Publicacao/Comunicacao
Intimação - SENTENÇA
SENTENÇA
AUTOR: ZAIRA PEREIRA MENDES
REU: UNIMED BELO HORIZONTE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogados do(a)
AUTOR: JOSE MARIA LOPES CANCADO - MG161712, MARIANA DE ARAUJO LOPES CANCADO - MG168107 Advogado do(a)
REU: JOSE FRANCISCO DE OLIVEIRA SANTOS - MG74659 SENTENÇA
Intimação - Diário - ESTADO DO ESPÍRITO SANTO PODER JUDICIÁRIO Juízo de Guarapari - Comarca da Capital - 1ª Vara Cível Alameda Francisco Vieira Simões, S/N, Fórum Desembargador Gregório Magno, Muquiçaba, GUARAPARI - ES - CEP: 29214-110 Telefone:(27) 31617072 PROCESSO Nº 5001751-69.2023.8.08.0021 PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7)
Trata-se de ação de rito comum aforada em 10/03/2023 por ZAIRA PEREIRA MENDES representada pela sua curadora MARIA TEREZA MENDES AMORIN em face da UNIMED BELO HORIZONTE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, objetivando, sinteticamente, em sede de tutela de urgência, o custeio de tratamento domiciliar na modalidade home care, incluindo assistência de enfermagem (técnico de enfermagem diário), fonoterapia (três vezes por semana), fisioterapia motora e respiratória (três vezes por semana), acompanhamento semanal de enfermeiro e quinzenal de médico, bem como medicamentos e insumos necessários e no mérito, pela confirmação destas tutelas e condenação da cooperativa ré no pagamento de danos morais no importe de R$50.000,00, pleitos estes fundados, segundo a narrativa autoral, no fato de que é portadora de doença de Alzheimer em estágio avançado, acamada e totalmente dependente de terceiros para atividades básicas da vida diária, com múltiplas comorbidades e que motivaram a solicitação do tratamento prescrito pelo médico que a acompanha, especialmente pelo fato de que a mesma está em condição clínica de terminalidade e fase final de vida, contudo, teve negada a cobertura, ante o argumento impreciso de implantação de outra empresa, a CAPTAMED, na região que, porém, não presta os serviços necessários para garantia do atendimento pleno da autora e que a família vem arcando com os custos para manutenção da assistência imprescindível e necessária. Ao final, pugnou pela concessão de assistência judiciária gratuita, prioridade na tramitação do feito, submissão do conflito ao CDC e inversão do ônus probatório, instruindo a inicial com os documentos visíveis na ordem sequencial dos ids. 22604458 a 22606278. Na decisão inaugural de id. 22786691 foi deferida a gratuidade da justiça e a prioridade na tramitação do feito, bem como determinada a intimação da autora para emendar da inicial com vistas a adequação do pleito liminar e do valor da causa. Nos arrazoados de ids. 23000801 e 23006039, manifestou-se a demandante no sentido de corrigir o valor da causa e incluir o pleito condenatório em danos materiais para o fim de restituição dos valores já despendidos para o custeio particular do tratamento no importe de R$ 20.227,87. Referidos petitórios foram instruídos com os documentos de ids. 23006042 a 23006711. Nos petitórios seguintes de ids. 23006039 e 23189068), informou a requerente a necessidade de realização de cirurgia de urgência (gastrostomia endoscópica), reiterando a tutela antecipada alusiva ao home care, juntando novos laudos médicos e comprovantes. Após, no id. 23189068, requereu a suspensão do processo até a alta hospitalar e retorno ao domicílio. Através do provimento judicial de id. 24520289, foi deferida antecipação dos efeitos da tutela, determinando que a requerida, no prazo de 48 (quarenta e oito) horas, autorize o atendimento domiciliar a autora, na modalidade Home Care, nos termos prescritos pelo médico que a assiste. No mesmo ato, foi deferida a emenda à exordial de id. 22786691 e determinada a citação e intimação da ré, efetivada por carta, conforme aviso de recebimento postal de id. 25607810. Na petição de id.25560859, informou a ré o cumprimento da ordem liminar e no arrazoado de id. 25582919 e comunicou a interposição de agravo de instrumento n. 5005236-43.2023.8.08.0000, cujo efeito ativo foi negado no grau recursal, consoante a r. decisão de id. 26171898 e por fim, improvido no mérito, como se extrai do v. acórdão de id. 61625509. No id. 26366398 foi apresentada a tempestiva contestação, oportunidade em que a ré impugnou o valor da causa e no mérito, sustentou a ausência de cobertura contratual e legal para home care, invocando a taxatividade do rol da ANS, a baixa complexidade do quadro clínico da autora e a inexistência de ato ilícito e conduta passível de configuração de danos morais. Referida peça obstativa foi instruída com os documentos de ids. 26366399 a 26367204. Na réplica de id. 29973172, acostou a demandante o documento de id. 29973173. Este juízo, no despacho de id. 45344012, determinou a intimação das partes para dizerem quanto a possibilidade de acordo e eventual intenção de dilação probatória, tendo a autora pugnado pelo julgamento antecipado do feito, conforme se vê do petitório de id. 46280776. Já o réu optou pelo silêncio, a teor da certidão cartorária de id. 47156916. Após, intempestivamente, conforme certidão cartorária de id. 47210441, a demandada pugnou por perícia média, segundo se infere do teor da manifestação de id. 47161501. No provimento judicial saneador de id. 54368579, foi rejeitada a impugnação ao valor da causa, deferida a subsunção do conflito à Lei 8078/90 e declarada a inversão do ônus da prova, oportunizando novamente às partes prazo para dizerem quanto a eventual disposição para composição e especificação justificada de provas, tendo a demandada pleiteado pela produção de prova pericial (id.55010414), com o fito de comprovar a efetiva necessidade dos cuidados técnicos de enfermagem 24 horas por dia. A requerente, no id.55142388, invocou a ocorrência da preclusão quanto ao pleito tardio de provas pela requerida. Através da decisão de id. 69230608, concluiu este juízo pela desnecessidade de dilação probatória, indeferindo o pedido de prova pericial médica formulado pela ré, decisão esta publicizada no sistema e não impugnada pelas partes, portanto, estabilizada. Autos conclusos. É o relatório. DECIDO. DO MÉRITO: A controvérsia estabelecida entre as partes, ante o teor da peça inaugural e da peça obstativa, está limitada a duas questões, a saber: se a recusa da ré fundada na ausência de cobertura contratual e legal de home care foi legítima, ou se configurou falha na prestação do serviço, e se dita recusa é suficiente para gerar o dever de indenizar a título de dano moral. Pois bem. A tese autoral está fundada na alegação de vício na prestação dos serviços de plano de saúde prestado pela ré que, por sua vez, encontra ressonância na responsabilidade objetiva pelo fato do serviço retratada no Art. 14 da Lei 8.078/90, conforme decisum saneador, visível no id. 54368579, há muito estabilizado. Com efeito, a análise dos autos revela que a autora, Sra. Zaira Pereira Mendes, conta com 89 anos de idade e apresenta quadro clínico grave, com doença de Alzheimer em estágio avançado, dependência total para atividades básicas da vida diária, múltiplas comorbidades, e encontra-se acamada e sob cuidados meramente paliativos, eis que está em fase terminal de vida. Os laudos médicos acostados (ids. 22604500, 23860882, 23860887, 29973172, entre outros) são uníssonos ao atestar a necessidade da assistência domiciliar multiprofissional, incluindo técnico de enfermagem, fisioterapia, fonoterapia e acompanhamento médico e de enfermagem. O próprio médico da demandada, Dr. Alexandre Constantino de Santana, no laudo visível no id. 22604500, solicitou expressamente “assistência domiciliar multiprofissional em modelo de internação domiciliar para paciente em situação clínica de terminalidade e fase final de vida”. A demandada justifica a negativa de cobertura na alegada de ausência de previsão contratual e no caráter taxativo do rol da ANS, além de classificar o quadro clínico da autora como de “baixa complexidade”, o que é frontalmente contrariado pela prova documental, especialmente pelos laudos e pareceres médicos alhures especificados. A Lei n. 14.454/2022 alterou a Lei n. 9.656/98, estabelecendo que, em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico assistente que não esteja previsto no rol da ANS, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora, desde que: I – exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II – existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. No presente caso, os laudos médicos são claros quanto à necessidade e urgência do tratamento home care, indicando a gravidade do quadro da autora e a sua condição de terminalidade, o que, por si só, já evidencia a urgência e a necessidade de manutenção da sua dignidade e conforto em ambiente domiciliar. Ademais, a jurisprudência pátria, inclusive do c. STJ, tem se posicionado no sentido de considerar abusiva a negativa de cobertura para home care quando há indicação médica expressa e a doença é coberta pelo plano, mesmo que não conste no rol da ANS, especialmente quando se tratar de paciente em estado terminal ou com necessidade de cuidados contínuos e especializados, como comprovado no presente caso. Diversos são os precedentes pretorianos, inclusive do E. Tribunal de Justiça do Espírito Santo, que adotam o entendimento segundo o qual o rol de procedimentos previsto pela ANS é meramente exemplificativo, sendo impositivo o custeio do tratamento na hipótese de cobertura securitária da enfermidade, senão vejamos: DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA DE URGÊNCIA. TRATAMENTO. RECUSA SOB FUNDAMENTAÇÃO DE NÃO ENQUADRAR-SE NAS DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO. DUT. DESNECESSIDADE. IMPRESCINDIBILIDADE DO TRATAMENTO. MANUTENÇÃO DA DECISÃO. RECURSO DESPROVIDO. I. Caso em exame. 1. Agravo de instrumento interposto contra decisão que deferiu tutela de urgência para determinar que a operadora de saúde disponibilize o tratamento prescrito pelo médico assistente como necessário à autora. II. Questão em discussão. 2. A questão em discussão consiste em saber se estão presentes os requisitos para a concessão da tutela de urgência e se há cobertura para o tratamento em questão. III. Razões de decidir. 3. a jurisprudência do TJES corrobora a interpretação de que as diretrizes de utilização da ANS não são taxativas, especialmente quando o médico assistente aponta a necessidade do tratamento para o quadro do paciente. 4. as cláusulas limitativas de cobertura para doenças cobertas pelo contrato devem ser interpretadas de forma ampliativa, evitando colocar o consumidor em desvantagem excessiva e frustrar a finalidade do contrato. lV. Dispositivo e tese. 5. Agravo conhecido e desprovido. Tese de julgamento: O plano de saúde deve fornecer tratamento prescrito por médico para doença coberta pelo contrato, mesmo que o medicamento não conste do rol da ANS, considerando-se o rol como exemplificativo e a essencialidade do tratamento. dispositivos relevantes citados: Código de Defesa do Consumidor; resoluções da ANS sobre diretrizes de utilização. (TJES; AI 5015028-84.2024.8.08.0000; Primeira Câmara Cível; Rel. Des. Ewerton Schwab Pinto Junior; Publ. 27/11/2024). CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. CUSTEIO DE MEDICAMENTO FORA DO ROL DA ANS. EXCEPCIONALIDADE VERIFICADA À LUZ DO DECIDIDO NOS ERESP 1.886.929/SP. SÚMULA N. 83/STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. Na forma de precedente da Segunda Seção do STJ, "não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (I) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (II) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (III) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (IV) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS" (ERESP 1.886.929/SP, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, Segunda Seção, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022). 2. Na espécie, o Tribunal de origem, ao manter a obrigação da operadora de fornecer medicamentos à autora, consignou que a tese firmada nos ERESP 1.886.929/SP, relativa ao caráter taxativo da lista de procedimentos da ANS, pode ser excepcionada, como, por exemplo, no presente caso, em que o tratamento é "essencial à manutenção da saúde e da vida do paciente, (...) em que o quadro é grave, com esclerose múltipla". 3. Agravo interno desprovido. (STJ; AgInt-AREsp 2.720.879; Proc. 2024/0303276-4; SP; Quarta Turma; Rel. Min. Raul Araújo; DJE 20/12/2024). A alegação da ré de que o contrato possui cláusula de exclusão para atendimento domiciliar deve ser analisada sob a ótica do Código de Defesa do Consumidor, que considera abusiva a cláusula que coloca o consumidor em desvantagem exagerada, o que se verifica na hipótese de negativa de cobertura para um tratamento essencial à manutenção da vida e dignidade da segurada, especialmente quando prescrito por profissional credenciado pela própria operadora demandada. A distinção entre “atenção domiciliar” e “internação domiciliar” feita pela ré, com base na Resolução da Diretoria Colegiada – RDC nº 11/2006 da ANVISA, não se sustenta diante da robusta prova documental que demonstra a necessidade de cuidados complexos e contínuos a serem dispensados à autora, que se assemelham a uma internação domiciliar, com a presença de técnico de enfermagem diário, fisioterapia, fonoterapia, entre outros profissionais. Assim, a confirmação da ordem liminar se traduz em medida justa e eficaz para garantia da dignidade da demandante em comprovado estado de terminalidade. Em razão da injusta negativa, a requerente custeou os gastos com a contratação de profissionais para lhe prestar o atendimento domiciliar, valores estes que exigem, por lógica, a restituição atualizada, ante a confessada e também comprovada negativa da cobertura, como se extrai do id.24158750. No mais, os gastos objeto da pretensão de reembolso, igualmente, estão comprovados nos documentos acostados nos ids.23006042 a 23006711, cuja aferição cuidadosa aponta para a confirmação de que o desembolso na contratação de serviços e de profissionais particulares alcançaram o valor histórico de R$ 20.227,87. Quanto ao dano moral, como dito, nos termos do art. 14 do CDC, a responsabilidade do fornecedor de serviços é objetiva, bastando a demonstração do dano e do nexo causal, e o STJ possui entendimento consolidado no sentido de que a negativa indevida de cobertura médica enseja dano moral presumido, eis que ultrapassam o mero aborrecimento e o simples dissabor: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA ANTECIPADA. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO DOMICILIAR (HOME CARE). ÍNDOLE ABUSIVA DA CLÁUSULA DE EXCLUSÃO. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. TERMO INICIAL DOS JUROS DE MORA. CITAÇÃO. DECISÃO DE ACORDO COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 83/STJ. QUANTUM INDENIZATÓRIO. REVISÃO. IMPOSSIBILIDADE. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. Nos termos da jurisprudência desta Corte, "é abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar (home care) como alternativa à internação hospitalar" (AgInt no AREsp 1.725.002/PE, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 19/04/2021, DJe de 23/04/2021). 2. Consoante a jurisprudência do STJ, "a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário" (AgInt nos EDcl no REsp 1.963.420/SP, Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 14/2/2022, DJe de 21/2/2022). 3. Estando a decisão de acordo com a jurisprudência desta Corte, o recurso encontra óbice na Súmula 83/STJ. 4. O valor arbitrado pelas instâncias ordinárias a título de indenização por danos morais pode ser revisto por esta Corte, tão somente nas hipóteses em que a condenação se revelar irrisória ou exorbitante, distanciando-se dos padrões de razoabilidade e proporcionalidade, o que não ocorreu na hipótese, em que a indenização foi fixada em R$ 10.000,00 (dez mil reais), em decorrência da recusa indevida de cobertura da internação domiciliar. 5. A jurisprudência do STJ é firme no sentido de que, tratando-se de danos morais decorrentes de responsabilidade contratual, os juros moratórios incidem a partir da citação. 6. Agravo interno desprovido. (STJ - AgInt no REsp: 2041740 MA 2022/0380812-2, Relator.: RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 15/05/2023, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 22/05/2023). No mesmo sentido, os seguintes pretorianos: APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. RECUSA INDEVIDA DE INTERNAÇÃO DA PACIENTE. BRONQUIOLITE AGUDA. REGIME DE URGÊNCIA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. QUANTUM. CRITÉRIOS DE FIXAÇÃO. SENTENÇA REFORMADA. 1. Conforme decidiu o Superior Tribunal de Justiça, "nos casos em que a recusa indevida de cobertura de tratamento médico-hospitalar impõe ao usuário de plano de saúde um grau de sofrimento que extrapola aquele decorrente do mero inadimplemento contratual, atingindo direito da personalidade, fica demonstrada a ocorrência de danos morais e caracterizado o direito à reparação" (AgInt no REsp n. 2.085.848/SP, relator Ministro João Otávio de Noronha, Quarta Turma, julgado em 20/5/2024, DJe de 22/5/2024). 2. De acordo com a corrente majoritária contemporânea, a quantificação do dano moral se submete à equidade do magistrado, o qual arbitrará o valor da indenização com base em critérios razoavelmente objetivos, analisados caso a caso, devendo observar também os patamares adotados pelo Tribunal e pelo Superior Tribunal de Justiça. (TJ-MG - Apelação Cível: 50040254420238130707, Relator.: Des.(a) Adilon Cláver de Resende (JD Convocado), Data de Julgamento: 29/01/2025, Câmaras Cíveis / 11ª CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 03/02/2025). APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE ATENDIMENTO EMERGENCIAL FUNDADA EM PERÍODO DE CARÊNCIA CONTRATUAL. INADMISSIBILIDADE. CARÁTER EMERGENCIAL DEMONSTRADO. Cobertura devida após decurso do prazo de 24 horas da contratação. Súmulas 103 do TJSP e 597 do STJ. Recusa indevida. Dano moral. Caracterização. Criança de pouca idade que necessitava de tratamento em situação emergencial. Recusa que fere direito de personalidade e supera o mero inadimplemento contratual. Indenização fixada com moderação. Recurso desprovido. (TJ-SP - Apelação Cível: 10187846220248260100 São Paulo, Relator.: Enéas Costa Garcia, Data de Julgamento: 18/09/2024, 1ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 18/09/2024). Assim, concluo pelo acolhimento de tal pleito, porém em valor menor do que o pranteado na presente ação, considerando que esta espécie de dano, conforme remansosa jurisprudência, deve ser judicialmente fixado de forma proporcional à extensão do dano e para atender ao desiderato pedagógico, ou seja, servir de reprimenda para o ofensor e como lenitivo compensatório para a vítima sem, contudo, gerar enriquecimento sem causa. Isto porque, para que se tenha a obrigação de indenizar de cunho moral é necessário que coexistam a ofensa a uma norma preexistente ou um erro de conduta, o dano e o nexo de causalidade entre eles, conforme dispõe o Art. 186 do CC. Considerando referidas premissas, concluo como valor justo, razoável e apto a ensejar a reparação e, ao mesmo tempo, inibir novas condutas idênticas e inapto a ensejar o enriquecimento ilícito, o montante de R$10.000,00 (dez mil reais), atendendo, portanto, aos parâmetros previstos no referido dispositivo legal e resguardo dos princípios da proporcionalidade e razoabilidade.
DIANTE DO EXPOSTO, JULGO PROCEDENTE OS PEDIDOS AUTORAIS, na forma do Art. 487, I do CPC e para tanto: I. CONFIRMO a antecipação dos efeitos da tutela antecipada deferida ab initio e a TORNO DEFINITIVA e para tanto, DETERMINO que a cooperativa ré preste o atendimento domiciliar, na modalidade, na modalidade home care, nos termos prescritos pelo médico que a assiste, inclusive de acordo com o laudo mais recente exibido no id.23860887, deixando de fixar astreintes por eventual descumprimento, ante a comprovação eficaz de que o atendimento vem sendo prestado em cumprimento da tutela provisória, agora definitiva, deferida na fase embrionária do presente processo; II. CONDENO a ré no pagamento (restituição) do valor de R$20.227,87 a título de danos materiais, mediante atualização por correção monetária desde a data de cada desembolo e juros de mora de 1% ao mês, ambos até a data da citação. Após, incidirão até o efetivo pagamento, exclusivamente, juros de mora pela taxa SELIC; III. CONDENO a demandada, por fim, no pagamento de danos morais no importe de R$ 10.000,00, atualizados a contar deste arbitramento até a efetiva satisfação, mediante a incidência, também exclusiva, de juros de mora pela taxa SELIC. Ante o princípio da sucumbência, condeno a requerida no pagamento das custas processuais e em honorários advocatícios, os quais fixo em 15% sobre o valor atualizado da soma das rubricas condenatórias acima imputadas, considerando a razoável qualidade do trabalho, o mediano tempo despendido para a elaboração do trabalho intelectual, o zelo do profissional, além da simplificação decorrente do julgamento antecipado (§ 2º do Art. 85 CPC). P.R.I. Preclusas as vias recursais, arquive-se. GUARAPARI-ES, 12 de dezembro de 2025. Juiz(a) de Direito