Publicacao/Comunicacao
Intimação - sentença
SENTENÇA
APELANTE: V.V.A., menor representado por sua genitora THAIS VIEIRA FREGONASSI
APELADO: UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO RELATOR: DES. SUBSTITUTO MOACYR CALDONAZZI DE FIGUEIREDO CORTES Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. OSTEOGÊNESE IMPERFEITA. INDISPONIBILIDADE DE PRESTADOR CREDENCIADO NO MUNICÍPIO DE DOMICÍLIO. TRATAMENTO FONOAUDIOLÓGICO PELO MÉTODO PROMPT. REEMBOLSO INTEGRAL. RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA. DANOS MORAIS. RECURSO PROVIDO. I. CASO EM EXAME Apelação cível interposta por menor representado por sua genitora contra sentença que, em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais ajuizada em face de operadora de plano de saúde, julgou improcedentes os pedidos de custeio de tratamento fonoaudiológico pelo método PROMPT no município de Guarapari/ES e de compensação por danos morais. O autor é diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA) e Osteogênese Imperfeita (CID Q78.0), enfermidade caracterizada por intensa fragilidade óssea, com histórico de múltiplas fraturas na infância. A operadora inicialmente autorizou o tratamento fora da rede credenciada mediante reembolso integral, mas posteriormente passou a exigir a realização do tratamento em clínica situada no município de Vitória/ES. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde pode compelir o beneficiário a realizar tratamento em município limítrofe quando inexistente prestador credenciado apto no município de domicílio; e (ii) estabelecer se a recusa de custeio do tratamento no município de residência do paciente configura dano moral indenizável. III. RAZÕES DE DECIDIR A Resolução Normativa nº 566/2022 da ANS estabelece que, diante da indisponibilidade de prestador credenciado no município de abrangência do contrato, a operadora deve garantir o atendimento preferencialmente no mesmo município, ainda que por profissional não integrante da rede credenciada. O Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento de que somente na hipótese de inexistência de prestador apto no mesmo município é admissível o direcionamento do beneficiário para município limítrofe, sendo devido o reembolso integral quando a operadora não assegura atendimento adequado na localidade de residência do usuário. As provas dos autos demonstram a inexistência de prestador credenciado para realização do método PROMPT em Guarapari/ES, circunstância anteriormente reconhecida pela própria operadora ao autorizar o tratamento mediante reembolso integral. O deslocamento contínuo do menor até o município de Vitória/ES representa risco concreto à sua integridade física em razão da osteogênese imperfeita, doença que provoca severa fragilidade óssea e histórico de múltiplas fraturas, tornando inadequada a exigência de tratamento em município diverso. A negativa de custeio do tratamento no município de domicílio do paciente viola as normas regulatórias da ANS e a jurisprudência consolidada do STJ, configurando conduta ilícita da operadora de saúde. A recusa indevida de cobertura agrava a aflição psicológica e a angústia do paciente e de sua família, especialmente diante da condição de extrema vulnerabilidade do menor, ultrapassando o mero aborrecimento e ensejando reparação por danos morais. O valor de R$ 5.000,00 fixado a título de danos morais observa os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, atendendo às funções reparatória e pedagógica da indenização sem ocasionar enriquecimento sem causa. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso provido.
Ementa - APELAÇÃO CÍVEL Nº 5008750-38.2023.8.08.0021