Publicacao/Comunicacao
Intimação - Decisão
DECISÃO
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO PODER JUDICIÁRIO Juízo de Vitória - Comarca da Capital - 11ª Vara Cível Rua Leocádia Pedra dos Santos, 80, Fórum Cível de Vitória, Enseada do Suá, VITÓRIA - ES - CEP: 29050-370 Telefone:(27) 31980670 PROCESSO Nº 0035006-07.2017.8.08.0024 DECISÃO
Cuida-se de ação de obrigação de fazer c/c. indenizatória proposta por Ana Clara Dorti Fidêncio em face de Unimed Noroeste Capixaba Cooperativa de Trabalho Médico, na qual pretende a condenação da ré na obrigação de fazer consistente na autorização do exame de imagem PET (tomografia por emissão de pósitrons), bem como a compensação pelos danos morais no valor de R$ 20.000,00 (vinte mil reais). Narra a autora, em breve síntese, que foi diagnosticada com “epilepsia do lobo frontal”, moléstia que não é passível de tratamento por medicamentos, mas sim de cirurgia para o adequado controle das crises. Relata que seu médico assistente solicitou a realização de exame de imagem PET-CT (tomografia por emissão de pósitrons), a fim de determinar se existe hipometabolismo focal em áreas correspondentes àquelas alteradas no “VEEG”, sendo tal exame determinante para a tomada de decisão cirúrgica. Registra que, no entanto, a demandada não autorizou a realização do exame, sob a alegação de ausência de cobertura contratual, uma vez que o procedimento não se encontra previsto no rol da ANS para a moléstia da autora. Foi deferido o pedido de tutela de urgência (fls. 40/45) e devidamente cumprido pela ré (fls. 49/51). A demandada apresentou contestação às folhas 100/112, sobre a qual a autora manifestou-se em réplica (fls. 143/144-v.). Foi proferida sentença, julgando procedente os pedidos autorais (fls. 193/204). A demandada interpôs recurso de apelação (fls. 206/214). O Egrégio Tribunal de Justiça negou provimento ao recurso (fls. 238/239v). A demandada interpôs recurso especial em face do acórdão proferido pelo Tribunal de Justiça Capixaba, ocasião em que a Corte Superior deu parcial provimento para “cassando o acórdão recorrido e a sentença, determinar o retorno dos autos à instância originária a fim de que, em novo exame dos autos, avalie o preenchimento dos requisitos para deferimento excepcional da cobertura reivindicada pela segurada [...]” (ID 23877183). É o breve relatório que comporta esta decisão. Antes de qualquer providência, faz-se imperiosa a aplicação das diretrizes vinculantes fixadas pelo Supremo Tribunal Federal. No julgamento da Ação Direta de Inconstitucionalidade (ADI) nº 7.265, a Corte Suprema definiu que as operadoras só estão obrigadas a cobrir tratamentos fora do rol da ANS em hipóteses excepcionais, exigindo o preenchimento de cinco requisitos cumulativos: (i) prescrição por médico ou odontólogo assistente; (ii) inexistência de negativa expressa da ANS ou de pendência de análise em proposta de atualização do rol (PAR); (iii) ausência de alternativa terapêutica adequada para a condição do paciente no rol da ANS; (iv) comprovação de eficácia e segurança do tratamento à luz da medicina baseada em evidências de alto grau ou avaliação de tecnologias em saúde (ATS), necessariamente respaldadas por evidências científicas de alto nível; e (v) existência de registro na Anvisa. (STF, Min. Rel. Luís Roberto Barroso, ADI nº 7.265, j. 18.9.2025). A referida ADI impôs uma regra processual cogente, ao apreciar pedido de cobertura de procedimento não incluído no rol da ANS, deve-se obrigatoriamente: (a) verificar se há prova do prévio requerimento à operadora de saúde, com a negativa, mora irrazoável ou omissão da operadora na autorização do tratamento não incorporado ao rol da ANS; (b) analisar o ato administrativo de não incorporação pela ANS, à luz das circunstâncias do caso concreto e da legislação de regência, sem incursão no mérito técnico-administrativo; (c) aferir a presença dos requisitos previstos, a partir de consulta prévia ao Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário (NATJUS), sempre que disponível, ou a entes ou pessoas com expertise técnica, não podendo fundamentar sua decisão apenas em prescrição, relatório ou laudo médico apresentado pela parte; e (d) em caso de deferimento judicial do pedido, oficiar a ANS para avaliar a possibilidade de inclusão do tratamento no rol de cobertura obrigatória (STF, Min. Rel. Luís Roberto Barroso, ADI nº 7.265, j. 18.9.2025). Dessa forma, em obediência à decisão da Suprema Corte, determino a intimação das partes para que, no prazo de quinze (15) dias manifestem-se especificamente sobre os requisitos da ADI 7.265/STF: i. A prescrição prescrição por médico assistente atestando a necessidade e a premência do exame; ii. Elementos que confrontem os fundamentos do ato administrativo da ANS (que restringe o PET-CT à oncologia na DUT 60 iii. A comprovação documental inequívoca do prévio requerimento administrativo formulado perante a operadora demandada e da respectiva negativa de cobertura, mora irrazoável ou omissão; iv. A demonstração da eficácia e segurança do exame vindicado para a patologia da autora (Epilepsia) à luz da medicina baseada em evidências de alto grau, bem como a justificativa clínica para a inadequação ou esgotamento das alternativas terapêuticas atualmente constantes no rol da ANS; v. existência de registro na Anvisa. No mesmo prazo, deverão ambas as partes esclarecer expressamente se possuem interesse pela produção de prova pericial médica, indicando, neste último caso, a especialidade médica. Registro que a autora não é mais incapaz, por ter atingido a maioridade, conforme manifestação do órgão ministerial (ID 83157499), com o que se torna dispensável a intervenção do Ministério Público. Vitória - ES, 1º de julho de 2026 JÚLIO CÉSAR BABILON Juiz de Direito