Publicacao/Comunicacao
Intimação - Decisão
DECISÃO
REQUERENTE: FERNANDA MACHADO GONZAGA
REQUERIDO: UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO S E N T E N Ç A
Intimação - Diário - ESTADO DO ESPÍRITO SANTO PODER JUDICIÁRIO Juízo de Guarapari - Comarca da Capital - 3ª Vara Cível Alameda Francisco Vieira Simões, S/N, Fórum Desembargador Gregório Magno, Muquiçaba, GUARAPARI - ES - CEP: 29214-110 Telefone:(27) 31617078 PROCESSO Nº 5003532-24.2026.8.08.0021 PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) Vistos etc.
Trata-se de ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais ajuizada por FERNANDA MACHADO GONZAGA contra UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO. Alega a parte autora, em suma, que é beneficiária do plano de saúde operado pela ré, ao qual aderiu em 30 de abril de 2025, e que é portadora de obesidade, doença crônica que a acompanha desde a adolescência, atualmente em grau III (IMC 41), acompanhada de comorbidades, notadamente colelitíase, resistência insulínica, esteatose hepática e hipotireoidismo. Sustenta que, diante do agravamento do quadro, foi-lhe indicada pela equipe médica assistente a realização conjunta de gastroplastia (sleeve gástrico) e colecistectomia por videolaparoscopia, em ato cirúrgico único, por razões de segurança clínica. Narra que a operadora autorizou apenas o procedimento de retirada da vesícula, recusando a cobertura da cirurgia bariátrica sob fundamento de cobertura parcial temporária por doença preexistente. Argumenta, nesse sentido, que, no ato da contratação, informou de próprio punho seus dados antropométricos reais — peso de 95 kg e altura de 1,62 m —, de modo que eventual divergência no índice de massa corporal lançado no formulário configuraria falha exclusiva da operadora, a quem competia, como parte técnica, a conferência dos dados. Sustenta ainda que a ré incorreu em comportamento contraditório, na medida em que seu próprio aplicativo e carteira digital indicavam a condição de "sem carências a cumprir", gerando legítima expectativa de cobertura, bem como que a situação configuraria urgência apta a afastar qualquer limitação temporal, nos termos do art. 35-C da Lei nº 9.656/98. Aduz, por fim, que a negativa lhe causou abalo psíquico indenizável, agravado por convocação a auditoria para retificação cadastral. Pretende, por tanto, diante dos fatos delineados, a condenação da ré a autorizar e custear integralmente o tratamento cirúrgico e ao pagamento de indenização por danos morais em valor não inferior a R$ 15.000,00. Decisão proferida no ID 94828705, na qual este Juízo indeferiu o pedido de tutela de urgência, ao fundamento de que a medida postulada — realização de procedimentos cirúrgicos invasivos com custeio integral pela operadora — ostenta natureza satisfativa e efeitos irreversíveis, vedada a sua concessão na forma do art. 300, § 3º, do Código de Processo Civil, sobretudo diante da complexidade da controvérsia contratual e da ausência, à época, de contraditório. Em sua contestação, de ID 96008712, a requerida arguiu, preliminarmente, a impugnação ao valor da causa. No mérito, aduziu que a autora preencheu e assinou Declaração de Saúde na qual constou expressamente a existência de obesidade, com índice de massa corporal igual ou superior a 30, e a correspondente pactuação de cobertura parcial temporária pelo prazo de vinte e quatro meses, nos termos do art. 11 da Lei nº 9.656/98 e da Resolução Normativa nº 558 da ANS. Argumenta que a hipótese dos autos não trata de doença oculta ou omitida descoberta posteriormente, mas de enfermidade declarada e de conhecimento da beneficiária desde a contratação, sendo, por isso, inaplicável a Súmula 609 do Superior Tribunal de Justiça; que o erro material no cálculo do índice de massa corporal (30 em vez de 36,2) é juridicamente irrelevante, pois ambos os índices ensejam idêntica consequência de cobertura parcial temporária; que a cobertura parcial temporária não se confunde com carência, possuindo regramento legal próprio, de modo que informação genérica veiculada em aplicativo não revoga cláusula contratual escrita; e que inexiste urgência ou emergência apta a afastar a limitação, por se tratar de doença crônica e de procedimento cirúrgico eletivo, sem internação ou risco imediato de vida. Sustenta ainda que, ausente ato ilícito, não há dever de indenizar, configurando-se exercício regular de direito. Por fim, requer sejam julgados improcedentes os pedidos autorais e, subsidiariamente, pelo princípio da eventualidade, que eventual condenação por danos morais seja arbitrada com moderação e corrigida pela taxa SELIC a partir do arbitramento. Houve réplica (ID 96509407), na qual a autora reiterou as teses da inicial e aduziu fatos novos relativos à tentativa de retificação cadastral em auditoria e à informação de ausência de carências. Sobrevieram manifestações de ambas as partes sobre as questões de fato e de direito (ID's 98020065 e 98743706), oportunidade em que requereram, expressamente e de forma convergente, o julgamento antecipado do mérito, declarando o desinteresse na produção de outras provas. É o relatório, em síntese. Decido. Entendo ser plenamente cabível o julgamento da lide no estado em que se encontra, sem prejuízo da observância ao disposto no artigo 139, inciso II, do Código de Processo Civil, que impõe ao magistrado o dever de zelar pela célere solução do litígio, privilegiando a efetividade do processo, sobretudo quando prescindível a fase instrutória, em atenção à garantia constitucional da razoável duração do processo, insculpida no artigo 5º, inciso LXXVIII, da Constituição Federal (cf. José Roberto dos Santos Bedaque, in Efetividade do Processo e Técnica Processual, 2ª ed., Malheiros, pp. 32-34). Com efeito, tendo ambas as partes manifestado expressamente o desinteresse na dilação probatória e requerido o julgamento no estado em que se encontra o processo, e não havendo nulidades a sanar nem questões processuais pendentes, o feito comporta julgamento antecipado do mérito, nos termos do art. 355, I, do Código de Processo Civil. Inicialmente, verifico que a ré deduziu preliminar de impugnação ao valor da causa, pretendendo a redução do valor da causa ao montante correspondente à soma da anualidade contratual com a indenização por danos morais postulada, sob o argumento de que o conteúdo econômico da obrigação de fazer relativa a plano de saúde se mediria pela expressão da relação contratual mantida entre as partes, e não pelo custo do tratamento reclamado. A tese, contudo, não prospera. O valor da causa deve traduzir o proveito econômico efetivamente perseguido pela parte, e, tratando-se de obrigação de fazer consistente no custeio de tratamento cirúrgico, o benefício patrimonial visado corresponde justamente ao custo do procedimento cuja cobertura se pleiteia, e não à contraprestação mensal vertida em favor da operadora. Assim, o que se busca é prestação de valor sensivelmente superior, estimada na inicial em sessenta mil reais, à qual se soma o pedido indenizatório de quinze mil reais. Vê-se, pois, que a quantia atribuída à causa pela autora — setenta e cinco mil reais — guarda pertinência com a soma do proveito econômico almejado, não havendo discrepância a corrigir. Rejeito, por conseguinte, a preliminar em comento. Vencido tal ponto, incursiono no mérito da causa. Conforme relatado, cinge-se a controvérsia posta nos autos a aferir se é lícita a recusa da operadora em custear a cirurgia bariátrica indicada à autora, à luz da cobertura parcial temporária pactuada em razão de obesidade declarada no ato da contratação, e, por consequência, se há ato ilícito apto a fundamentar a reparação por danos morais. A esse respeito, sublinhe-se que o art. 11 da Lei nº 9.656/98 autoriza a suspensão de cobertura, pelo prazo máximo de vinte e quatro meses contados da contratação, dos procedimentos cirúrgicos e de alta complexidade relacionados exclusivamente a doenças ou lesões preexistentes declaradas pelo beneficiário — instituto da cobertura parcial temporária. Nesse passo, impõe-se examinar o conteúdo da Declaração de Saúde firmada pela autora no ato da adesão, em 30 de abril de 2025 (ID 94030293). Naquele documento, preenchido e assinado de próprio punho, a beneficiária consignou peso de 95 kg, altura de 1,62 m e índice de massa corporal de 30, declarando, ademais, ciência expressa da advertência ali contida no sentido de que a obtenção de índice igual ou superior a 30 ensejaria o cumprimento de cobertura parcial temporária para o CID E66 — Obesidade. Daí decorre conclusão incontornável: a obesidade não foi doença omitida ou oculta, mas patologia expressamente declarada pela contratante, com a correlata e bilateral pactuação da limitação temporal de cobertura. No particular, a própria narrativa autoral, tanto na inicial quanto na réplica, confirma o conhecimento prévio e antigo da enfermidade, ao afirmar a requerente que convive com a obesidade desde a adolescência. Reforça esse quadro o laudo que instruiu a inicial, que registra a preexistência da doença por período superior a cinco anos (ID 94030288). Nesse sentido, entendo que a tese autoral, que se assenta, em larga medida, na Súmula 609 do Superior Tribunal de Justiça, segundo a qual é ilícita a recusa de cobertura sob alegação de doença preexistente quando não exigidos exames médicos prévios à contratação ou não demonstrada a má-fé do segurado, não se amolda às peculiaridades do caso. Referido enunciado dirige-se às hipóteses em que a operadora, sem submeter o beneficiário a exame prévio, pretende, posteriormente, recusar cobertura imputando-lhe doença preexistente não declarada, sob presunção de má-fé. Na hipótese, a obesidade foi declarada, e a limitação de cobertura não decorre de descoberta tardia ou de presunção de omissão, mas de pactuação expressa e voluntária, lastreada em declaração assinada pela própria beneficiária. De mais a mais, a própria exigência de exames prévios tornar-se-ia desnecessária, porquanto sua finalidade — apurar condição que o beneficiário poderia conhecer e deixou de revelar — já se encontrava suprida pela revelação espontânea da patologia. Inaplicável, pois, a Súmula 609 ao caso concreto. E tampouco socorre a autora o argumento centrado no erro de cálculo do índice de massa corporal. Inobstante não se ignore que, a partir dos dados antropométricos por ela informados, o cálculo aritmético correto conduziria ao índice de 36,2 kg/m², e não ao número 30 lançado no formulário, tal inexatidão material é juridicamente irrelevante para o desfecho da lide, na medida em que tanto o índice efetivamente registrado (30) quanto o índice matematicamente apurado (36,2) situam-se no patamar igual ou superior a 30 que, por força do próprio instrumento e da regulamentação aplicável, deflagra a incidência da cobertura parcial temporária para a obesidade. Com outras palavras, em qualquer das duas hipóteses, idêntica é a consequência jurídica, de sorte que o equívoco no preenchimento do campo não altera o enquadramento contratual, não modifica o risco assumido e não tem o condão de invalidar a cláusula limitativa livremente anuída. No que tange à alegação de comportamento contraditório, ao argumento de que o aplicativo e a carteira digital da operadora exibiam a informação de "sem carências a cumprir", a gerar legítima expectativa de cobertura integral, tal alegação também não convence. Isso porque, a cobertura parcial temporária não se confunde com a carência. Esta é o lapso inicial durante o qual o beneficiário, embora vinculado ao plano, ainda não faz jus a determinadas coberturas; aquela é restrição específica e temporária dirigida apenas aos procedimentos de alta complexidade e cirúrgicos relacionados à doença preexistente declarada, com fundamento legal autônomo. Assim, a informação genérica de inexistência de carências, ainda que veiculada em meio eletrônico, não revoga nem afasta a limitação especificamente pactuada para a obesidade na Declaração de Saúde, prevalecendo a cláusula contratual escrita e a disciplina legal de regência específica para a cobertura parcial temporária. Por fim, quanto à alegação de urgência, fundada no art. 35-C da Lei nº 9.656/98, que imporia cobertura imediata a despeito da limitação temporal, infere-se da documentação médica acostada aos autos que a hipótese não se amolda ao conceito legal de emergência, reservado às situações de risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis. In casu, a obesidade da autora é doença crônica, de evolução conhecida e de longa data, e a indicação cirúrgica revela-se de natureza eletiva, sem que a demandante se encontrasse internada ou em quadro agudo a reclamar intervenção imediata. A circunstância de a colelitíase encerrar risco prospectivo de agudização não transmuta a indicação cirúrgica eletiva em atendimento emergencial, cumprindo-se notar, ademais, que a colecistectomia — único procedimento relacionado à vesícula — foi efetivamente autorizada pela operadora. Desse modo, não caracterizada a urgência ou emergência na acepção legal, não há fundamento para o afastamento da cobertura parcial temporária, que ainda se encontrava em curso quando da negativa, observado o prazo de vinte e quatro meses contado da adesão. Nesse contexto, entendo que a recusa da operadora em custear a cirurgia bariátrica dentro do período de cobertura parcial temporária regularmente pactuado para doença preexistente declarada, constitui exercício regular de direito amparado em previsão legal, regulamentar e contratual, não se divisando ilicitude ou abusividade na conduta. Por conseguinte, tendo-se concluído que a negativa de cobertura se deu em estrito cumprimento da disciplina legal e contratual aplicável, configurando exercício regular de direito, não há que se falar em conduta ilícita imputável à operadora. Ausente o pressuposto fundamental da responsabilidade civil, a pretensão indenizatória, via de consequência, carece de fundamento, impondo-se igualmente a sua rejeição. Por derradeiro, merecem relevo dois aspectos: a uma, considero prequestionada toda matéria infraconstitucional e constitucional, observando-se que se tratando de prequestionamento é desnecessária a citação numérica dos dispositivos legais, bastando que a questão posta tenha sido decidida (STF, RE 128.519-2/DF, Pleno, rel. Marco Aurélio, j. 27/09/1990, DJU de 08/03/1991, p. 2.206); a duas, o julgador não está obrigado a responder a todas as questões suscitadas pelas partes, quando já tenha encontrado motivo suficiente para proferir a decisão. (STJ, EDcl no MS 21.315/DF, relª Diva Malerbi, 1ª Seção, j. 08/06/2016, DJe 15/06/2016; No mesmo sentido: STJ, AGA 353195/AM, rel. Franciulli Netto, 2ª Turma, j. 16/04/2002, DJ 01/07/2002, p. 00318; STJ, EDREsp. 770746/RJ, relª Nancy Andrighi, 3ª Turma, j. 28/11/2006, DJ 11/12/2006, p. 354; REsp nº 614.042-0-PR, 1ª Turma, rel. José Delgado, j. 22/02/2005, in Boletim do STJ, nº 6/2005, pp. 47-48; TJES, Embargos de Declaração Cível no Agr. Inst. n. 00127452920138080011, rel. Arthur José Neiva de Almeida, j. 07/06/2021, DJES 17/06/2021; TJES, Apelação Cível n. 069170043439, rel. José Paulo Calmon Nogueira da Gama, 2ª Câmara Cível, j. 09/04/2019, DJES 07/06/2019).
Diante do exposto, julgo improcedentes os pedidos autorais. Condeno a autora ao pagamento das custas processuais remanescentes, caso existam, e em honorários advocatícios sucumbenciais, que fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da causa, na forma do art. 85, § 2º, do Código de Processo Civil. Julgo extinto o processo com resolução de mérito, nos termos do artigo 487, inciso I, do CPC. Publique-se. Registre-se. Intimem-se. Advirto às partes que a eventual oposição de embargos de declaração, ou de qualquer outra peça processual de natureza meramente procrastinatória, será rigorosamente reprimida, nos termos dos §§ 2º e 3º do artigo 1.026, c/c o inciso VII do artigo 80 e artigo 81, todos do Código de Processo Civil, sem prejuízo da multa processual prevista no § 2º do artigo 77 do mesmo diploma legal. Destaco, ademais, que a utilização abusiva de instrumentos recursais, com manifesto intuito de retardar o regular andamento do feito, caracteriza litigância de má-fé e afronta o dever de lealdade processual, sujeitando o infrator às sanções cabíveis. (TJSP, Embargos de Declaração Cível n. 2228968-56.2022.8.26.0000, rel. Wilson Lisboa Ribeiro, 9ª Câmara de Direito Privado, j. 15/05/2023, Data de Registro: 15/05/2023). Após o trânsito em julgado, certifique-se e, pagas as custas, arquivem-se. Não havendo o pagamento das custas e despesas processuais, cumpra-se o Ato Normativo Conjunto n. 011/2025, publicado em 28/03/2025, arquivando-se os autos na sequência com as cautelas legais. Guarapari/ES, data registrada no sistema. GIL VELLOZO TADDEI - Juiz de Direito -