Publicacao/Comunicacao
Intimação - Decisão
Publicacao/Comunicacao Intimação Decisão - PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DE GOIÁS 2° Núcleo de Justiça 4.0 - Saúde Processo nº: 5205169-40.2025.8.09.0051 Polo ativo: Lucilia Sousa Elias Polo passivo: Hapvida Assistencia Medica S.a. SENTENÇA Trata-se de AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA DE URGÊNCIA C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS proposta por LUCÍLIA SOUSA ELIAS em desfavor de HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA S/A., partes devidamente qualificadas nos autos. Ressai da inicial que a autora é beneficiária do plano de saúde ofertado pela requerida e possui diagnóstico de Transtorno Afetivo Bipolar associado a transtorno fóbico ansioso e compulsivo e obsessivo. Afirmou que enfrenta quadro de depressão grave refratária a diversos tratamentos farmacológicos convencionais e recentemente seu quadro se agravou evoluindo para depressão gravíssima com pensamentos suicidas autolesão e ausência de alimentação. Diante da gravidade do quadro a autora foi indicada para realizar eletroconvulsoterapia (ECT) tratamento considerado único eficaz para o seu caso. Informou que a requerida negou a cobertura do tratamento alegando cláusula excludente e ausência de previsão no rol da ANS. Assim, requereu a concessão de tutela antecipada para custeio integral do tratamento por ECT e indenização por danos morais. A decisão de mov. 5, recebeu a inicial, deferiu a gratuidade d ajustiça em favor da parte autora e determinou a remessa dos autos ao NATJUS. Parecer do NATJUS acostado, em mov. 09. Tutela deferida, em mov. 11. Contestação apresentada, em mov. 24. Suscitou, em síntese, ausência de cobertura legal e contratual. Defendeu a inexistência de danos morais. Ao final, pugnou pela total improcedência dos pedidos autorais. Réplica, em mov. 25. A decisão saneadora de mov. 27, determinou a intimação das partes para que se manifestassem sobre as provas. A parte autora se manifestou, em mov. 33, requerendo a produção de prova testemunhal e pericial. Por sua vez, o requerido se manifestou em mov. 34, também requerendo a produção de prova pericial. A decisão, de mov. 36, deferiu a prova pericial pleiteada pela requerida e, por consectário, nomeou perita. A requerida apresentou seus quesitos, em mov. 41. Proposta de honorários periciais apresentada em mov. 43. Por sua vez, a autora apresentou seus quesitos, em mov. 44. A requerida se manifestou, em mov. 52, concordando com a referida proposta de honorários, e juntou o comprovante de pagamento, em mov. 53. Laudo pericial juntado, em mov. 71. Alegações finais apresentadas pelas partes, em movs. 85 e 86. É o lacônico relatório. Fundamento e passo a decidir. Frise-se que a valoração da lide posta em apreciação prescinde do acréscimo de novos elementos, sendo os constantes dos autos suficientes à prestação jurisdicional buscada, razão pela qual pratico o julgamento antecipado da lide, com espeque no artigo 355, inciso I, do Processual Civil. De mais a mais, convém destacar que a contratação havida entre as partes se insere no rol dos negócios jurídicos amparados pelo Código de Defesa do Consumidor. Isso, aliás, é o que se extrai do art. 1° da Lei n. 9.656/1998, em sua redação literal, e a lição que se infere da súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça (Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão). Pois bem. A parte autora pleiteia a realização do tratamento denominado “Eletroconvulsoterapia -ECT”. O parecer do NATJUS informou que a cirurgia pretendida não consta no rol da ANS. A Lei n. 14.454/2022, que alterou a Lei n. 9.656/98 passou a dispor o seguinte naquilo que interessa a essa decisão: Art. 10 (...) § 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. § 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. Significa dizer que o tratamento prescrito por médico assistente deverá ser coberto, mesmo que fora do rol da ANS, nas hipóteses dos incisos I ou II do §13. No caso em voga, seria a comprovação da eficácia à luz da saúde baseada em evidências, juntamente com plano terapêutico. A parte autora juntou relatório médico (mov. 1, arq. 13) a justificar a necessidade do tratamento indicado, caracterizando o plano terapêutico, e as evidências científicas foram validadas pelo parecer do NATJUS (mov. 9) e o laudo pericial (mov. 71). Não se está aqui a dizer que o plano de saúde seja garantidor universal, mas que junto à análise econômica do direito é preciso aplicar todo o cabedal normativo. No caso, é pela concessão do pleito autoral sem qualquer malabarismo interpretativo necessário ou aplicação de princípios genéricos. Tão só a aplicação da lei com base nos fatos. Apenas a título ilustrativo, trago os seguintes julgados: EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS. CONTRATO DE PLANO DE SÁUDE. SESSÕES DE ELETROCONVULSOTERAPIA. NEGATIVA DE COBERTURA. OBRIGATORIEDADE DE REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO. AUSÊNCIA NO ROL DA ANS ? ABUSIVIDADE. SENTENÇA MANTIDA. HONORÁRIOS RECURSAIS. 1. Tratando-se de contrato de plano privado de assistência à saúde, a regra é a cobertura contratual, devendo as exceções, que importam restrição à cobertura contratada, estarem expressamente previstas, por cláusula clara e que não coloque o consumidor em excessiva desvantagem. 2. Diante da expressa indicação médica de urgência para realização das sessões de eletroconvulsoterapia, imprescindíveis ao tratamento psiquiátrico prescrito à paciente, revela-se abusiva a negativa de cobertura. 3. Necessária a majoração dos honorários sucumbenciais para 13% (treze por cento) sobre o valor da causa, nos termos do artigo 85, § 11, do CPC. APELAÇÃO CÍVEL CONHECIDA E DESPROVIDA. A C O R D A M os integrantes da Segunda Turma Julgadora da Quarta Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado de Goiás, na sessão VIRTUAL do dia 03 de novembro de 2021, por unanimidade de votos, conhecer do apelo e desprovê-lo, nos termos do voto da relatora. (TJ-GO - AC: 50948802120178090051 GOIÂNIA, Relator.: Des(a). DESEMBARGADORA NELMA BRANCO FERREIRA PERILO, 4ª Câmara Cível, Data de Publicação: (S/R)) (Grifei) Ademais, a jurisprudência consolidada entende que as operadoras de planos de saúde podem delimitar as doenças cobertas, mas não o tipo de tratamento a ser utilizado, cabendo essa decisão exclusivamente ao médico que acompanha o paciente. A recusa de cobertura de tratamento essencial, prescrito por profissional habilitado, é considerada prática abusiva. Vejamos: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. DECISÃO DA PRESIDÊNCIA. RECONSIDERAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO ONCOLÓGICO. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. RECUSA ABUSIVA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. VALOR RAZOÁVEL. MULTA POR EMBARGOS PROTELATÓRIOS. AFASTAMENTO. AGRAVO INTERNO PROVIDO PARA CONHECER DO AGRAVO E DAR PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO ESPECIAL. 1. Agravo interno contra decisão da Presidência que conheceu do agravo para não conhecer do recurso especial. Reconsideração. 2. É possível que o plano de saúde estabeleça as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado, sendo abusiva a negativa de cobertura do procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para sua realização de acordo com o proposto pelo médico. Precedentes. 3. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça firmou o entendimento de que "a recusa injusta de plano de saúde à cobertura do tratamento médico a que esteja contratualmente obrigado enseja reparação por dano moral, uma vez que gera aflição e angústia para o segurado, o qual já se encontra fragilizado pela doença" (AgRg no AREsp 685.839/MG, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 02/06/2015, DJe de 09/06/2015). 4. O valor arbitrado pelas instâncias ordinárias a título de danos morais somente pode ser revisado em sede de recurso especial quando irrisório ou exorbitante. No caso, o montante fixado em R$15.000,00 (quinze mil reais) não é exorbitante nem desproporcional aos danos causados ao autor, que teve negado indevidamente o fornecimento de medicamento indispensável para seu tratamento oncológico. 5. A oposição de embargos de declaração, com nítido fim de prequestionamento, não possui caráter protelatório, não ensejando a aplicação da multa prevista no art. 1.026, § 2º, do CPC/2015, nos termos da Súmula 98/STJ. 6. Agravo interno provido para conhecer do agravo e dar parcial provimento ao recurso especial, afastando-se a multa do art. 1.026, § 2º, do CPC/2015. (STJ - AgInt no AREsp: 1800230 RJ 2020/0320068-7, Relator.: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 20/09/2021, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 15/10/2021) (Grifei) No tocante aos danos morais, sem razão a parte autora. Veja-se que a situação em apreço não é sequer o descumprimento do contrato, uma vez que é incontroverso nos autos que o tratamento pleiteado não possui cobertura no rol da ANS. Tanto que o próprio NATJUS lançou parecer informando isso e a ausência de protocolos para a pretensão autoral. Ora, se nem mesmo no caso de descumprimento contratual por si só a jurisprudência em admitido a indenização por danos morais, com menos razão em uma situação na qual pendia dúvida razoável sobre o dever ou não de cobertura. A esse respeito: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. CIRURGIAS REPARADORAS PÓS-BARIÁTRICA. MERO INADIMPLEMENTO CONTRATUAL. DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS. REEXAME DE PROVAS. SÚMULA N. 7/STJ. DISSÍDIO JURISPRUDENCIAL PREJUDICADO. AGRAVO NÃO PROVIDO. 1. Nos termos da jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, o mero inadimplemento contratual não enseja condenação por danos morais. 2. Não cabe, em recurso especial, reexaminar matéria fático-probatória (Súmula n. 7/STJ). 3. A necessidade do reexame da matéria fática inviabiliza o recurso especial também pela alínea "c" do inciso III do art. 105 da Constituição Federal, ficando, portanto, prejudicado o exame da divergência jurisprudencial. 4. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no REsp n. 1.979.763/SP, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 24/10/2022, DJe de 27/10/2022.) Ainda, entende-se que o dano moral não é in re ipsa, mas depende da comprovação do agravamento da situação da parte autora, o que não restou comprovado nos autos: DISPOSITIVO Ante o exposto, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos deduzidos na inicial, com resolução de mérito, nos termos do artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil, para, confirmando a tutela concedida nos autos, CONDENAR a requerida a autorize/forneça à parte autora, no prazo de 05(cinco) dias, observando as normas atinentes ao plano, dentro da rede de atendimento, a Eletroconvulsoterapia -ECT, conforme prescrição médica. RECONHEÇO a sucumbência recíproca entre os litigantes, oportunidade em que condeno as partes ao pagamento pro rata das despesas processuais e fixo honorários advocatícios no montante de R$ 1.500,00 (um mil e quinhentos reais) para cada um dos patronos dos contendores, nos termos do artigo 85, §§ 2º e 8º, do Estatuto Processual Civil e, suspendo sua exigibilidade em face da autora, ante o deferimento da graça judiciária. Após o trânsito, expeça-se certidão de trânsito em julgado, anotando-se no PJD. Em seguida, nada sendo requerido, CERTIFIQUE-SE o pagamento ou averbação das custas finais e arquivem-se. Publicada e registrada eletronicamente. Intimem-se. Documento datado e assinado digitalmente. Cópia desta decisão servirá como MANDADO/OFÍCIO, para o efetivo cumprimento das determinações constantes do ato, nos termos do artigo 136 e seguintes do Código de Normas e Procedimentos do Foro Judicial da Corregedoria-Geral da Justiça do Estado de Goiás - exceto como mandado de prisão e alvará de soltura. Documento datado e assinado digitalmente. LUCIANO HENRIQUE DE TOLEDO Juiz de Direito