Publicacao/Comunicacao
Intimação - Sentença
Publicacao/Comunicacao Intimação Sentença - Poder Judiciário Tribunal de Justiça do Estado de Goiás Comarca de Morrinhos 1ª Vara (Cível, Criminal, Família e Sucessões, Infância e Juventude e Execução Penal) Autos nº. 5370412-62.2025.8.09.0107 Polo Ativo: Virlei Tomaz Carneiro Polo Passivo: Unimed Goiania Cooperativa De Trabalho Medico SENTENÇA I – RELATÓRIO Trata-se de Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Materiais e Morais e Ressarcimento de Despesas Médicas ajuizada por VIRLEI TOMAZ CARNEIRO em face de UNIMED GOIÂNIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, partes devidamente qualificadas nos autos. Em sua petição inicial (evento 1), a parte autora alega, em síntese, que é beneficiária do plano de saúde da ré desde 22 de abril de 2024. Narra que, em 24 de janeiro de 2025, sofreu um episódio de desmaio e, após atendimento inicial, foi encaminhado a um hospital especializado, onde se diagnosticou a necessidade de implante urgente de um Cardioversor Desfibrilador Implantável (CDI) devido a um quadro de Taquicardia Ventricular Sustentada. Contudo, a ré negou a cobertura do procedimento, sob a alegação de se tratar de doença preexistente e de o autor estar em período de Cobertura Parcial Temporária (CPT). Diante da negativa e do risco iminente, o autor custeou o procedimento, no valor de R$ 52.000,00, após permanecer internado por 14 dias. Requer, ao final, a condenação da ré ao ressarcimento do valor despendido, bem como ao pagamento de indenização por danos morais no montante de R$ 30.000,00. Postulou, ainda, os benefícios da justiça gratuita e a inversão do ônus da prova. Na decisão inicial (evento 23), este juízo deferiu a gratuidade da justiça, dispensou a audiência de conciliação e ordenou a citação da parte ré. Em face dessa decisão, a parte autora opôs Embargos de Declaração (evento 28), os quais foram parcialmente acolhidos no evento 50 para o fim de aplicar as normas do Código de Defesa do Consumidor à lide e inverter o ônus da prova. Devidamente citada, a ré apresentou contestação no evento 33. Sustentou, em resumo, a legalidade da recusa, afirmando que o procedimento se relacionava a doença preexistente declarada pelo autor e que este ainda se encontrava no período de 24 meses de Cobertura Parcial Temporária (CPT). Aduziu que o procedimento não possuía caráter de urgência ou emergência, mas eletivo. Contestou o pedido de danos morais por ausência de ato ilícito e, subsidiariamente, pleiteou que eventual reembolso se limitasse aos valores de sua tabela de procedimentos. Instadas as partes a especificarem as provas que pretendiam produzir, a parte ré (evento 39) requereu o julgamento antecipado do feito. A parte autora (evento 40) apresentou impugnação à contestação, refutando os argumentos da defesa e pugnando pela produção de prova testemunhal e pericial para comprovar a urgência do procedimento. O pedido de produção de provas foi indeferido na decisão do evento 41, que anunciou o julgamento do processo no estado em que se encontra, decisão esta que se tornou definitiva após o não conhecimento do Agravo de Instrumento interposto (evento 47). Vieram os autos conclusos para a prolação de sentença. II – FUNDAMENTAÇÃO O processo encontra-se em ordem, sem nulidades ou irregularidades a sanar. Estão presentes os pressupostos processuais e as condições da ação, motivo pelo qual passo à análise do mérito. De início, cumpre assentar que a relação jurídica existente entre as partes é de consumo, uma vez que a parte autora se enquadra no conceito de consumidor e a ré no de fornecedora de serviços, nos termos dos artigos 2º e 3º do Código de Defesa do Consumidor. Tal entendimento é pacificado pelo Superior Tribunal de Justiça, por meio da Súmula 608: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.” Desse modo, o contrato em análise deve ser interpretado de maneira mais favorável ao consumidor, conforme preceitua o artigo 47 do CDC. Ademais, conforme decidido no evento 50, o ônus da prova foi invertido em favor da parte autora, com base no artigo 6º, VIII, do CDC. Pois bem. A controvérsia central da demanda reside em verificar a legalidade da recusa da operadora de saúde em custear o procedimento de implante de Cardioversor Desfibrilador Implantável no autor, sob o fundamento de se tratar de doença preexistente em período de Cobertura Parcial Temporária. A ré fundamenta sua negativa no artigo 11 da Lei nº 9.656/98, que permite a estipulação da CPT, pela qual fica suspensa, por um período de até 24 meses, a cobertura de procedimentos de alta complexidade diretamente relacionados a doenças e lesões preexistentes declaradas pelo beneficiário no momento da contratação. É fato incontroverso que o autor aderiu ao plano em 22 de abril de 2024 e que a cirurgia ocorreu em fevereiro de 2025, portanto, dentro do referido prazo de 24 meses. Entretanto, a mesma legislação de regência prevê exceções a essa regra. O artigo 35-C da Lei nº 9.656/98 estabelece a obrigatoriedade de cobertura para os casos de urgência e emergência: Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional; A definição de emergência, conforme o inciso I, abrange os casos que implicarem risco imediato de vida. Para tais situações, o prazo máximo de carência é de apenas 24 (vinte e quatro) horas, nos termos do artigo 12, inciso V, alínea 'c', da referida lei. Não obstante, é pacificado pelo Superior Tribunal de Justiça o seguinte entendimento: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. OMISSÃO. INEXISTÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. DOENÇA PREEXISTENTE. ATENDIMENTO DE URGÊNCIA. CARÊNCIA NÃO APLICÁVEL. SÚMULA 83/STJ. AGRAVO NÃO PROVIDO. 1. Se as questões trazidas à discussão foram dirimidas, pelo Tribunal de origem, de forma suficientemente ampla, fundamentada e sem omissões, deve ser afastada a alegada violação aos arts. 489, § 1º, IV, e 1.022 do Código de Processo Civil de 2015.2. O prazo de carência estabelecido em contrato de plano de saúde, nos casos de doenças ou lesões preexistentes, não prevalece nos casos de urgência ou emergência.3. Agravo interno a que se nega provimento. (STJ - AgInt no AREsp: 2078366 SP 2022/0050641-1, Relator.: Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, Data de Julgamento: 27/03/2023, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 31/03/2023). Neste contexto, a questão se resolve ao se perquirir se a situação do autor era de urgência e ou emergência. Os documentos médicos acostados aos autos são inequívocos. O relatório médico firmado (evento 01 – doc. 13) atesta que o autor necessitou do implante de CDI com emergência. Da mesma forma, o relatório de evolução (evento 01 – doc. 11) recomenda em caráter de urgência o implante do dispositivo. A gravidade do quadro é corroborada pela internação do autor por 14 dias, aguardando a liberação de um procedimento essencial à manutenção de sua vida. Diante de tal quadro, a jurisprudência do Tribunal de Justiça deste Estado, é uníssona em afirmar a abusividade da negativa de cobertura em situações emergenciais, ainda que pendente o prazo de carência ou de cobertura parcial temporária. (TJ-GO - Apelação Cível: 55790533420228090051 GOIÂNIA, Relator.: Des(a). DESEMBARGADORA MARIA DAS GRAÇAS CARNEIRO REQUI, 9ª Câmara Cível, Data de Publicação: (S/R) DJ). Este Tribunal de Justiça do Estado de Goiás, possui inclusive entendimento sumulado a respeito: “É lícita a cláusula que fixa período de carência em contratos de planos ou seguro de saúde, cuja aplicação resta mitigada nos casos de urgência e emergência, quando a operadora deverá arcar com os custos relativos ao atendimento/tratamento, sob pena de causar gravame indenizável ao segurado.” (Súmula 22, TJGO). Portanto, caracterizada a situação de emergência por meio de laudos médicos claros e precisos, a recusa da ré em autorizar o procedimento foi ilícita e abusiva, violando o contrato, a boa-fé objetiva e a própria finalidade do plano de saúde, que é a proteção da vida e da saúde do beneficiário. Uma vez reconhecida a ilicitude da negativa de cobertura, surge o dever de indenizar. O autor comprovou, por meio da nota fiscal juntada no evento 1 (doc. 16), o dispêndio da quantia de R$ 52.000,00 para a realização da cirurgia. Em casos de recusa indevida de cobertura para procedimento de urgência, o reembolso dos valores gastos pelo beneficiário deve ser integral, e não limitado às tabelas da operadora, pois se trata de uma reparação pelo dano material causado pela inexecução contratual. O Superior Tribunal de Justiça já decidiu que " O reembolso previsto no art. 12, VI, da Lei 9.656/1998 é obrigação cuja fonte é o próprio contrato, cabível nos casos de atendimento de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras; o reembolso integral, como pleiteado pela beneficiária e determinado pelo Tribunal de origem, constitui obrigação diversa, de natureza indenizatória, cuja fonte é a inexecução do contrato, e visa, na realidade, a reparação do consequente dano material suportado." RECURSO ESPECIAL Nº 1.840.515 - CE (2019/0290481-8). Logo, procede o pedido de ressarcimento integral do valor pago. Ademais, a recusa injustificada de cobertura para procedimento médico de urgência, notadamente em situação de risco à vida, extrapola o mero dissabor ou aborrecimento cotidiano, configurando dano moral in re ipsa, ou seja, presumido. A angústia e o sofrimento de quem, já fragilizado por uma grave enfermidade, se vê desamparado pela operadora de saúde com a qual mantinha contrato justamente para obter segurança em tais momentos, é evidente. A situação vivenciada pelo autor, de permanecer 14 dias de internado, além da incerteza quanto à realização de uma cirurgia vital e a necessidade de buscar recursos financeiros vultosos para custear o tratamento, causa abalo psicológico que merece reparação. Este é o entendimento sumulado por este Tribunal: “A recusa indevida ou injustificada, pela operadora de planos de saúde, de autorizar a cobertura financeira de tratamento médico enseja reparação a título de dano moral.” (Súmula 15, TJGO) No que tange à fixação do quantum indenizatório, devem ser observados os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, bem como a capacidade econômica das partes, a gravidade da ofensa e o caráter pedagógico da medida. Considerando a gravidade da situação (risco de morte súbita), o porte econômico da ré e o sofrimento imposto ao autor, fixo a indenização por danos morais no valor de R$ 15.000,00, quantia que considero adequada e suficiente para reparar o abalo sofrido sem gerar enriquecimento ilícito. III – DISPOSITIVO Ante o exposto, com fundamento no artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil, JULGO PROCEDENTE os pedidos formulados na inicial para condenar a ré, a pagar à parte autora, a título de danos materiais, a quantia de R$ 52.000,00, a ser corrigida monetariamente pelo IPCA desde a data do desembolso e acrescida de juros de mora (SELIC deduzido o IPCA) a partir da citação. Condeno ainda a ré, a pagar à parte autora, a título de danos morais, a quantia de R$ 15.000,00, a ser corrigida monetariamente pelo IPCA a partir da data desta sentença e acrescida de juros de mora (SELIC deduzido o IPCA) a partir da citação. Diante da sucumbência, condeno a parte ré ao pagamento integral das custas processuais e dos honorários advocatícios, os quais fixo em 10% sobre o valor da condenação, nos termos do artigo 85, §2º, do Código de Processo Civil. Após o trânsito em julgado, arquivem-se os autos com as devidas baixas. Sentença publicada e registrada digitalmente. Intimem-se. Morrinhos/GO, data da movimentação processual. Anddré Udyllo Gamal de Diniz Mesquita Juiz de Direito IO