Processo 5230146-65.2024.8.09.0105 - TJGO

Processo 5230146-65.2024.8.09.0105 - TJGO | JusConsulta

Publicacao/Comunicacao Intimação Publicacao/Comunicacao Intimação Relatório e Voto - 10ª CÂMARA CÍVEL GABINETE DO DESEMBARGADOR EDUARDO ABDON MOURA DUPLA APELAÇÃO CÍVEL N. 5230146-65.2024.8.09.0105 COMARCA: MINEIROS 1ª APELANTE: CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL - CASSI 1º APELADO: LUÍS CARLOS RESENDE 2º APELANTE: LUÍS CARLOS RESENDE 2ª APELADA: CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL - CASSI RELATOR: DESEMBARGADOR EDUARDO ABDON MOURA VOTO Conforme relatado, trata-se de dois recursos de apelação cível interpostos por Caixa De Assistência Dos Funcionários Do Banco Do Brasil - CASSI (mov. 55) e Luís Carlos Resende (mov. 58) contra sentença proferida pelo Juiz de Direito da 2ª Vara Judicial da Comarca de Mineiros, Dr. João Victor Nogueira de Araújo, nos autos da ação de obrigação de fazer com pedido liminar ajuizada por Luíz Carlos Resende em desfavor da CASSI. Por oportuno, transcreve-se o seguinte excerto da sentença recorrida (mov. 44): (...) Isto posto, nos termos do art. 487, inciso I, do CPC, JULGO PROCEDENTE EM PARTE o pedido vestibular, para confirmar a liminar, DETERMINANDO ao requerido que realize o custeio do tratamento renal do requerente na clínica indicada na inicial, até o credenciamento de clinicas e profissionais na rede própria, ou até o efetivo transplante de rim. Ato contínuo, CONDENO o réu ao reembolso das despesas com tratamento renal a que foi submetido o requerente, em valores limitados àqueles constantes das tabelas próprias adotadas para a remuneração e os pagamentos aos prestadores da rede credenciada da CASSI, deduzidos os montantes devidos pelo usuário a título de coparticipação, importância que será apurada em liquidação de sentença. Correção monetária pelo INPC, a contar do desembolso, e juros de mora de 1% ao mês, a contar da citação. Ainda, CONDENO o réu em danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), com correção monetária a partir do arbitramento e juros de mora de 1% ao mês, a contar da citação. Quanto aos ônus sucumbenciais, condeno a requerida ao pagamento de honorários advocatícios, em 10% (dez por cento) do valor da condenação a ser arbitrado em sede de liquidação de sentença (art. 85, §2º, do CPC). (...). Em suma, a primeira apelante pretende extirpar da sentença a condenação a título moral ou, ao menos, reduzir o montante indenizatório arbitrado na sentença; ao passo que o segundo apelante requer a restituição integral dos valores dispendidos com o tratamento na rede particular, sem limitação aos valores da tabela do plano ou descontos relativos à coparticipação. Examina-se. 1. Juízo de admissibilidade Presentes os pressupostos intrínsecos e extrínsecos de admissibilidade recursal, consistentes no cabimento, tempestividade, legitimidade e preparo – recolhido no primeiro e dispensado no segundo –, conheço dos recursos de apelação cível interpostos. 2. Preliminarmente: nulidade parcial da sentença por caráter extra petita O segundo apelante alega a nulidade da sentença na parte em que ressalvou que a restituição dos valores deverá sofrer desconto relativo à coparticipação do usuário, sob argumento de que tal tese jamais foi arguida pelas partes, de modo que a decisão de ofício consubstancia provimento jurisdicional extra petita. Com razão. Os arts. 141 e 492, caput, ambos do Código de Processo Civil, veiculam regras fundadas no chamado princípio da adstrição ou da congruência, impondo ao magistrado o dever de decidir a lide nos limites em que foi proposta, acolhendo ou negando, no todo ou em parte, a pretensão deduzida pelo autor, sendo-lhe defeso decidir aquém (citra petita), além (ultra petita) ou fora (extra petita) do quanto formulado na inicial ou na contestação, de tal sorte que, havendo incongruência entre os pedidos e a decisão proferida, o provimento judicial exarado não deve subsistir sob o prisma da validade. Confira-se, a propósito, a redação literal dos dispositivos legais mencionados: Art. 141. O juiz decidirá o mérito nos limites propostos pelas partes, sendo-lhe vedado conhecer de questões não suscitadas a cujo respeito a lei exige iniciativa da parte. Art. 492. É vedado ao juiz proferir decisão de natureza diversa da pedida, bem como condenar a parte em quantidade superior ou em objeto diverso do que lhe foi demandado. Nessa temática, são hialinas as lições de Humberto Theodoro Júnior: (...) É preciso que o objeto do processo fique bem claro e preciso para que sobre ele possa manifestar-se a defesa do réu. Daí por que, sendo o objeto da causa do pedido do autor, não pode o juiz decidir fora dele, sob pena de surpreender o demandado e cercear-lhe a defesa, impedindo-lhe o exercício do pleno contraditório. O princípio da congruência, que impede o julgamento fora ou além do pedido, insere-se, destarte, no âmbito maior da garantia do devido processo legal. (...) Em síntese, o pedido é a condição e o limite da prestação jurisdicional, de maneira que a sentença, como resposta ao pedido, não pode ficar aquém das questões por ele suscitadas (decisão citra petita) nem se situar fora delas (decisão extra petita), nem tampouco ir além delas (decisão ultra petita). (Curso de Direito Processual Civil, Rio de Janeiro: Editora Forense, 2018, V. I, p. 468). Nessa lógica, a sentença que decide fora do pedido padece de nulidade. Como é cediço, há julgamento fora do pedido, ou extra petita, tanto quando o juiz concede prestação diferente da que foi postulada, como quando aprecia o pedido com base em fundamento jurídico não invocado como causa do pedido na propositura da ação ou na defesa. Ou seja, é nula a sentença fundada em causa de pedir não apresentada pelo autor ou pelo réu. No caso em comento, inequívoco que a sentença proferida extrapolou os limites das razões de fato e de direito estritamente invocadas pelas partes, uma vez que os descontos referentes à coparticipação jamais foram matéria ventilada na demanda, de modo que a parte da sentença que pontuou a ressalva padece de nulidade absoluta e não deve subsistir. 3. Mérito da controvérsia recursal 3.1. Reembolso dos valores dispendidos com tratamento particular – Limitação à Tabela do Plano Ab initio, cumpre registrar-se que a CASSI é entidade de natureza pública que desenvolve atividade em benefício de um grupo restrito de pessoas, sem fins lucrativos, operando-se em regime de autogestão e desempenhando assistência diversa daquele estabelecido no artigo 198 da Constituição Federal, em virtude de seu caráter contraprestacional. Assim, é um plano de saúde de autogestão aos moldes estabelecidos na Resolução Normativa n. 137/2006 da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS. Com efeito, por força do disposto no artigo 1º, inciso II, da Lei n. 9.656/1998, que rege os planos privados de assistência à saúde, a entidade deve respeitar as normas regulamentares da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Registre-se que, por cuidar-se de entidade de autogestão, não se aplicam à espécie as normas consumeristas, nos moldes da Súmula 608 do STJ. Pois bem. Consta dos autos que o beneficiário/segundo apelante necessitou realizar terapia renal substitutiva (hemodiafiltração on-line diária) e, após diversos contatos com o plano de saúde para cobertura do tratamento na rede credenciada, foi compelido a custear a terapêutica na rede privada, dada a urgência e necessidade de preservação de sua saúde. O laudo médico emitido por médico nefrologista e jungido à exordial (mov. 1, arq. 08) comprova a urgência e essencialidade do tratamento, com destaque para o risco eminente de óbito em caso de não realização das sessões prescritas. As tentativas de contato com o plano foram realizadas em 04/01/2024, às 13h28, por meio de contato telefônico, n. de protocolo 34665920240104004551; em 30/01/2024, às 18h33, por meio de contato telefônico, n. de protocolo 34665920240130009312; em 31/01/2024, às 13h57, por meio de contato telefônico, n. de protocolo 34665920240131005989; e, por e-mail (mov. 1, arq. 09/10). O próprio plano de saúde, em sua contestação, confirmou a impossibilidade de pronta cobertura do tratamento em virtude de não possuir profissional credenciado na rede municipal do beneficiário. Como visto, o Magistrado deferiu parcialmente o pleito de restituição dos valores despendidos pelo beneficiário na rede privada, limitando tal restituição à Tabela do Plano. O apelante, por sua vez, defende que a restituição deve se dar de forma integral, porquanto as disposições contratuais acerca da restituição não são claras, inexistindo parâmetro para limitação do valor da cobertura, mesmo porque sequer existe rede credenciada para o tratamento versado nos autos. A análise da legislação aplicável à matéria revela que, neste ponto, não assiste razão ao segundo apelante. Prefacialmente, impende pontuar que o contrato de plano de assistência à saúde tem por objeto propiciar, mediante o pagamento de um preço (consistente em prestações antecipadas e periódicas), a cobertura de custos de tratamento médico e atendimentos médico, hospitalar e laboratorial perante profissionais e rede de hospitais e laboratórios próprios ou credenciados. Excepcionalmente, nos casos de urgência e emergência ou na impossibilidade de utilização dos serviços médicos próprios, credenciados ou conveniados, o Instituto de Assistência à Saúde, mediante reembolso, responsabiliza-se pelas despesas médicas expendidos pelo contratante em tais condições, limitada, no mínimo, aos preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto. O artigo 12, inciso VI, da supramencionada Lei n. 9.656/1998, aliás, é expresso nesse sentido: Art. 12. (…). (…) VI - reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada; (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001). Constata-se, assim, que as operadoras de plano de saúde têm responsabilidade pelos custos de despesas médicas realizadas em situações de urgência ou emergência, ou, ainda, sempre que inviabilizada pelas circunstâncias a utilização da rede própria ou contratada, limitada, no mínimo, aos preços praticados pelo respectivo produto à data do evento, nos moldes impostos pela Lei de regência de sua atividade. Dessarte, faz-se evidente que o dever do plano de saúde quanto ao ressarcimento de despesas médico-hospitalares comprovadamente efetuadas pelo beneficiário devem observar os estritos valores praticados na tabela do plano para idêntico tipo de procedimento. Ora, não se olvida que, caso tivessem sido localizados profissionais credenciados e o paciente tivesse realizado o tratamento por meio de autorização do plano, o teria feito nos estreitos limites previstos na Tabela, responsabilizando-se pelo pagamento extra de quaisquer melhorias não inclusas no seu contrato, mas negociadas diretamente com os profissionais responsáveis pela realização de sua indicação terapêutica. Dessarte, de toda via que se analise, não há fundamentos que esteiem o entendimento arguido pelo requerente/segundo apelante e sejam capazes de elidir os sólidos fundamentos adotados pelo Magistrado na origem, impondo-se a manutenção do édito sentencial. Sobre o tema, colaciono julgados deste Egrégio Tribunal de Justiça do Estado de Goiás: APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E PRETENSÃO DE RESSARCIMENTO. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA OBRIGATÓRIA. CUSTEIO DAS DESPESAS NO LIMITE DA TABELA. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS SUCUMBENCIAIS. 1. Com o advento da Lei n° 14.454/2022, as operadoras de plano de saúde devem oferecer cobertura de exames ou tratamentos não incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar da Agência Nacional da Saúde, desde que comprovada a sua necessidade e eficácia à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas ou recomendação de órgão técnico nacional ou internacional. 2. O reembolso deve ocorrer nos termos insculpidos no artigo 12, inciso VI, da Lei nº 9.656/98, pela operadora do plano de saúde, no limite dos valores previstos em sua tabela de preços. 3. Diante do entendimento do Superior Tribunal de Justiça no julgamento do Tema 1.076, o arbitramento dos honorários advocatícios dá-se por equidade apenas quando o proveito econômico obtido pelo vencedor for inestimável ou irrisório ou o valor da causa for muito baixo. APELO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. (TJGO, PROCESSO CÍVEL E DO TRABALHO -> Recursos -> Apelação Cível 5382636-74.2023.8.09.0051, Rel. Des(a). José Ricardo M. Machado, 8ª Câmara Cível, julgado em 09/05/2024, DJe de 09/05/2024). Portanto, deve a CASSI ressarcir todas as despesas comprovadamente custeadas pelo requerente/segundo apelante e que constem da Tabela do Plano, até o limite dos valores ali previstos, mantendo-se o teor decisório na sentença, ressalvado que não deve haver desconto dos valores a título de coparticipação, consoante já firmado alhures em sede preliminar. 3.2. Dano moral configurado na espécie A sentença, ao reconhecer a negativa injustificada do plano de saúde, reputou caracterizado dano moral na espécie, condenando a primeira apelante ao pagamento de indenização no importe de R$ 10.000,00 (dez mil reais). Nesse ponto, é cediço que a negativa de tratamento urgente por plano de saúde gera o dever de indenizar o paciente. A propósito, este Tribunal editou o verbete sumular n. 15 com a seguinte tese: Súmula 15. A recusa indevida ou injustificada, pela operadora de planos de saúde, de autorizar a cobertura financeira de tratamento médico enseja reparação a título de dano moral. Ora, como se sabe, o dever de indenizar pressupõe a confluência de três requisitos: (i) a prática de conduta antijurídica, comissiva ou omissiva; (ii) a existência de dano; e (iii) o nexo de causalidade entre os dois primeiros elementos, nos termos dos artigos 186 e 927 do Código Civil, sendo indispensável à configuração do dano moral a ocorrência de lesão a algum direito de personalidade. No presente caso, inequívoco que todos os elementos caracterizadores do dever de indenizar estão plenamente preenchidos. Com efeito, mesmo após três contatos telefônicos e outro por e-mail, o plano limitou-se a informar que estava “em tratativas de acordo junto as clínicas e profissionais para realização dos pagamentos de forma particular e concretizar o atendimento aos beneficiários”, sem jamais adotar efetivas providências no sentido de cobrir o tratamento indispensável à saúde e à manutenção da vida do beneficiário. Nesse contexto, houve efetiva ocorrência de ato ilícito que atrai a responsabilidade civil por constrangimento do usuário, mormente se considerado o risco eminente à vida do paciente, que poderia ter falecido caso não tivesse buscado a rede particular para realizar o tratamento urgente cuja cobertura foi negada de forma injustificada. Quanto ao montante indenizatório fixado na origem, leciona Antônio Jeová Santos sobre os critérios para a quantificação do dano moral: A indenização com caráter exemplar e sancionador observa, sobretudo, o seguinte: a) A gravidade da falta; b) A situação econômica do ofensor, especialmente no atinente à sua fortuna pessoal; c) Os benefícios obtidos ou almejado com o ilícito; d) A posição de mercado ou de maior poder do ofensor; e) O caráter antissocial da conduta; f) A finalidade dissuasiva futura perseguida; g) A atitude ulterior do ofensor, uma vez que a sua falta foi posta a descoberto; h) O número e nível de empregados comprometidos na grave conduta reprovável; i) Os sentimentos feridos da vítima. (in, Dano Moral Indenizável, 7ª ed.: rev., atual. e amp. - Salvador: Ed. JusPodivm, 2019 – p. 168). Nesse diapasão, constitui entendimento assentado nesta Corte Estadual que o valor da indenização por dano moral estabelecido na instância singular somente deve ser revisto nas hipóteses em que a condenação se revelar irrisória ou exorbitante, distanciando-se dos padrões de razoabilidade. Este é o entendimento vinculante extraído do enunciado da Súmula n. 32, aprovada em Sessão da Corte Especial de 19/09/2016: A verba indenizatória do dano moral somente será modificada se não atendidos pela sentença os princípios da proporcionalidade e da razoabilidade na fixação do valor da condenação. Na hipótese específica dos autos, no tocante ao valor, considerando os postulados da proporcionalidade e racionalidade, a capacidade econômica das partes, a vedação ao enriquecimento sem causa, o caráter pedagógico da condenação e a reprovabilidade do comportamento, não se verifica exorbitância do montante fixado pelo Magistrado, de modo que deve ser mantido. 4. Honorários recursais Em relação aos honorários recursais, o Superior Tribunal de Justiça consolidou o entendimento de que estes pressupõe três requisitos cumulativos, quais sejam: a) decisão recorrida publicada a partir de 18.3.2016, quando entrou em vigor o Código de Processo Civil de 2015; b) recurso não conhecido integralmente ou não provido, monocraticamente ou pelo órgão colegiado competente, e c) condenação em honorários advocatícios desde a origem no feito em que interposto (STJ, 3ª Turma, Ag. Int. no AREsp. n. 1.259.419/GO, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, julgado em 3/12/2018, DJe de 6/12/2018). Nesse contexto, diante do parcial provimento do apelo do requerente e desprovimento do recurso do plano de saúde, contra o qual foram arbitrados os ônus de sucumbência na origem, impõe-se a majoração da verba honorária sucumbencial de 10% para 12% sobre o valor da condenação, a ser apurado em sede de liquidação de sentença. 5. Dispositivo Posto isso, conheço do primeiro recurso de apelação cível e nego-lhe provimento, mantendo incólume a condenação por danos morais fixada na sentença. Lado outro, conheço do segundo recurso de apelação cível e dou-lhe parcial provimento, tão somente para reconhecer o caráter extra petita da sentença na parte em que versou acerca dos descontos a título de coparticipação, declarando a nulidade de tal comando. Corolário desta decisão, majoro os honorários de sucumbência fixados na origem, de 10% para 12% sobre o valor da condenação, a serem custeados pela requerida/primeira apelante após apuração em liquidação de sentença. Advirto as partes, por oportuno e em atenção aos artigos 9º e 10 do CPC, que a oposição de embargos de declaração manifestamente protelatórios e com o objetivo de rediscussão da matéria ensejará a aplicação da multa prevista no art. 1.026, § 2º, do CPC. É o voto. Goiânia, 06 de maio de 2025. Eduardo Abdon Moura Desembargador Relator (6) DUPLA APELAÇÃO CÍVEL N. 5230146-65.2024.8.09.0105 COMARCA: MINEIROS 1ª APELANTE: CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL - CASSI 1º APELADO: LUÍS CARLOS RESENDE 2º APELANTE: LUÍS CARLOS RESENDE 2ª APELADA: CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL - CASSI RELATOR: DESEMBARGADOR EDUARDO ABDON MOURA ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos da DUPLA APELAÇÃO CÍVEL N. 5230146-65.2024.8.09.0105, da Comarca de Mineiros, na qual figura como 1ª apelante a Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil - CASSI e 1º apelado Luís Carlos Resende e como 2º apelante Luís Carlos Resende e 2ª apelada a Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil - CASSI. Acordam os integrantes da Quinta Turma Julgadora da Décima Câmara Cível do egrégio Tribunal de Justiça do Estado de Goiás, por unanimidade de votos, em conhecer da primeira apelação cível e negar provimento, e em conhecer da segunda apelação cível e dar provimento parcial, nos termos do voto do relator. Votaram com o relator, a Dra. Iara Márcia Franzoni de Lima Costa (Subst. Des. Anderson) e o Desembargador Wilson Safatle Faiad. Presidiu o julgamento o Desembargador Silvânio Divino de Alvarenga. Representou a Procuradoria-Geral de Justiça o Dr. José Carlos Mendonça. Goiânia, 06 de maio de 2025. Eduardo Abdon Moura Desembargador Relator DUPLA APELAÇÃO CÍVEL N. 5230146-65.2024.8.09.0105 COMARCA: MINEIROS 1ª APELANTE: CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL - CASSI 1º APELADO: LUÍS CARLOS RESENDE 2º APELANTE: LUÍS CARLOS RESENDE 2ª APELADA: CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL - CASSI RELATOR: DESEMBARGADOR EDUARDO ABDON MOURA EMENTA DIREITO À SAÚDE. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS COM TRATAMENTO PARTICULAR. LIMITAÇÃO AO VALOR DA TABELA DO PLANO. DESCONTOS DE COPARTICIPAÇÃO. DANO MORAL. PRIMEIRA APELAÇÃO DESPROVIDA. SEGUNDA APELAÇÃO PARCIALMENTE PROVIDA. I. CASO EM EXAME O autor ajuizou ação pleiteando a restituição integral de valores despendidos com tratamento médico particular, alegando negativa indevida de cobertura pelo plano de saúde. A sentença de primeiro grau determinou o reembolso limitado ao valor previsto na tabela do plano de saúde, com deduções de coparticipação, e condenou a operadora ao pagamento de indenização por danos morais. O réu interpôs recurso pretendendo afastar a condenação por danos morais. O autor, por sua vez, insurgiu-se contra a sentença sustentando a necessidade de reembolso integral e a nulidade da sentença quanto à condenação aos descontos de coparticipação, por consubstanciar decisão extra petita. II. QUESTÕES EM DISCUSSÃO Há três questões em discussão: (i) saber se o reembolso das despesas médicas deve ser integral ou limitado ao valor da tabela do plano de saúde; (ii) saber se é legítima a dedução dos descontos de coparticipação no reembolso autorizado; (iii) saber se os danos morais são devidos na espécie. III. RAZÕES DE DECIDIR A dedução de coparticipação não foi matéria ventilada pelas partes na demanda, de forma que a sentença, nessa parte, é extra petita e, portanto, nula. A legislação da ANS aplicável ao caso e o entendimento consolidado do Superior Tribunal de Justiça (STJ) asseguram que o reembolso de despesas médicas deve observar os limites da tabela do plano de saúde. A negativa injustificada de cobertura de tratamento urgente necessitado pelo beneficiário gera o dever de indenização por dano moral. IV. DISPOSITIVO E TESE Primeira apelação cível conhecida e desprovida. Segunda apelação cível conhecida e parcialmente provida. Mantida a limitação da restituição aos valores da tabela e a condenação por danos morais, com declaração de nulidade da sentença em relação aos descontos de coparticipação. Tese de julgamento: "Nos contratos de plano de saúde, o reembolso de despesas médicas particulares deve observar os limites previstos na tabela do plano, salvo disposição contratual ou legal em sentido contrário. A negativa injustificada de cobertura por plano de saúde gera o dever de reparação moral, nos termos da Súmula 15 deste TJGO."

08/05/2025, 00:00

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Autos Conclusos

Juntada -> Petição -> Execução / Cumprimento de Sentença

Intimação Efetivada

Intimação Efetivada a Ser Publicada No Diário Eletrônico Nos Próximos 2 (Dois) Dias Úteis

Intimação Expedida

Evolução da Classe Processual

Processo baixado à origem/devolvido

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Transitado em Julgado

Juntada de documento - Decisão do STJ - Manutenção do Acórdão

Término da Suspensão do Processo

Certidão Expedida

Despacho -> Suspensão ou Sobrestamento

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