Procedimento Comum Cível 5346496-41.2023.8.09.0051 - TJGO | JusConsulta

Procedimento Comum Cível 5346496-41.2023.8.09.0051 - TJGO | JusConsulta

Publicacao/Comunicacao Intimação Relatório e Voto - PODER JUDICIÁRIOTribunal de Justiça do Estado de GoiásGabinete do Desembargador Vicente Lopes2° Câmara Cí[email protected] / 3216-2075APELAÇÃO CÍVEL Nº 5346496-41.2023.8.09.0051 2ª CÂMARA CÍVELCOMARCA DE GOIÂNIAAPELANTE: BRUNNO CARNEIROAPELADO: BRADESCO SAÚDE S.ARELATOR: DESEMBARGADOR VICENTE LOPES Ementa: Direito do consumidor. Apelação cível. Seguro de saúde. Negativa de reembolso. Procedimento não previsto no rol da Agência Nacional de Saúde. Rol taxativo mitigado. Inexistência de ilegalidade. Recurso desprovido.I. Caso em exame1. Apelação cível interposta contra sentença que julgou improcedente ação indenizatória securitária, na qual se pleiteia o reembolso de valores despendidos com procedimento cirúrgico de varizes a laser. A sentença recorrida fundamentou a negativa de reembolso na ausência de previsão do procedimento no rol taxativo da ANS.II. Questão em discussão2. A questão em discussão consiste em saber se há ilegalidade na negativa de reembolso por parte do plano de saúde, em razão da inexistência de previsão do procedimento cirúrgico no rol de procedimentos obrigatórios da ANS.III. Razões de decidir3. Nos termos da Súmula 608 do STJ, o Código de Defesa do Consumidor é aplicável aos contratos de plano de saúde, excetuando-se apenas aqueles administrados por entidades de autogestão, o que não se verifica no caso em análise. Porém, deverão também observar as normativas da ANS, que estabelece a cobertura mínima obrigatória.4. O Superior Tribunal de Justiça consolidou entendimento sobre o rol de procedimentos da ANS como taxativo, permitindo exceções apenas em casos excepcionais, desde que demonstrada a necessidade do tratamento, a ausência de substituto eficaz e a recomendação de órgãos técnicos reconhecidos. 5. No caso concreto, o parecer técnico do NATJUS indicou não haver comprovação da urgência do procedimento nem evidências científicas robustas que comprovem a superioridade da técnica a laser sobre a convencional, já coberta pelo plano, afastando, assim, a aplicação da exceção ao rol taxativo. 6. A negativa de reembolso decorreu da escolha de um procedimento não previsto no rol obrigatório e sem demonstração de necessidade excepcional, inexistindo abusividade na conduta da operadora do plano de saúde. IV. Dispositivo e tese8. Recurso conhecido e desprovido.Tese de julgamento: "1. O rol de procedimentos da ANS é taxativo, admitindo-se cobertura excepcional para tratamentos não previstos apenas quando demonstrada a necessidade imprescindível, a ausência de substituto terapêutico no rol e a recomendação de órgãos técnicos reconhecidos.” “2. A negativa de reembolso de procedimento não incluído no rol da ANS não configura abusividade, quando não demonstrada a indispensabilidade do tratamento ou sua superioridade em relação às opções já cobertas pelo plano de saúde." _Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/1998, art. 10, § 4º; Lei nº 9.961/2000, art. 4º, III; Resolução Normativa ANS nº 465/2021, art. 2º.Jurisprudência relevante citada: STJ, EREsp nº 1886929/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, j. 13/09/2023; TJGO, AC nº 5059969-18.2018.8.09.0125, Rel. Des. Jeronymo Pedro Villas Boas, Segunda Câmara Cível, j. 19/11/2020. ACÓRDÃO VISTOS, relatados e discutidos os presentes autos do APELAÇÃO CÍVEL Nº 5346496-41.2023.8.09.0051, comarca de Goiânia, sendo apelante BRUNNO CARNEIRO e apelado BRADESCO SAÚDE S.A. ACORDAM os componentes da Terceira Turma Julgadora da 2ª Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado de Goiás, à unanimidade, em conhecer e negar provimento à apelação cível, nos termos do voto do Relator. Fez sustentação oral o Dr. Murilo de Melo Rocha, pelo apelante e o Dr. Arthur de Ávila, pelo apelado. VOTARAM, com o Relator, o Desembargador Rodrigo de Silveira e a Desembargadora Sirlei Martins da Costa. PRESIDIU o julgamento o Desembargador Reinaldo Alves Ferreira. PRESENTE o ilustre Procurador de Justiça, Dr. Fernando Aurvalle Krebs Goiânia, data da assinatura digital. Desembargador Vicente LopesRelatorAPELAÇÃO CÍVEL Nº 5346496-41.2023.8.09.0051 2ª CÂMARA CÍVELCOMARCA DE GOIÂNIAAPELANTE: BRUNNO CARNEIROAPELADO: BRADESCO SAÚDE S.ARELATOR: DESEMBARGADOR VICENTE LOPES VOTO O autor BRUNNO CARNEIRO interpõe APELAÇÃO CÍVEL (mov. 47) em face da sentença que (mov. 37) proferida pelo juiz de direito da 3ª Vara Cível da comarca de Goiânia, Dr. Luciano Borges da Silva, nos autos da ação indenizatória securitária ajuizada em desfavor do BRADESCO SAÚDE S.A. Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do apelo e passo à sua análise. I. Caso em exame O autor narrou na petição inicial (mov. 01) que contratou um plano de saúde na modalidade TOP Premium junto à ré, contrato instrumentalizado através do extrato de apólice n° 669584, o qual, segundo consultas no próprio site da companhia seguradora, garantia cobertura, sem ressalva, para procedimentos de escleroterapia. Alegou que, em razão de fortes dores nas pernas, passou a realizar acompanhamento médico com o Dr. Charles Esteves Pereira, CRM/GO n° 6701 e que, em consulta médica, foi constatada a existência de extensas varizes nos membros inferiores, e, em razão da piora do quadro clínico, foi encaminhado com urgência para o centro cirúrgico, sob orientação médica, para realizar o procedimento cirúrgico de varizes com LASER. Destacou que o procedimento cirúrgico foi realizado com urgência em razão do risco de trombose, o qual colocaria em risco a vida do autor. Sustentou que, para realizar o procedimento cirúrgico, teve que desembolsar a quantia de R$ 26.542,00 (vinte e seis mil e quinhentos e quarenta e dois reais) e que a requerida negou o reembolso sob o argumento de que o procedimento cirúrgico realizado não estava previsto no rol de procedimentos do Anexo I, da Resolução n° 465 da ANS. Ao final, requereu, em síntese, a condenação da requerida ao pagamento do valor de R$ 26.542,00 (vinte e seis mil e quinhentos e quarenta e dois reais), corrigidos desde a data da contratação do seguro, nos termos da súmula nº 632 do STJ; Após o processamento dos autos, o magistrado de primeiro grau proferiu a sentença apelada (mov. 37), cujo dispositivo se deu nos seguintes termos: “Ante ao exposto, julgo IMPROCEDENTE a pretensão exordial.Condeno a parte autora nas despesas processuais e honorários advocatícios, os quais fixo em 10% (dez por cento) do valor atualizado da causa”. Inconformado, o autor Brunno Carneiro interpõe a presente apelação cível (mov. 47) alegando que o plano de saúde contratado, na modalidade TOP PREMIUM, garante a cobertura para procedimentos de escleroterapia, sem qualquer tipo de limitação ou exclusão acerca do método/técnica a ser utilizada. Afirma que o procedimento cirúrgico foi realizado em caráter de urgência, tendo em vista que foi comprovada a prescrição médica e a eficácia do tratamento. Afirma que a apelada não apresentou nos autos a apólice de seguro, a proposta de seguro ou qualquer outro documento que comprovasse a ausência de cobertura para procedimento de escleroterapia realizados a "laser". Defende que a relação de consumo foi reconhecida na sentença recorrida e, em razão disso, era necessária a inversão do ônus da prova para que a apelada assumisse a responsabilidade de comprovar pela inexistência de cobertura para procedimentos de escleroterapia no plano de saúde TOP PREMIUM. Ao final, requer, em suma, que seja a apelação cível conhecida e provida para reformar a sentença recorrida a fim de reconhecer a abusividade da negativa de reembolso apresentada pela apelada em sede administrativa, condenando-a na obrigação de reembolsar o apelante pelos valores despendidos para a realização do procedimento cirúrgico em caráter de urgência. II. Questão em discussão A questão em discussão consiste em saber se há ilegalidade na negativa de reembolso por parte do plano de saúde, em razão da inexistência de previsão do procedimento cirúrgico no rol de procedimentos obrigatórios da ANS. III. Razões de decidir III.1 Da ilegalidade da não cobertura – não configurada No caso em apreço, o apelante sustenta que, na condição de titular de plano de seguro empresarial com reembolso de despesas médico-hospitalares, faz jus ao ressarcimento dos valores despendidos com a cirurgia de varizes realizada por técnica a laser, em regime ambulatorial, sob anestesia local e sedação, conforme nota fiscal juntada aos autos (mov. 01, arq. 10). Nos termos da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça: “Súmula 608 – STJ: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidade de auto gestão”. Assim, a presente controvérsia será analisada sob a ótica do Código de Defesa do Consumidor, diploma que, ao estabelecer normas de proteção à parte hipossuficiente, fornece os parâmetros necessários para a solução do litígio. Cabe ressaltar que a sentença recorrida já reconheceu a aplicabilidade desse estatuto ao caso. No caso em apreço, é incontroversa a existência de contrato entre as partes, o que afasta qualquer discussão prévia acerca da formação do vínculo contratual. Dos autos, verifica-se a existência de relatório médico (mov. 01, arq. 08), que assim dispõe: “Sr. Bruno CarneiroPaciente refere piora acentuada das varizes com dor, edema e manchas nas pernas. Fortes dores nas pernas e inchaço. Não consegue correr e realiza maiores esforços físicos com as pernas.Ao exame de Doppler constatamos extensa rede de varizes com refluxo segmentar em ambas safenas magnas, perfurantes, microvarizes e telangiectasias. Proposto cirurgia bilateral de varizes com laser, realizado com anestesia local e sedação, com necessidade de anestesista. CID: I83.9” É pacífico que os planos de saúde estão submetidos aos ditames constitucionais e à legislação vigente, cujo regime de proteção deve considerar sua relevância social e econômica, bem como o interesse útil do contratante, que é a promoção e a preservação da vida e da saúde. Atenta a essas diretrizes, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), entidade reguladora vinculada ao Ministério da Saúde e responsável pelo setor de planos de saúde no Brasil, estabelece um rol de procedimentos e eventos em saúde, que serve como referência básica para os fins previstos na Lei dos Planos de Saúde (art. 10, § 4º, da Lei nº 9.656/1998 c/c art. 4º, III, da Lei nº 9.961/2000). Nesse sentido, a ANS editou a Resolução Normativa nº 465, de 24 de fevereiro de 2021, que prevê a natureza taxativa do rol de procedimentos, nos seguintes termos: Art. 2º Para fins de cobertura, considera-se taxativo o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde disposto nesta Resolução Normativa e seus anexos, podendo as operadoras de planos de assistência à saúde oferecer cobertura maior do que a obrigatória, por sua iniciativa ou mediante expressa previsão no instrumento contratual referente ao plano privado de assistência à saúde. No entanto, o entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça (STJ), no julgamento do Tema 1.082, adotou a tese do “rol taxativo mitigado”, conferindo maior flexibilidade à interpretação do rol da ANS. Dessa forma, ainda que a listagem seja considerada referencial, não exclui a possibilidade de cobertura de tratamentos não previstos, desde que demonstrada sua necessidade médica, a eficácia do procedimento e a inexistência de substituto terapêutico no rol. Nesse sentido é o entendimento do Superior Tribunal de Justiça, ao julgar o Tema Repetitivo 1069: EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA. PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE. DIVERGÊNCIA ENTRE AS TURMAS DE DIREITO PRIVADO ACERCA DA TAXATIVIDADE OU NÃO DO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS. ATRIBUIÇÃO DA AUTARQUIA, INEQUIVOCAMENTE ESTABELECIDA NA SUA PRÓPRIA LEI DE CRIAÇÃO. ATO ESTATAL DO REGIME JURÍDICO DE DIREITO ADMINISTRATIVO AO QUAL SE SUBMETEM FORNECEDORES E CONSUMIDORES DA RELAÇÃO CONTRATUAL DE DIREITO PRIVADO. GARANTE A PREVENÇÃO, O DIAGNÓSTICO, A RECUPERAÇÃO E A REABILITAÇÃO DE TODAS AS ENFERMIDADES. SOLUÇÃO CONCEBIDA E ESTABELECIDA PELO LEGISLADOR PARA EQUILÍBRIO DOS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL. ENUNCIADO N. 21 DA I JORNADA DE DIREITO DA SAÚDE DO CNJ. CDC. APLICAÇÃO SUBSIDIÁRIA À RELAÇÃO CONTRATUAL, SEMPRE VISANDO O EQUILÍBRIO. HARMONIZAÇÃO DA JURISPRUDÊNCIA DA PRIMEIRA E SEGUNDA SEÇÕES NO SENTIDO DE VELAR AS ATRIBUIÇÕES LEGAIS E A DISCRICIONARIEDADE TÉCNICA DA AUTARQUIA ESPECIALIZADA. FIXAÇÃO DA TESE DA TAXATIVIDADE, EM REGRA, DA RELAÇÃO EDITADA PELA AGÊNCIA, COM ESTABELECIMENTO DE PARÂMETROS OBJETIVOS PARA SOLUÇÃO DE CONTROVÉRSIAS SUBMETIDAS AO JUDICIÁRIO. 1. A Lei n. 9.961/2000 criou a ANS, estabelecendo no art. 3º sua finalidade institucional de promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde, regulando as operadoras setoriais, inclusive quanto às suas relações com prestadores e consumidores, contribuindo para o desenvolvimento das ações de saúde no País. Já o art. 4º, III, elucida que compete à ANS elaborar o Rol de procedimentos e eventos em saúde, que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei n. 9.656, de 3 de junho de 1998, e suas excepcionalidades. 2. Por inequívoca opção do legislador, extrai-se tanto do art. 10, § 4º, da Lei n. 9.656/1998 quanto do art. 4º, III, da Lei n. 9.961/2000 que é atribuição dessa agência elaborar o Rol de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei dos Planos e Seguros de Saúde. Nessa toada, o Enunciado n. 21 da I Jornada de Direito da Saúde do CNJ propugna que se considere, nos contratos celebrados ou adaptados na forma da Lei n. 9.656/1998, o Rol de procedimentos de cobertura obrigatória elencados nas resoluções da Agência Nacional de Saúde Suplementar, ressalvadas as coberturas adicionais contratadas. 3. Por um lado, a Resolução Normativa ANS n. 439/2018, ora substituída pela Resolução Normativa ANS n. 470/2021, ambas dispondo sobre o rito processual de atualização do Rol, estabelece que as propostas de sua atualização serão recebidas e analisadas mediante critérios técnicos relevantes de peculiar complexidade, que exigem alto nível de informações, quais sejam, utilização dos princípios da avaliação de tecnologias em saúde - ATS, princípios da saúde baseada em evidências - SBE, manutenção do equilíbrio econômico-financeiro do setor. Por outro lado, deixando claro que não há o dever de fornecer todas e quaisquer coberturas vindicadas pelos usuários dos planos de saúde, ao encontro das mencionadas resoluções normativas da ANS, a Medida Provisória n. 1.067, de 2 de setembro de 2021, incluiu o art. 10-D, § 3º, I, II e III, na Lei 9.656/1998 para estabelecer, no mesmo diapasão do regramento infralegal, a instituição da Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, à qual compete assessorar a ANS nas atribuições de que trata o § 4º do art. 10, devendo apresentar relatório que considerará: I - as evidências científicas sobre a eficácia, a acurácia, a efetividade e a segurança do medicamento, do produto ou do procedimento analisado, reconhecidas pelo órgão competente para o registro ou a para a autorização de uso; II - a avaliação econômica comparativa dos benefícios e dos custos em relação às coberturas já previstas no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, quando couber; e III - a análise de impacto financeiro da ampliação da cobertura no âmbito da saúde suplementar. 4. O Rol mínimo e obrigatório de procedimentos e eventos em saúde constitui relevante garantia do consumidor para assegurar direito à saúde, a preços acessíveis, contemplando a camada mais ampla e vulnerável economicamente da população. Por conseguinte, considerar esse mesmo rol meramente exemplificativo - devendo, ademais, a cobertura mínima, paradoxalmente, não ter limitações definidas - tem o condão de efetivamente padronizar todos os planos e seguros de saúde e restringir a livre concorrência, obrigando-lhes, tacitamente, a fornecer qualquer tratamento prescrito para garantir a saúde ou a vida do segurado, o que representaria, na verdade, suprimir a própria existência do "Rol mínimo" e, reflexamente, negar acesso à saúde suplementar à mais extensa faixa da população. 5. A par de o Rol da ANS ser harmônico com o CDC, a Segunda Seção já pacificou que "as normas do CDC aplicam-se apenas subsidiariamente nos planos de saúde, conforme previsão do art. 35-G da Lei nº 9.656/1998. De qualquer maneira, em casos de incompatibilidade de normas, pelos critérios da especialidade e da cronologia, há evidente prevalência da lei especial nova" (EAREsp n. 988.070/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 8/11/2018, DJe de 14/11/2018). Dessa maneira, ciente de que o Rol da ANS é solução concebida pelo próprio legislador para harmonização da relação contratual buscada nas relações consumeristas, também não caberia a aplicação insulada do CDC, alheia às normas específicas inerentes à relação contratual. 6. Não se pode perder de vista que se está a discutir direitos e obrigações da relação contratual que envolvem plano de saúde e usuário, e não o estabelecimento de obrigação de fazer ou de não fazer a terceiro, que nem mesmo integra a lide. A ANS, ao contrário do médico-assistente da parte litigante, analisa os procedimentos e eventos sob perspectiva coletiva, tendo em mira a universalização do serviço, de modo a viabilizar o atendimento do maior número possível de usuários. Mesmo o correto e regular exercício profissional da Medicina, dentro das normas deontológicas da profissão, usualmente possibilita ao profissional uma certa margem de subjetividade, que, por vezes, envolve convicções pessoais ou melhor conveniência, mas não pode nortear a elaboração do Rol. 7. Conforme adverte a doutrina especializada, muito além de servir como arrimo para precificar os valores da cobertura básica e mínima obrigatória das contratações firmadas na vigência da lei de Planos de Saúde, o Rol de procedimentos, a cada nova edição, delineia também a relevante preocupação do Estado em não expor o consumidor e paciente a prescrições que não encontrem respaldo técnico estudado e assentado no mundo científico, evitando-se que virem reféns dos interesses - notadamente econômicos - da cadeia de fornecedores de produtos e serviços que englobam a assistência médico-hospitalar e odontológica suplementar. 8. Legítima é a confiança que está de acordo com o direito, despertada a partir de circunstâncias objetivas. Com efeito, o entendimento de que o Rol - ato estatal, com expressa previsão legal e imperatividade inerente, que vincula fornecedores e consumidores - deve ser considerado meramente exemplificativo em vista da vulnerabilidade do consumidor, isto é, lista aberta sem nenhum paralelo no mundo, ignora que é ato de direito administrativo, e não do fornecedor de serviços, assim como nega vigência a diversos dispositivos legais, ocasionando antisseleção, favorecimento da concentração de mercado e esvaziamento da competência atribuída à ANS pelo Poder Legislativo para adoção de medidas regulatórias voltadas a equilibrar o setor de saúde suplementar de forma ampla e sistêmica, com prejuízo para toda a coletividade envolvida. Afeta igualmente a eficácia do direito constitucional à saúde (art. 196 da CF), pois a interferência no equilíbrio atuarial dos planos de saúde privados contribui de forma significativa para o encarecimento dos produtos oferecidos no mercado e para o incremento do reajuste da mensalidade no ano seguinte, dificultando o acesso de consumidores aos planos e seguros, bem como sua mantença neles, retirando-lhes a confiabilidade assegurada pelo Rol de procedimentos, no que tange à segurança dos procedimentos ali elencados, e ao Sistema Único de Saúde (SUS), que, com esse entendimento jurisprudencial, reflexamente teria sua demanda aumentada. 9. Em recentes precedentes específicos envolvendo a supressão das atribuições legais da ANS, as duas Turmas de Direito Público decidiram que, "segundo entendimento firmado neste Superior Tribunal de Justiça, até prova cabal em contrário, deve prevalecer a presunção de legitimidade dos atos administrativos praticados pelas agências reguladoras", "sendo inviável qualquer discussão acerca do próprio mérito administrativo" ( AgInt nos EDcl no REsp n. 1.834.266/PR, relator Ministro Sérgio Kukina, Primeira Turma, julgado em 22/3/2021, DJe de 25/3/2021). Ademais, assentaram que não é papel do Judiciário promover a substituição técnica por outra concepção defendida pelo julgador, sendo "incabível substituição da discricionariedade técnica pela discricionariedade judicial" ( AgInt no REsp n. 1.823.636/PR, relator Ministro Mauro Campbell Marques, Segunda Turma, julgado em 14/9/2021, DJe de 16/9/2021). 10. Diante desse cenário e buscando uma posição equilibrada e ponderada, conforme o entendimento atual da Quarta Turma, a cobertura de tratamentos, exames ou procedimentos não previstos no Rol da ANS somente pode ser admitida, de forma pontual, quando demonstrada a efetiva necessidade, por meio de prova técnica produzida nos autos, não bastando apenas a prescrição do médico ou odontólogo que acompanha o paciente, devendo ser observados, prioritariamente, os contidos no Rol de cobertura mínima. Deveras, como assentado pela Corte Especial na esfera de recurso repetitivo, REsp n. 1.124.552/RS, o melhor para a segurança jurídica consiste em não admitir que matérias técnicas sejam tratadas como se fossem exclusivamente de direito, resultando em deliberações arbitrárias ou divorciadas do exame probatório do caso concreto. Ressaltou-se nesse precedente que: a) não é possível a ilegítima invasão do magistrado em seara técnica à qual não é afeito; b) sem dirimir a questão técnica, uma ou outra conclusão dependerá unicamente do ponto de vista do julgador, manifestado quase que de forma ideológica, por vez às cegas e desprendido da prova dos autos; c) nenhuma das partes pode ficar ao alvedrio de valorações superficiais. 11. Cabem serem observados os seguintes parâmetros objetivos para admissão, em hipóteses excepcionais e restritas, da superação das limitações contidas no Rol: 1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extrarrol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS. 12. No caso concreto, a parte autora da ação tem esquizofrenia paranoide e quadro depressivo severo e, como os tratamentos medicamentosos não surtiram efeito, vindica a estimulação magnética transcraniana - EMT, ainda não incluída no Rol da ANS. O Conselho Federal de Medicina - CFM, conforme a Resolução CFM n. 1.986/2012, reconhece a eficácia da técnica, com indicação para depressões uni e bipolar, alucinações auditivas, esquizofrenias, bem como para o planejamento de neurocirurgia, mantendo o caráter experimental para as demais indicações. Consoante notas técnicas de NatJus de diversos Estados e do DF, o procedimento, aprovado pelo FDA norte-americano, pode ser mesmo a solução imprescindível para o tratamento de pacientes que sofrem das enfermidades do recorrido e não responderam a tratamento com medicamentos - o que, no ponto, ficou incontroverso nos autos. 13. Com efeito, como o Rol não contempla tratamento devidamente regulamentado pelo CFM, de eficácia comprovada, que, no quadro clínico do usuário do plano de saúde e à luz do Rol da ANS, é realmente a única solução imprescindível ao tratamento de enfermidade prevista na Classificação Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde - CID, notadamente por não haver nas diretrizes da relação editada pela Autarquia circunstância clínica que permita essa cobertura, é forçoso o reconhecimento do estado de ilegalidade, com a excepcional imposição da cobertura vindicada, que não tem preço significativamente elevado. 14. Embargos de divergência a que se nega provimento. (STJ, EREsp: 1886929 SP 2020/0191677-6, Rel. Min. Ricardo Villas, Segunda Seção, j. 13/09/2023) Nesse contexto, a negativa de cobertura exclusivamente com base na ausência de previsão no rol deve ser analisada caso a caso, considerando-se as particularidades do paciente e o princípio da dignidade da pessoa humana, de modo que a mera ausência de previsão expressa não pode ser utilizada como única justificativa para a recusa. Dessa forma, não basta a simples ausência do procedimento no rol da ANS para excluir sua cobertura, devendo-se analisar a prescrição médica, a fundamentação técnica da necessidade do tratamento, bem como a viabilidade de substituição por outro procedimento previsto no rol, sob pena de inviabilizar economicamente os planos de saúde, mas sem desconsiderar o direito do beneficiário à cobertura de tratamentos essenciais à sua saúde e qualidade de vida. Ao apreciar a documentação apresentada nos autos em especial aquela juntadas a petição inicial (mov. 01): (i) laudo médico (arq. 070, relatório médico (arq. 08), fichamento de procedimento (arq. 09) e o Parecer técnico nº 19487/2024 (mov. 24) emitido pelo Núcleo de Apoio Técnico do Judiciário – NATJUS GO não foram capazes de demonstrar a urgência em realização do procedimento, tampouco a indispensabilidade da técnica a laser. A título exemplificativo trago trecho do parecer técnico do NATJUS que assim diz: “Baseado na análise do exame complementar acostado (doppler venoso de membros inferiores) e do relatório médico podemos verificar que o requerente refere “piora acentuada das varizes com dor, edema e manchas nas pernas, fortes dores nas pernas e inchaço, não consegue correr e realizar maiores esforços físicos com as pernas.”Ao exame de Doppler constatamos extensa rede de varizes com refluxo segmentar em ambas safenas magnas, perfurantes, microvarizes e telangiectasias.Foi proposta cirurgia bilateral de varizes com laser, realizado com anestesia local e sedação, com necessidade de anestesista.Análises detidas da literatura médica especializada nos permite afirmar que a indicação de cirurgia é adequada para o caso em tela, porém não foram encontradas evidências científicas robustas que demonstrem superioridade da técnica endovascular a laser para tratamento da insuficiência da safena magna, em detrimento da cirurgia convencional.Considerando que o quadro clínico do paciente é o que determina seu enquadramento nos critérios de urgência e emergência;Considerando que este NAT JUS no processo de avaliação técnica de cada caso leva em consideração as definições de urgência e emergência contidas na Resolução do Conselho Federal de Medicina (CFM) n. 1.45/1995;Considerando que urgência é a “ocorrência imprevista de agravo à saúde com ou sem risco potencial de vida, cujo portador necessita de assistência médica imediata”;Considerando que emergência é a “constatação médica de condições de agravo à saúde que impliquem em risco iminente de vida ou sofrimento intenso, exigindo, portanto, tratamento médico imediato”;Considerando que a análise preliminar dos autos é levada em consideração para a classificação de cada caso como urgência ou emergência.Informamos a Vossa Excelência que a documentação e demais dados referentes a este processo não reúnem os elementos técnicos necessários para que o caso seja classificado como urgência ou emergência”. (mov. 24, fl. 09). Assim, o apelante não conseguiu demonstrar que a cirurgia de varizes por técnica a laser seria mais eficaz do que o procedimento tradicional já previsto no rol da ANS. Inclusive, o parecer técnico do NATJUS corrobora essa conclusão, ao apontar que não há evidências suficientes para sustentar a superioridade da técnica a laser em relação à abordagem convencional, o que afasta a alegação de necessidade imprescindível do procedimento pleiteado. A negativa de reembolso não se deu em razão da quantidade de sessões, conforme prevista no contrato, mas sim em decorrência da utilização da técnica a laser, que não está contemplada no rol de procedimentos obrigatórios da ANS. Dessa forma, não há ilegalidade na negativa de reembolso, impondo-se, portanto, o desprovimento da apelação cível. Conforme, bem foi transcrito no corpo do recurso de apelação as coberturas para o plano premium são entre outras: escleroterapia, sem limites de sessões, porém não é previsão expressa de que seria a laser. Nesse sentido é o entendimento desta corte de Justiça: EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL E RECURSO ADESIVO. AÇÃO DE COBRANÇA C/C DANOS MORAIS. REALIZAÇÃO DE CIRURGIA PARA REMOÇÃO DE VARIZES POR TÉCNICA A LASER. PEDIDO DE REEMBOLSO DE VALORES. INAPLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. CERCEAMENTO DE DEFESA. INOCORRÊNCIA. RESSARCIMENTO. INEXISTÊNCIA DE DIREITO. PLANO ACIONADO PELO MÉTODO TRADICIONAL. AUSÊNCIA DE NEGATIVA. COBERTURA DE TODO O PROCEDIMENTO, PAGAMENTO DE HONORÁRIOS AOS MÉDICOS, INTERNAÇÃO E INSUMOS. CIRURGIA ELETIVA. AUSÊNCIA DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA. 1. Não há cerceamento de defesa quando o magistrado justifica o motivo do indeferimento da produção de prova testemunhal. Outrossim, a prova do pagamento faz-se pela quitação e não pela oitiva de testemunhas.2. Segundo entendimento sumulado pelo STJ, o Código de Defesa do Consumidor não se aplica a planos de saúde que se consubstanciam em entidades de autogestão.3. Tendo em vista que a cirurgia para a remoção de varizes era eletiva, não havia situação de urgência, bem assim que o plano foi acionado pela apelante para a cobertura do procedimento pela via tradicional, o que foi atendido, não há falar-se em direito de reembolso pela utilização do método a laser.4. Inexistindo ato ilícito, não há falar-se em condenação por danos morais.APELAÇÃO CÍVEL CONHECIDA E DESPROVIDA.RECURSO ADESIVO CONHECIDO E PROVIDO. SENTENÇA REFORMADA.(TJGO, AC nº 5059969-18.2018.8.09.0125, Rel. Des. Jeronymo Pedro Villas Boas, Segunda Câmara Cível, j. 19/11/2020) Neste cenário, verifica-se que o apelante não conseguiu demonstrar a imprescindibilidade da técnica a laser para o tratamento das varizes, tampouco a superioridade desse método em relação ao procedimento convencional já previsto no rol da ANS, tal entendimento é reforçado no parecer técnico do NATJUS (mov. 24) ao apontar a ausência de evidências científicas robustas que justifiquem a necessidade exclusiva do tratamento pleiteado, bem como a inexistência de urgência ou emergência no caso concreto. Ademais, a negativa de reembolso não decorreu da limitação contratual de sessões, mas sim da escolha de um procedimento que não está expressamente contemplado no rol obrigatório de cobertura. Assim, não há que se falar em abusividade da recusa da operadora, devendo ser mantida a decisão que afastou a obrigação de reembolso dos valores despendidos pelo apelante, impondo-se o desprovimento da apelação cível. IV. Dispositivo Ante o exposto, conheço da apelação cível e nego-lhe provimento, mantendo intocável a sentença recorrida. Diante do total desprovimento da apelação cível, majoro os honorários advocatícios de 10% (dez por cento) para 12% (doze por cento) do valor atualizado da causa, nos termos do artigo 85, § 11, do Código de Processo Civil. É como voto. Goiânia, datado e assinado eletronicamente. Desembargador Vicente LopesRelator Ementa: Direito do consumidor. Apelação cível. Seguro de saúde. Negativa de reembolso. Procedimento não previsto no rol da Agência Nacional de Saúde. Rol taxativo mitigado. Inexistência de ilegalidade. Recurso desprovido.I. Caso em exame1. Apelação cível interposta contra sentença que julgou improcedente ação indenizatória securitária, na qual se pleiteia o reembolso de valores despendidos com procedimento cirúrgico de varizes a laser. A sentença recorrida fundamentou a negativa de reembolso na ausência de previsão do procedimento no rol taxativo da ANS.II. Questão em discussão2. A questão em discussão consiste em saber se há ilegalidade na negativa de reembolso por parte do plano de saúde, em razão da inexistência de previsão do procedimento cirúrgico no rol de procedimentos obrigatórios da ANS.III. Razões de decidir3. Nos termos da Súmula 608 do STJ, o Código de Defesa do Consumidor é aplicável aos contratos de plano de saúde, excetuando-se apenas aqueles administrados por entidades de autogestão, o que não se verifica no caso em análise. Porém, deverão também observar as normativas da ANS, que estabelece a cobertura mínima obrigatória.4. O Superior Tribunal de Justiça consolidou entendimento sobre o rol de procedimentos da ANS como taxativo, permitindo exceções apenas em casos excepcionais, desde que demonstrada a necessidade do tratamento, a ausência de substituto eficaz e a recomendação de órgãos técnicos reconhecidos. 5. No caso concreto, o parecer técnico do NATJUS indicou não haver comprovação da urgência do procedimento nem evidências científicas robustas que comprovem a superioridade da técnica a laser sobre a convencional, já coberta pelo plano, afastando, assim, a aplicação da exceção ao rol taxativo. 6. A negativa de reembolso decorreu da escolha de um procedimento não previsto no rol obrigatório e sem demonstração de necessidade excepcional, inexistindo abusividade na conduta da operadora do plano de saúde. IV. Dispositivo e tese8. Recurso conhecido e desprovido.Tese de julgamento: "1. O rol de procedimentos da ANS é taxativo, admitindo-se cobertura excepcional para tratamentos não previstos apenas quando demonstrada a necessidade imprescindível, a ausência de substituto terapêutico no rol e a recomendação de órgãos técnicos reconhecidos.” “2. A negativa de reembolso de procedimento não incluído no rol da ANS não configura abusividade, quando não demonstrada a indispensabilidade do tratamento ou sua superioridade em relação às opções já cobertas pelo plano de saúde." _Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/1998, art. 10, § 4º; Lei nº 9.961/2000, art. 4º, III; Resolução Normativa ANS nº 465/2021, art. 2º.Jurisprudência relevante citada: STJ, EREsp nº 1886929/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, j. 13/09/2023; TJGO, AC nº 5059969-18.2018.8.09.0125, Rel. Des. Jeronymo Pedro Villas Boas, Segunda Câmara Cível, j. 19/11/2020.

13/05/2025, 00:00