Publicacao/Comunicacao
Intimação - Sentença
SENTENÇA
REQUERENTE: MARIANA GOMES DOS SANTOS REPRESENTANTE: JEREMIAS DOS SANTOS
REQUERIDO: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogados do(a)
REQUERENTE: ESTER CASAGRANDE KHEDE - ES31249, GUILHERME CARLETE GOMES - ES17791, Advogado do(a)
REQUERIDO: PAULO HENRIQUE CUNHA DA SILVA - ES10653 SENTENÇA
Requerida: A Operadora não demonstrou ter rede credenciada apta e disponível a fornecer o tratamento nos moldes técnicos e na intensidade exigida pelo quadro clínico da menor. A falha na indicação ou a inaptidão das clínicas credenciadas (ausência de vagas, inexperiência com Nível 3 de suporte, ou recusa por idade) forçou os pais a buscarem o tratamento na rede particular, configurando o dever de custeio externo. O Descumprimento da Ordem Judicial: É fato incontroverso que a Requerida efetuou cobranças de coparticipação nos meses seguintes à decisão liminar que impôs o custeio integral. Fundamentação Jurídica e Enfrentamento dos Argumentos (Motivação Jurídica e Cláusula de Nulidade - Art. 489, § 1º, IV) Da Cobertura Obrigatória e Integral: O argumento do Requerido de limitação ao rol da ANS ou às cláusulas contratuais não se sustenta e é infirmado pela legislação e jurisprudência pacíficas. A Lei nº 12.764/2012 (Política Nacional de Proteção da Pessoa com TEA) estabelece o direito à atenção integral. A RN 539/2022 da ANS tornou obrigatória a cobertura de qualquer método ou técnica prescrito (incluindo ABA) para transtornos globais do desenvolvimento. O contrato não pode restringir a terapêutica prescrita pelo médico assistente, sob pena de esvaziar a própria finalidade do plano de saúde (Súmula 608 do STJ). Desta forma, o argumento da limitação da cobertura é rechaçado, pois viola a lei e a boa-fé objetiva, e a obrigação de custeio é decorrência da lei (obrigação de fazer). Do Custeio em Rede Não Credenciada: A jurisprudência consolidada (e Súmula 380 do TJRJ, aplicada por analogia) determina que, havendo comprovada insuficiência, indisponibilidade ou inaptidão da rede credenciada para o tratamento especializado de TEA, a operadora deve arcar com o custeio integral do tratamento fora da rede, por ser este um dever que visa garantir o direito à saúde. Dos Danos Materiais (Ressarcimento e Devolução em Dobro): O reembolso dos valores desembolsados antes da liminar (R$ 32.276,00) é devido, porquanto a Operadora falhou em seu dever de cobertura. A cobrança de R$ 9.588,56 a título de coparticipação após a ordem judicial expressa configura conduta de má-fé e exige a devolução em dobro (Art. 42, Parágrafo Único, do CDC), vez que o valor foi pago pelo consumidor indevidamente e em face de um comando judicial claro e prévio. Do Dano Moral: A recusa indevida e a omissão em garantir o tratamento de menor com TEA, condição grave e de desenvolvimento progressivo, extrapola o mero inadimplemento contratual. A conduta do Requerido, que sujeitou a família a um calvário judicial e financeiro, além de persistir na cobrança indevida, violou o direito fundamental à saúde e causou sofrimento, configurando dano moral in re ipsa. DISPOSITIVO (Art. 489, caput, III, do CPC)
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO PODER JUDICIÁRIO Juízo de Vitória - Comarca da Capital - 7ª Vara Cível Rua Leocádia Pedra dos Santos, 80, Enseada do Suá, VITÓRIA - ES - CEP: 29050-370 Telefone:(27) 31980623 PROCESSO Nº 5026193-56.2024.8.08.0024 PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7)
Trata-se de Ação de Obrigação de Fazer c/c Danos Morais e Materiais, ajuizada com vistas a compelir o plano de saúde Requerido ao custeio integral do tratamento multidisciplinar prescrito à Autora, diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA), Nível 03 de suporte, com comprometimento intelectual e ausência de linguagem funcional. A tutela de urgência foi deferida (ID 45762083) para determinar o imediato e integral custeio do tratamento intensivo em ABA e terapias associadas. O Requerido apresentou Contestação (ID 48073213), argumentando, em síntese, a existência de rede credenciada e a limitação de sua obrigação ao rol da ANS e às cláusulas contratuais de coparticipação. A Requerente noticiou o descumprimento da tutela liminar no tocante à cobrança de coparticipação nos meses de setembro, outubro e novembro de 2024 (total R$ 9.588,56) e solicitou a alteração do local de tratamento (Clínica HABILITY para Clínica ENVOLVE), ante o encerramento das atividades da primeira, o que foi deferido (ID 65209691). O Ministério Público (Custos Legis) emitiu Parecer (ID 80000000) opinando pela TOTAL PROCEDÊNCIA dos pedidos. O feito encontra-se saneado (ID 67701393) e pronto para julgamento, inexistindo questões processuais ou prejudiciais pendentes. Era o que havia de mais importante a ser consignado em sede de relatório. Fundamento e Decido. Restou comprovado nos autos, por meio da documentação médica e manifestações das partes: A necessidade clínica: A Autora é portadora de TEA Nível 3, o que demanda tratamento multidisciplinar intensivo (método ABA e correlatos), conforme prescrição médica e laudos anexos. A recusa/insuficiência da
Ante o exposto, e por tudo o mais que dos autos consta, JULGO TOTALMENTE PROCEDENTES OS PEDIDOS, com resolução de mérito, nos termos do Art. 487, I, do Código de Processo Civil, para: CONFIRMAR DEFINITIVAMENTE a tutela de urgência deferida (IDs 45762083 e 65209691). CONDENAR a Requerida, UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, à Obrigação de Fazer consistente em autorizar, fornecer e custear integralmente (sem coparticipação) o tratamento multidisciplinar intensivo (Método ABA e correlatos) da Autora, na forma e intensidade prescritas pelo médico assistente e em clínica particular apta, enquanto perdurar a insuficiência ou inaptidão da rede credenciada para o quadro clínico específico da menor. CONDENAR a Requerida ao pagamento de Danos Materiais, no valor de R$ 32.276,00 (trinta e dois mil, duzentos e setenta e seis reais), a título de ressarcimento dos valores despendidos antes da liminar, acrescidos de correção monetária (INPC/IBGE) desde o efetivo desembolso e juros de mora de 1% (um por cento) ao mês desde a citação (Art. 405 do CC). CONDENAR a Requerida à DEVOLUÇÃO EM DOBRO (Art. 42, Parágrafo Único, do CDC) dos valores cobrados indevidamente a título de coparticipação após a decisão liminar (R$ 9.588,56), totalizando R$ 19.177,12 (dezenove mil, cento e setenta e sete reais e doze centavos), acrescidos de correção monetária (INPC/IBGE) desde o efetivo pagamento e juros de mora de 1% (um por cento) ao mês desde a citação. CONDENAR a Requerida a indenizar a Requerente, a título de Danos Morais, no valor de R$ 15.000,00 (quinze mil reais), com correção monetária (INPC/IBGE) a partir desta data (Súmula 362 do STJ) e juros de mora de 1% (um por cento) ao mês a partir da citação. CONDENAR a Requerida ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, os quais arbitro em 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação (somatório dos itens 3, 4 e 5), atendendo ao zelo profissional, à complexidade da causa e ao tempo de duração da lide. Publique-se. Registre-se. Intimem-se. Cumpra-se, observando o prazo para interposição de recurso e as determinações desta sentença. Vitória/ES, 3 de dezembro de 2025. MARCOS ASSEF DO VALE DEPES Juiz de Direito