUARDO GONCALVES DE RUEDA - PE16983 DECISÃO/VISTOS EM INSPEÇÃO
Intimação - Diário - ESTADO DO ESPÍRITO SANTO PODER JUDICIÁRIO Juízo de Guarapari - Comarca da Capital - 1ª Vara Cível Alameda Francisco Vieira Simões, S/N, Fórum Desembargador Gregório Magno, Muquiçaba, GUARAPARI - ES - CEP: 29214-110 Telefone:(27) 31617072 PROCESSO Nº 5002256-26.2024.8.08.0021 PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7)
Trata-se de ação ordinária de obrigação de fazer cumulada com pedido de tutela provisória de urgência e indenização por danos materiais e morais, proposta por Márcia Rúbia Silva de Andrade, pessoa idosa, aposentada por invalidez e consumidora titular de plano de saúde, em face da operadora Unimed-RIO – Cooperativa de Trabalho Médico do Rio de Janeiro Ltda. A autora relata, em síntese, que é beneficiária de plano de saúde contratado junto à ré, encontrando-se adimplente quanto às mensalidades e obrigações contratuais. Entretanto, após submeter-se a procedimento cirúrgico de urgência para tratamento de cálculo biliar em julho de 2023, passou a experimentar reiteradas dificuldades no acesso à rede credenciada, em especial para fins de acompanhamento pós-operatório, exames e consultas médicas de continuidade terapêutica. Ato contínuo, afirma que diversas clínicas e hospitais se recusaram a prestar atendimento sob alegação de ausência de autorização do plano, o que a levou a suportar, com recursos próprios, o custeio de procedimentos médicos que deveriam estar incluídos na cobertura contratada. Sustenta, ainda, que o plano de saúde tornou-se, na prática, inutilizável, frustrando a legítima expectativa de assistência contínua à saúde. Em razão disso, requer, em sede de tutela provisória, a substituição do plano de saúde UNIMED-RIO pelo plano UNIMED NACIONAL, ou, subsidiariamente, a suspensão da cobrança da mensalidade enquanto perdurar a negativa de atendimento. No mérito, formula os seguintes pedidos: (a) declaração de nulidade das negativas de cobertura; (b) emissão de carta de portabilidade do plano; (c) restituição dos valores pagos por consultas e exames realizados fora da rede credenciada; (d) devolução das mensalidades pagas durante o período de ineficácia contratual; (e) indenização por danos morais, fixada em valor não inferior a R$ 15.000,00. Citada, a parte ré apresentou contestação (49348703), na qual sustentou, em sede preliminar, sua ilegitimidade passiva, aduzindo que a carteira de beneficiários da UNIMED-RIO foi transferida, por força de ato regulatório da ANS, à UNIMED-FERJ, sendo esta a entidade atualmente responsável pela prestação dos serviços contratados. Por sua vez, no mérito, alegou inexistência de negativa de cobertura, afirmando que a autora não apresentou solicitações formais indeferidas e que tampouco houve conduta ilícita apta a ensejar reparação civil. Requereu, assim, a improcedência integral dos pedidos, com a condenação da autora em custas e honorários de sucumbência. A parte autora apresentou réplica (ID. 50752676), na qual impugnou ponto a ponto os fundamentos da contestação, reiterando os termos da exordial. Rechaçou a alegação de ilegitimidade da UNIMED-RIO, sustentando sua responsabilidade pelos fatos ocorridos durante a vigência do contrato, ainda que tenha havido posterior transferência da carteira de beneficiários. Destacou, ademais, que há nos autos documentação suficiente para demonstrar a negativa de atendimento, sendo inequívoca a existência de resistência por parte da ré ao cumprimento das obrigações contratuais. Ademais, em provas a requerida pugnou pelo julgamento antecipado da lide, vide manifestação id. 62833166, enquanto a requerente protocolou petição posterior requerendo a exibição de documentos, notadamente os relatórios de atendimentos realizados e procedimentos negados, com base nos artigos 396 e 400 do Código de Processo Civil, consoante se verifica da manifestação id. 63016544. É o relatório. DECIDO. DA APLICAÇÃO DO CDC E DA INVERSÃO DO ÔNUS DA PROVA O contrato firmado entre as partes possui natureza claramente consumerista, eis que configura relação jurídica entre prestadora de serviços (operadora de plano de saúde) e consumidora final (beneficiária do serviço contratado), subsumindo-se, portanto, às disposições do Código de Defesa do Consumidor, nos moldes do artigo 2º e 3º da Lei n.º 8.078/90. A jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça reconhece, de forma pacífica, a incidência do CDC nos contratos de plano de saúde, ainda que firmados sob a forma de adesão coletiva ou empresarial, em virtude da hipossuficiência técnica e informacional do consumidor em relação à operadora de saúde, in verbis: EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - ERRO MÉDICO - NEGLIGÊNCIA DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE - CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR - APLICABILIDADE - INVERSÃO DO ÔNUS DA PROVA - POSSIBILIDADE - HIPOSSUFICIÊNCIA TÉCNICA DO CONSUMIDOR - DECISÃO REFORMADA - RECURSO PROVIDO. - A relação entre o plano de saúde e seus usuários é regida pelo Código de Defesa do Consumidor, sendo possível, pois, a inversão do ônus da prova com base na legislação consumerista - A inversão do ônus da prova fica a critério do Juiz, devendo ser deferida quando presente a verossimilhança das alegações do consumidor ou sua hipossuficiência técnica, segundo as regras ordinárias de experiências - Presente o requisito da hipossuficiência técnica do consumidor, mostra-se acertada a inversão do ônus da prova - Recurso provido. Decisão reformada. (TJ-MG - AI: 01495693820238130000, Relator.: Des.(a) Mariangela Meyer, Data de Julgamento: 16/05/2023, 10ª CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 22/05/2023) Nesse contexto, tendo em vista os elementos constantes dos autos e a verossimilhança das alegações da parte autora, bem como sua hipossuficiência técnica e informacional diante da parte ré, e com fulcro no art. 6º, inciso VIII, do CDC, DEFIRO A INVERSÃO DO ÔNUS DA PROVA. Ressalte-se que referida inversão, não tem caráter absoluto, mas deve ser observada no momento da instrução e julgamento da causa, sendo compatível com o devido processo legal e o contraditório, não significando prejulgamento do mérito, mas sim distribuição mais equitativa do encargo probatório. DA ALEGADA ILEGITIMIDADE PASSIVA DA UNIMED-RIO A contestante UNIMED-FERJ suscita, em sede preliminar, a exceção de ilegitimidade passiva ad causam, alegando, em síntese, que, por força de determinação da ANS, houve transferência compulsória da carteira de beneficiários para a UNIMED-FERJ, sendo esta a nova responsável pela prestação dos serviços assistenciais contratados. Com efeito, aduz que a crise econômico-financeira enfrentada pela UNIMED-RIO ensejou intervenção regulatória, cujo efeito teria sido a cessão da totalidade das obrigações contratuais à entidade sucessora, o que afastaria qualquer obrigação residual de sua parte com os consumidores. Todavia, tal alegação não encontra respaldo jurídico suficiente para ensejar o acolhimento da preliminar suscitada, devendo ser rejeitada com a devida fundamentação. Inicialmente, é incontroverso nos autos que o contrato de plano de saúde foi firmado diretamente entre a parte autora e a UNIMED-RIO, sendo esta a operadora originária da avença, com vínculo jurídico regularmente constituído à época dos fatos narrados na exordial. Assim, eventuais medidas administrativas posteriores, ainda que oriundas de deliberação da ANS, não têm o condão de afastar a responsabilidade da operadora originária por obrigações pretéritas, especialmente aquelas decorrentes de suposta má prestação de serviços já consolidados no tempo. No caso em análise, não se verifica nos autos qualquer comprovação documental da efetiva comunicação à parte autora acerca da cessão de sua carteira à UNIMED-FERJ, tampouco há prova de que esta tenha assumido, de maneira integral e eficaz, a continuidade da prestação dos serviços contratados sem prejuízo ao consumidor. Nesta senda, a ausência de tais elementos desautoriza qualquer pretensão de exclusão da operadora originária da lide, impondo-se sua permanência no polo passivo até a completa elucidação da matéria de fundo. Assim, afasto a preliminar de ilegitimidade passiva arguida com relação a requerida UNIMED-RIO, a qual permanece regularmente no polo passivo da presente demanda, sem prejuízo de eventual apuração de responsabilidade concorrente ou solidária em sede de instrução. Outrossim, verificando-se, a partir da própria narrativa da ré, que a UNIMED-FERJ é a entidade atualmente responsável pela carteira de beneficiários da UNIMED-RIO, na condição de sucessora assistencial e contratual, mostra-se necessária e adequada, para o pleno deslinde da controvérsia, sua inclusão no polo passivo da lide, em regime de litisconsórcio passivo necessário. Tal medida decorre da natureza da controvérsia e da pretensão deduzida pela autora, que envolve obrigações contratuais de trato continuado, prestações periódicas de saúde e efeitos jurídicos ainda em curso, sendo essencial a presença da operadora atual na relação processual para que se assegure a plenitude da cognição e da efetividade da prestação jurisdicional. Com fulcro nos artigos 7º, 114 e 115 do Código de Processo Civil, determino, de ofício, a inclusão da UNIMED-FERJ – FEDERAÇÃO ESTADUAL DAS COOPERATIVAS MÉDICAS DO RIO DE JANEIRO no polo passivo da demanda, para fins de regularização processual, sendo certo que sua peça defensiva já foi apresentada. DA ALEGADA AUSÊNCIA DE INTERESSE DE AGIR No mais, suscita ainda a parte ré, em sua peça de contestação, a preliminar de falta de interesse de agir por parte da autora, sustentando que não teria havido negativa formal de cobertura, tampouco qualquer resistência administrativa ao exercício dos direitos contratuais, o que, segundo argumenta, tornaria a presente ação judicial desnecessária e, portanto, carente de interesse processual. Contudo, tal alegação não merece prosperar, devendo ser rechaçada com veemência, tanto sob o ponto de vista fático quanto jurídico. O interesse de agir, como condição da ação, revela-se presente quando se verifica a necessidade de intervenção jurisdicional para o alcance do bem da vida pretendido e a utilidade da providência judicial requerida, diante da resistência, omissão ou frustração de um direito subjetivo alegadamente violado. Exige-se, portanto, para sua configuração, a presença de dois elementos básicos: (a) a pretensão resistida, ainda que de forma tácita ou indireta; e (b) a utilidade da tutela jurisdicional invocada, com potencial de superar a situação de lesividade. No presente caso, a parte autora alega de forma clara e circunstanciada ter sido vítima de sucessivas recusas e omissões por parte da operadora de saúde, após submeter-se a procedimento cirúrgico de urgência. Relata que, embora adimplente e amparada por contrato vigente, viu-se obrigada a custear consultas, exames e procedimentos médicos, em razão da ausência de autorização e da impossibilidade de atendimento pela rede credenciada, situação que, segundo os documentos acostados à exordial, perdura desde meados de 2023. Ademais, há nos autos comprovantes de pagamentos diretos realizados pela autora, bem como relatos e documentos que apontam para a impossibilidade prática de usufruir dos serviços contratados junto ao plano de saúde, elementos estes que corroboram, com suficiente verossimilhança, a existência de um litígio concreto e atual, não meramente potencial ou hipotético. Importa lembrar que, conforme pacífico entendimento doutrinário e jurisprudencial, não se exige a prévia exaustão da via administrativa para legitimar o acionamento do Poder Judiciário em matéria de saúde suplementar. Basta, para tanto, que se demonstre a ocorrência de frustração do direito tutelado contratualmente, o que se verifica no caso em análise. Assim, resta inequivocamente demonstrada a existência de lide, sendo a presente ação não apenas útil e necessária, mas também instrumento legítimo de proteção da dignidade e da saúde da parte autora, em estrita conformidade com os princípios constitucionais da inafastabilidade da jurisdição (art. 5º, XXXV, CF) e da proteção ao consumidor. Diante disso, REJEITO a preliminar de ausência de interesse processual, determinando o regular prosseguimento do feito. DA TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA A parte autora, com amparo nos arts. 300 e seguintes do Código de Processo Civil, postula a concessão de tutela provisória de urgência, pleiteando, em caráter liminar, a substituição do plano de saúde UNIMED-RIO pelo plano UNIMED NACIONAL, ou, subsidiariamente, a suspensão da cobrança da mensalidade, enquanto persistirem as dificuldades no acesso aos serviços assistenciais contratados. É cediço que a concessão da tutela de urgência exige a configuração simultânea dos requisitos previstos no art. 300 do CPC, a saber: (a) probabilidade do direito invocado (fumus boni iuris); (b) perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo (periculum in mora); (c) ausência de irreversibilidade dos efeitos da medida. Embora a análise dos autos permita vislumbrar, em tese, indícios suficientes de controvérsia quanto à adequada prestação dos serviços contratados, é imprescindível que os requisitos do art. 300 estejam presentes de forma concomitante para autorizar o provimento liminar. No entanto, o requisito do perigo de dano, no caso concreto, não se mostra atendido, sobretudo diante do expressivo lapso temporal entre os fatos alegados e o ajuizamento da demanda, o que afasta a urgência necessária ao provimento antecipatório. A autora fundamenta a urgência afirmando que seu tratamento teria sido prejudicado desde meados de 2023, período em que afirma ter custeado exames e consultas com recursos próprios. Todavia, a presente demanda somente foi ajuizada em março de 2024, evidenciando que não houve busca imediata por tutela jurisdicional, o que enfraquece, a configuração de dano iminente ou risco de lesão grave e irreversível. O lapso temporal prolongado entre o fato gerador e o pedido urgente rompe a presunção de perigo iminente, uma vez que o próprio comportamento da parte autora demonstra a ausência de risco imediato capaz de justificar provimento excepcional antes da completa instrução processual. Ademais, a autora, ao longo de todo esse período, prosseguiu custeando seus atendimentos particulares, o que evidencia que possui condições de aguardar a prestação jurisdicional definitiva, sem comprometimento imediato de sua saúde ou de sua sobrevivência, afastando, portanto, o risco de lesão irreparável ou de difícil reparação. Diante da ausência do periculum in mora, evidenciada pelo lapso temporal relevante entre os fatos alegados e o pleito liminar, INDEFIRO O PEDIDO DE TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA. DAS PROVAS Por derradeiro, conforme já exposto a parte requerida pugnou pelo julgamento antecipado do feito, enquanto a parte autora formulou pedido de exibição de documentos essenciais à comprovação dos fatos constitutivos do seu direito, requerendo expressamente a apresentação, por parte da ré, de: Relatório detalhado dos atendimentos realizados à beneficiária no período de 2023 a 2024; Relação de solicitações médicas indeferidas, negadas ou não autorizadas; Quaisquer comunicações formais da operadora à parte autora sobre a substituição de rede, bloqueios, suspensões ou orientações para atendimento. Considerando a pertinência do requerimento e a sua utilidade para o deslinde da controvérsia, defiro o pedido de exibição de documentos, nos termos dos arts. 396 e 397 do CPC. DEFIRO a exibição de documentos pleiteada pela parte autora e via de consequência INTIME-SE A PARTE RÉ, UNIMED-RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO DO RIO DE JANEIRO LTDA, por meio de seu patrono constituído nos autos, para que se manifeste, no prazo de 15 (quinze) dias, sobre o requerimento de exibição de documentos essenciais formulado pela parte autora no id. 70609824. Após, com ou sem manifestação, voltem os autos conclusos para julgamento, considerando que este Juízo antevê a possibilidade de julgamento antecipado da lide, nos termos do art. 355, inciso I, do Código de Processo Civil. Intime-se. GUARAPARI-ES, 13 de novembro de 2025. Juiz(a) de Direito