Cumprimento de sentença 5880734-92.2024.8.09.0051 - TJGO

Cumprimento de sentença 5880734-92.2024.8.09.0051 - TJGO | JusConsulta

Publicacao/Comunicacao Intimação Publicacao/Comunicacao Intimação Ementa - EMENTA: CIVIL E PROCESSO CIVIL. RECURSO INOMINADO. JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. AÇÃO DE RESTITUIÇÃO CUMULADA COM PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE MATERIAIS CIRÚRGICOS PRESCRITOS PELO MÉDICO ASSISTENTE. NEGATIVA DE COBERTURA. POSSIBILIDADE DE RESSARCIMENTO. LIMITAÇÃO AO VALOR PREVISTO NA TABELA DO PLANO. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA. I. CASO EM EXAME1. O recurso. Recurso Inominado interposto pela parte ré, Serviço Social Autônomo de Assistência à Saúde dos Servidores Públicos e Militares do Estado de Goiás – IPASGO, em face da sentença que julgou parcialmente procedente os pedidos iniciais.2. O fato relevante. A parte autora, Riney Ferreira Serbêto, relatou que é titular de plano de saúde junto à ré, Serviço Social Autônomo de Assistência à Saúde dos Servidores Públicos e Militares do Estado de Goiás – IPASGO Saúde, (matrícula n° 3806821-00), foi submetido a artroscopia do quadril esquerdo, procedimento que demandou afastamento das atividades laborais e uso de materiais específicos indicados pelo médico assistente.3. Apesar da prescrição médica e da solicitação formal, a ré negou a cobertura dos itens cirúrgicos necessários, sob a alegação de ausência de previsão contratual. Diante da negativa, o autor arcou com os custos dos materiais, totalizando R$ 4.300,00. Por isso, requereu: (i) a condenação da parte ré na restituição do valor de R$ 4.300,00 e (ii) a condenação ao pagamento de indenização por dano moral.4. Em sua contestação (mov. 13), a parte ré alegou que não houve solicitação formal dos materiais cirúrgicos, sustentando que, por essa razão, não ocorreu negativa de cobertura. Argumentou, ainda, que o autor não tem direito ao reembolso, sob a alegação de que a restituição deve observar hipóteses legais e contratuais de urgência ou emergência. Além disso, aduziu que é parte ilegítima para figurar no polo passivo, asseverando que a responsabilidade seria do hospital credenciado, que não fez o pedido conforme previsto.5. Foi elaborada Nota Técnica n° 28741/2025 do Núcleo de Apoio Técnico do Judiciário – NAT JUS GOIÁS (mov. 25), que concluiu que “após análises dos elementos técnicos dos autos, entendemos que os materiais lâmina de ponteira spherical bur 5, 5mm e ponteira de shaver great white estendido 4,2 mm eram necessários para a realização de sua cirurgia além dos demais solicitados. Pelos elementos técnicos dos autos não foi possível considerar sua solicitação de reembolso como sendo uma URGÊNCIA, visto que o procedimento cirúrgico escopo dos autos segundo relatos já realizados.”6. As decisões anteriores. A sentença (mov. 33) julgou parcialmente procedente o pedido inicial para condenar a parte ré ao ressarcimento dos materiais adquiridos pelo autor, em 20.02.2024, no valor de R$ 4.300,00, a título de dano material, acrescido de correção monetária pelo IPCA a partir do desembolso e de juros moratórios pela taxa Selic, deduzido o índice de atualização monetária, a partir da citação. Por fim, julgou improcedente o pedido de indenização por dano moral.7. Irresignada, a parte ré, IPASGO Saúde, interpôs Recurso Inominado (mov. 37 – isento de custas conforme Lei Estadual nº 21.880/2023), pleiteando a reforma da sentença com os seguintes fundamentos: a) inexistência de negativa de cobertura e ausência de solicitação dos materiais cirúrgicos alegadamente não fornecidos; b) inaplicabilidade da Resolução Normativa nº 566/2022 da ANS e do Enunciado 24 da II Jornada de Direito da Saúde ao caso concreto; c) ausência de cumprimento dos requisitos legais e regulamentares para o reembolso de despesas médicas; e d) caso mantida a condenação, requer a limitação do reembolso aos valores constantes na tabela do IPASGO, conforme previsão contratual e jurisprudência dominante.8. A parte recorrida apresentou contrarrazões (mov. 47), requerendo a manutenção da sentença fustigada.II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO12. A questão em discussão consiste em: (i) determinar se a recusa do plano de saúde IPASGO, em reembolsar os valores referentes à aquisição de materiais cirúrgicos utilizados em artroscopia de quadril, foi indevida, à luz da alegação de ausência de solicitação formal e previsão contratual; e (ii) caso reconhecido o dever de ressarcimento, verificar se é legítima a limitação do valor do reembolso aos parâmetros da tabela do IPASGO, conforme previsão contratual. III. RAZÕES DE DECIDIR.13.DA LEGISLAÇÃO APLICÁVEL. De acordo com a Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça, as regras do Código de Defesa do Consumidor não se aplicam às relações firmadas com plano de saúde administrado por entidade de autogestão. Todavia, o IPASGO se submete às regras e aos princípios civilistas, bem ainda à Lei nº 9.656/98 e às normas editadas pela Agência Nacional de Saúde. Nos termos da Lei estadual nº 21.880/23, aplica-se a Lei estadual nº 17.477/11, que rege o IPASGO, até 20 de abril de 2024.14. A controvérsia recursal cinge-se em apurar se o caso em apreço se enquadra no inciso VI do art. 12 da Lei Federal nº 9.656/98, sendo, portanto, legítimo o reembolso dos materiais usados em decorrência da cirurgia realizada pela parte autora/recorrida. Quanto ao dano moral, a parte autora não interpôs recurso, motivo pelo qual deixamos de analisar o capítulo da sentença.15. DO ROL DA ANS. Apesar da 2ª Seção do Superior Tribunal de Justiça ter firmado o entendimento que o rol da ANS é taxativo, no próprio julgamento dos EREsp. 1.886.929 e 1.889.704, o tribunal superior apresentou condições que implicam exceção à regra, são: “1. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo; 2. A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol; 3. É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol; 4. Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS”.16. No caso em exame, os materiais cirúrgicos denominados "lâmina de ponteira spherical bur 5,5 mm" e "ponteira de shaver great white estendido 4,2 mm" foram expressamente prescritos pelo médico assistente, Dr. Leandro Alves de Oliveira, CRM nº 10.901 (mov. 16, arq. 2). Diante disso, revela-se indevida a negativa da operadora em custear os insumos indicados, uma vez que se tratam de elementos essenciais ao tratamento recomendado pelo profissional responsável pelo procedimento.17. Importa ressaltar que, em junho de 2022, a 2ª Seção do Superior Tribunal de Justiça, ao julgar o EREsp 1.886.929/SP (Rel. Min. Luis Felipe Salomão, DJe 08.06.2022), firmou o entendimento de que o rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar da ANS possui (possuía), em regra, caráter taxativo. Contudo, diante da ampla mobilização social, o Congresso Nacional editou a Lei nº 14.454/2022, em vigor desde 22.09.2022, promovendo uma reversão legislativa desse entendimento e conferindo natureza exemplificativa ao referido rol.18. Assim, a Lei nº 14.454/2022 alterou o art. 10 da Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/98), incluindo o § 12, o qual passou a prever o caráter exemplificativo do rol da ANS: “§ 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde.”.19. Não obstante, a mesma lei fixou condições para que o plano de saúde possa ser compelido a custear tratamento não previsto no rol da ANS, sendo necessário, para tanto, a comprovação da eficácia do tratamento ou procedimento, nos termos do § 13 do mencionado art. 10 da Lei 9.656/98: “§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.”.20. Como bem apontou o juízo de origem “Considerando os fatos narrados e a documentação apresentada, em consonância com o parecer técnico do NATJUS, entendo que o autor, comprovou a necessidade dos materiais ‘lâmina de ponteira spherical bur 5, 5mm’ e ‘ponteira de shaver great white estendido 4,2 mm’ para a realização de sua cirurgia, bem como a negativa de cobertura pelo IPASGO SAÚDE. Nesse sentido, o plano de saúde deve reembolsar o autor integralmente, no prazo de até 30 dias, contado da data da solicitação de reembolso, as despesas que o beneficiário teve com o atendimento, quando este for obrigado a arcar com os custos em razão do descumprimento dos prazos máximos para atendimento.”.21. Com efeito, a recusa na cobertura dos materiais utilizados no tratamento mostra-se abusiva, uma vez que o procedimento foi prescrito pelo médico responsável pelo acompanhamento do beneficiário. Compete ao profissional assistente indicar o tratamento mais adequado, inclusive quanto aos materiais necessários, não podendo a operadora do plano de saúde negar a cobertura sem colocar em risco a integridade física e psicológica do paciente.22. DO REEMBOLSO. Nesse contexto, o direito ao reembolso encontra respaldo no artigo 12, inciso VI, da Lei Federal nº 9.656/1998, que regula os planos e seguros privados de assistência à saúde, in verbis: “Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: (...) VI - reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada;”.23. Ressalte-se, contudo, que o Informativo nº 655 do Superior Tribunal de Justiça, ao tratar do REsp 1.760.955/SP (Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 11.06.2019, DJe 30.08.2019), esclarece que o reembolso de despesas efetuadas pelo beneficiário fora da rede credenciada é admitido mesmo quando não se tratar de situação de urgência ou emergência, desde que respeitados os limites previstos na tabela do plano de saúde contratado. “É cabível o reembolso de despesas efetuadas por beneficiário de plano de saúde em estabelecimento não contratado, credenciado ou referenciado pela operadora ainda que a situação não se caracterize como caso de urgência ou emergência, limitado ao valor da tabela do plano de saúde contratado.”.24. Assim, conforme destacado no Informativo nº 655, o beneficiário de plano de saúde pode ter direito ao reembolso de despesas realizadas em estabelecimento não contratado, credenciado ou referenciado pela operadora, mesmo quando o atendimento não se enquadrar como situação de urgência ou emergência. Contudo, tal reembolso é limitado ao valor previsto na tabela do plano de saúde contratado, assegurando, assim, o equilíbrio contratual entre as partes e a proteção ao consumidor, sem desconsiderar os limites financeiros previamente acordados no contrato.25. Apenas em casos excepcionais, como a ausência de indicação, pela operadora de plano de saúde, de prestador credenciado apto a realizar o atendimento necessário ao beneficiário, caracteriza inexecução contratual, situação que assegura ao consumidor o direito ao reembolso integral das despesas decorrentes do tratamento prescrito pelo médico assistente. Porém, no caso em análise, não restou comprovada a ocorrência dessa situação excepcional, daí a limitação do reembolso ao valor da tabela.26. Neste sentido, entende o e. Superior Tribunal de Justiça: “AGRAVO INTERNO NO AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. OFENSA AO ART. 1.022 DO CPC/2015. INEXISTÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MÉDICO. URGÊNCIA. OMISSÃO DO PLANO DE SAÚDE EM INDICAR PROFISSIONAL CREDENCIADO PARA REALIZAÇÃO DO TRANSPLANTE DE FÍGADO. REEMBOLSO INTEGRAL. AFASTAMENTO DA TABELA. ACÓRDÃO EM HARMONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE SUPERIOR. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. Segundo orientação jurisprudencial vigente no Superior Tribunal de Justiça, não há falar em omissão, contradição, obscuridade ou erro material, nem em deficiência na fundamentação, quando a decisão recorrida está adequadamente motivada com base na aplicação do direito considerado cabível ao caso concreto, pois o mero inconformismo da parte com a solução da controvérsia não configura negativa de prestação jurisdicional. 2. A restituição das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitida somente em hipóteses excepcionais, observada a tabela praticada no mercado. Contudo, "na hipótese em que a operadora do plano de saúde se omite em indicar prestador da rede credenciada apto a realizar o atendimento do beneficiário, este faz jus ao reembolso integral das despesas assumidas com o tratamento de saúde que lhe foi prescrito pelo médico assistente, em razão da inexecução contratual" (AgInt no AgInt no REsp n. 2.063.554/SP, relatora a Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 27/11/2023, DJe de 29/11/2023).3. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AgInt no AREsp n. 2.456.523/SP, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 19/8/2024, DJe de 23/8/2024.)”27. Nessa linha de raciocínio, obtempero que esse entendimento respeita, a um só tempo, o equilíbrio atuarial das operadoras de planos de saúde e o interesse do beneficiário.28. Dessa forma, a solução ora adotada preserva o equilíbrio contratual e se mostra juridicamente adequada, ao reconhecer o direito ao reembolso de forma limitada à tabela do plano, evitando ônus excessivo à operadora e encerrando a controvérsia de maneira justa e proporcional.IV. DISPOSITIVO29. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. Sentença parcialmente reformada para determinar que o reembolso se limite aos valores previstos na tabela da operadora do plano de saúde. No mais, mantém tal como lançado para julgar improcedente o pedido de indenização por dano moral.30. Em razão do resultado, deixo de condenar o recorrente ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios com fulcro no art. 55 da Lei nº 9.099/95 e súmula 25 da TUJ.31. Advirta-se que a oposição de embargos de declaração com caráter protelatório poderá ensejar a aplicação de multa com fundamento no art. 1.026, § 2º, do Código de Processo Civil, ou se houver evidente propósito de rediscutir o mérito da controvérsia, cabendo destacar que a gratuidade da justiça não exime o beneficiário do pagamento de eventual sanção processual ao final, nos termos do art. 98, § 4º, do CPC. Ademais, em conformidade com o entendimento consolidado do Superior Tribunal de Justiça, “a oposição de embargos de declaração manifestamente inadmissíveis, por ausência de indicação de qualquer vício previsto no art. 1.022 do CPC/15, não interrompe o prazo para interposição de recursos subsequentes” (AgInt nos EDcl no AREsp n. 2.410.475/SP, rel. Min. Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 12/3/2024, DJe 18/3/2024), de modo que o não conhecimento dos embargos por ausência de indicação de qualquer vício previsto no art. 1.022 do CPC/15, não gera a interrupção do prazo recursal, acarretando a determinação de certificação do trânsito em julgado.32. Em se tratando de direitos disponíveis, independentemente se antes ou após o julgamento, e seja qual for o resultado, mesmo após o trânsito em julgado (fase de cumprimento de sentença), nada impede que as partes realizem acordo extrajudicial em substituição à sentença/acórdão, o qual poderá ser submetido à homologação perante o juízo competente, sem prejuízo de encaminhamentos das partes ao CEJUSC, caso manifeste interesse. Formas de contato com CEJUSC no seguinte link: https://www.tjgo.jus.br/index.php/nupemec/cejusc-s/capital/centros-judiciarios. Ressaltamos que, conforme o Ofício Circular nº 1.080/2024 – GABPRES, o NUPEMEC pode designar e realizar audiências de conciliação e mediação em processos judiciais em andamento, quando solicitadas pelas partes, conjunta ou isoladamente, dispensando a remessa dos autos pelo magistrado responsável. Outras Decis�es (CNJ:12164)","ListaPendencias":[{"codPendenciaTipo":"2","codTipoProcessoFase":"-1","pendenciaTipo":"Intima��o","prazo":"15","maoPropria":"false","pessoalAdvogado":"N�o","destinatario":"Ambas as Partes","intimacaoAudiencia":"N�o","codDestinatario":"6","codTipoAudiencia":"-1","pessoal":"N�o","expedicaoAutomatica":"false","id":"1","ordemServico":"false","urgencia":"N�o"}],"Id_ClassificadorPendencia":"693363"} Configuracao_Projudi--> Gabinete 1 da 3ª Turma Recursal dos Juizados Especiais do Estado de GoiásAvenida Olinda, Qd G, Lote 04 - Park Lozandes, Goiânia - GO, 74884-120 - Telefone (62) 3018-6730AUTOS (A3): 5880734-92.2024.8.09.0051ORIGEM: GOIÂNIA - 2ª UPJ JUIZADOS ESPECIAIS CÍVEIS: 6º, 7º, 8º, 9º, 10º E 11ºRECORRENTE/RÉU: SERVIÇO SOCIAL AUTÔNOMO DE ASSISTÊNCIA A SAÚDE DOS SERVIDORES PÚBLICOS E MILITARES DO ESTADO DE GOIAS - IPASGO SAÚDERECORRIDO/AUTOR: RINEY FERREIRA SERBETORELATOR: MATEUS MILHOMEM DE SOUSADISTRIBUÍDO EM: 30.04.2025VALOR DA CAUSA: R$ 4.300,00JUÍZA SENTENCIANTE: LETÍCIA SILVA CARNEIRO DE OLIVEIRA JULGAMENTO POR EMENTA EMENTA: CIVIL E PROCESSO CIVIL. RECURSO INOMINADO. JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. AÇÃO DE RESTITUIÇÃO CUMULADA COM PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE MATERIAIS CIRÚRGICOS PRESCRITOS PELO MÉDICO ASSISTENTE. NEGATIVA DE COBERTURA. POSSIBILIDADE DE RESSARCIMENTO. LIMITAÇÃO AO VALOR PREVISTO NA TABELA DO PLANO. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA. I. CASO EM EXAME1. O recurso. Recurso Inominado interposto pela parte ré, Serviço Social Autônomo de Assistência à Saúde dos Servidores Públicos e Militares do Estado de Goiás – IPASGO, em face da sentença que julgou parcialmente procedente os pedidos iniciais.2. O fato relevante. A parte autora, Riney Ferreira Serbêto, relatou que é titular de plano de saúde junto à ré, Serviço Social Autônomo de Assistência à Saúde dos Servidores Públicos e Militares do Estado de Goiás – IPASGO Saúde, (matrícula n° 3806821-00), foi submetido a artroscopia do quadril esquerdo, procedimento que demandou afastamento das atividades laborais e uso de materiais específicos indicados pelo médico assistente.3. Apesar da prescrição médica e da solicitação formal, a ré negou a cobertura dos itens cirúrgicos necessários, sob a alegação de ausência de previsão contratual. Diante da negativa, o autor arcou com os custos dos materiais, totalizando R$ 4.300,00. Por isso, requereu: (i) a condenação da parte ré na restituição do valor de R$ 4.300,00 e (ii) a condenação ao pagamento de indenização por dano moral.4. Em sua contestação (mov. 13), a parte ré alegou que não houve solicitação formal dos materiais cirúrgicos, sustentando que, por essa razão, não ocorreu negativa de cobertura. Argumentou, ainda, que o autor não tem direito ao reembolso, sob a alegação de que a restituição deve observar hipóteses legais e contratuais de urgência ou emergência. Além disso, aduziu que é parte ilegítima para figurar no polo passivo, asseverando que a responsabilidade seria do hospital credenciado, que não fez o pedido conforme previsto.5. Foi elaborada Nota Técnica n° 28741/2025 do Núcleo de Apoio Técnico do Judiciário – NAT JUS GOIÁS (mov. 25), que concluiu que “após análises dos elementos técnicos dos autos, entendemos que os materiais lâmina de ponteira spherical bur 5, 5mm e ponteira de shaver great white estendido 4,2 mm eram necessários para a realização de sua cirurgia além dos demais solicitados. Pelos elementos técnicos dos autos não foi possível considerar sua solicitação de reembolso como sendo uma URGÊNCIA, visto que o procedimento cirúrgico escopo dos autos segundo relatos já realizados.”6. As decisões anteriores. A sentença (mov. 33) julgou parcialmente procedente o pedido inicial para condenar a parte ré ao ressarcimento dos materiais adquiridos pelo autor, em 20.02.2024, no valor de R$ 4.300,00, a título de dano material, acrescido de correção monetária pelo IPCA a partir do desembolso e de juros moratórios pela taxa Selic, deduzido o índice de atualização monetária, a partir da citação. Por fim, julgou improcedente o pedido de indenização por dano moral.7. Irresignada, a parte ré, IPASGO Saúde, interpôs Recurso Inominado (mov. 37 – isento de custas conforme Lei Estadual nº 21.880/2023), pleiteando a reforma da sentença com os seguintes fundamentos: a) inexistência de negativa de cobertura e ausência de solicitação dos materiais cirúrgicos alegadamente não fornecidos; b) inaplicabilidade da Resolução Normativa nº 566/2022 da ANS e do Enunciado 24 da II Jornada de Direito da Saúde ao caso concreto; c) ausência de cumprimento dos requisitos legais e regulamentares para o reembolso de despesas médicas; e d) caso mantida a condenação, requer a limitação do reembolso aos valores constantes na tabela do IPASGO, conforme previsão contratual e jurisprudência dominante.8. A parte recorrida apresentou contrarrazões (mov. 47), requerendo a manutenção da sentença fustigada.II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO12. A questão em discussão consiste em: (i) determinar se a recusa do plano de saúde IPASGO, em reembolsar os valores referentes à aquisição de materiais cirúrgicos utilizados em artroscopia de quadril, foi indevida, à luz da alegação de ausência de solicitação formal e previsão contratual; e (ii) caso reconhecido o dever de ressarcimento, verificar se é legítima a limitação do valor do reembolso aos parâmetros da tabela do IPASGO, conforme previsão contratual. III. RAZÕES DE DECIDIR.13.DA LEGISLAÇÃO APLICÁVEL. De acordo com a Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça, as regras do Código de Defesa do Consumidor não se aplicam às relações firmadas com plano de saúde administrado por entidade de autogestão. Todavia, o IPASGO se submete às regras e aos princípios civilistas, bem ainda à Lei nº 9.656/98 e às normas editadas pela Agência Nacional de Saúde. Nos termos da Lei estadual nº 21.880/23, aplica-se a Lei estadual nº 17.477/11, que rege o IPASGO, até 20 de abril de 2024.14. A controvérsia recursal cinge-se em apurar se o caso em apreço se enquadra no inciso VI do art. 12 da Lei Federal nº 9.656/98, sendo, portanto, legítimo o reembolso dos materiais usados em decorrência da cirurgia realizada pela parte autora/recorrida. Quanto ao dano moral, a parte autora não interpôs recurso, motivo pelo qual deixamos de analisar o capítulo da sentença.15. DO ROL DA ANS. Apesar da 2ª Seção do Superior Tribunal de Justiça ter firmado o entendimento que o rol da ANS é taxativo, no próprio julgamento dos EREsp. 1.886.929 e 1.889.704, o tribunal superior apresentou condições que implicam exceção à regra, são: “1. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo; 2. A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol; 3. É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol; 4. Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS”.16. No caso em exame, os materiais cirúrgicos denominados "lâmina de ponteira spherical bur 5,5 mm" e "ponteira de shaver great white estendido 4,2 mm" foram expressamente prescritos pelo médico assistente, Dr. Leandro Alves de Oliveira, CRM nº 10.901 (mov. 16, arq. 2). Diante disso, revela-se indevida a negativa da operadora em custear os insumos indicados, uma vez que se tratam de elementos essenciais ao tratamento recomendado pelo profissional responsável pelo procedimento.17. Importa ressaltar que, em junho de 2022, a 2ª Seção do Superior Tribunal de Justiça, ao julgar o EREsp 1.886.929/SP (Rel. Min. Luis Felipe Salomão, DJe 08.06.2022), firmou o entendimento de que o rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar da ANS possui (possuía), em regra, caráter taxativo. Contudo, diante da ampla mobilização social, o Congresso Nacional editou a Lei nº 14.454/2022, em vigor desde 22.09.2022, promovendo uma reversão legislativa desse entendimento e conferindo natureza exemplificativa ao referido rol.18. Assim, a Lei nº 14.454/2022 alterou o art. 10 da Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/98), incluindo o § 12, o qual passou a prever o caráter exemplificativo do rol da ANS: “§ 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde.”.19. Não obstante, a mesma lei fixou condições para que o plano de saúde possa ser compelido a custear tratamento não previsto no rol da ANS, sendo necessário, para tanto, a comprovação da eficácia do tratamento ou procedimento, nos termos do § 13 do mencionado art. 10 da Lei 9.656/98: “§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.”.20. Como bem apontou o juízo de origem “Considerando os fatos narrados e a documentação apresentada, em consonância com o parecer técnico do NATJUS, entendo que o autor, comprovou a necessidade dos materiais ‘lâmina de ponteira spherical bur 5, 5mm’ e ‘ponteira de shaver great white estendido 4,2 mm’ para a realização de sua cirurgia, bem como a negativa de cobertura pelo IPASGO SAÚDE. Nesse sentido, o plano de saúde deve reembolsar o autor integralmente, no prazo de até 30 dias, contado da data da solicitação de reembolso, as despesas que o beneficiário teve com o atendimento, quando este for obrigado a arcar com os custos em razão do descumprimento dos prazos máximos para atendimento.”.21. Com efeito, a recusa na cobertura dos materiais utilizados no tratamento mostra-se abusiva, uma vez que o procedimento foi prescrito pelo médico responsável pelo acompanhamento do beneficiário. Compete ao profissional assistente indicar o tratamento mais adequado, inclusive quanto aos materiais necessários, não podendo a operadora do plano de saúde negar a cobertura sem colocar em risco a integridade física e psicológica do paciente.22. DO REEMBOLSO. Nesse contexto, o direito ao reembolso encontra respaldo no artigo 12, inciso VI, da Lei Federal nº 9.656/1998, que regula os planos e seguros privados de assistência à saúde, in verbis: “Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: (...) VI - reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada;”.23. Ressalte-se, contudo, que o Informativo nº 655 do Superior Tribunal de Justiça, ao tratar do REsp 1.760.955/SP (Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 11.06.2019, DJe 30.08.2019), esclarece que o reembolso de despesas efetuadas pelo beneficiário fora da rede credenciada é admitido mesmo quando não se tratar de situação de urgência ou emergência, desde que respeitados os limites previstos na tabela do plano de saúde contratado. “É cabível o reembolso de despesas efetuadas por beneficiário de plano de saúde em estabelecimento não contratado, credenciado ou referenciado pela operadora ainda que a situação não se caracterize como caso de urgência ou emergência, limitado ao valor da tabela do plano de saúde contratado.”.24. Assim, conforme destacado no Informativo nº 655, o beneficiário de plano de saúde pode ter direito ao reembolso de despesas realizadas em estabelecimento não contratado, credenciado ou referenciado pela operadora, mesmo quando o atendimento não se enquadrar como situação de urgência ou emergência. Contudo, tal reembolso é limitado ao valor previsto na tabela do plano de saúde contratado, assegurando, assim, o equilíbrio contratual entre as partes e a proteção ao consumidor, sem desconsiderar os limites financeiros previamente acordados no contrato.25. Apenas em casos excepcionais, como a ausência de indicação, pela operadora de plano de saúde, de prestador credenciado apto a realizar o atendimento necessário ao beneficiário, caracteriza inexecução contratual, situação que assegura ao consumidor o direito ao reembolso integral das despesas decorrentes do tratamento prescrito pelo médico assistente. Porém, no caso em análise, não restou comprovada a ocorrência dessa situação excepcional, daí a limitação do reembolso ao valor da tabela.26. Neste sentido, entende o e. Superior Tribunal de Justiça: “AGRAVO INTERNO NO AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. OFENSA AO ART. 1.022 DO CPC/2015. INEXISTÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MÉDICO. URGÊNCIA. OMISSÃO DO PLANO DE SAÚDE EM INDICAR PROFISSIONAL CREDENCIADO PARA REALIZAÇÃO DO TRANSPLANTE DE FÍGADO. REEMBOLSO INTEGRAL. AFASTAMENTO DA TABELA. ACÓRDÃO EM HARMONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE SUPERIOR. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. Segundo orientação jurisprudencial vigente no Superior Tribunal de Justiça, não há falar em omissão, contradição, obscuridade ou erro material, nem em deficiência na fundamentação, quando a decisão recorrida está adequadamente motivada com base na aplicação do direito considerado cabível ao caso concreto, pois o mero inconformismo da parte com a solução da controvérsia não configura negativa de prestação jurisdicional. 2. A restituição das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitida somente em hipóteses excepcionais, observada a tabela praticada no mercado. Contudo, "na hipótese em que a operadora do plano de saúde se omite em indicar prestador da rede credenciada apto a realizar o atendimento do beneficiário, este faz jus ao reembolso integral das despesas assumidas com o tratamento de saúde que lhe foi prescrito pelo médico assistente, em razão da inexecução contratual" (AgInt no AgInt no REsp n. 2.063.554/SP, relatora a Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 27/11/2023, DJe de 29/11/2023).3. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AgInt no AREsp n. 2.456.523/SP, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 19/8/2024, DJe de 23/8/2024.)”27. Nessa linha de raciocínio, obtempero que esse entendimento respeita, a um só tempo, o equilíbrio atuarial das operadoras de planos de saúde e o interesse do beneficiário.28. Dessa forma, a solução ora adotada preserva o equilíbrio contratual e se mostra juridicamente adequada, ao reconhecer o direito ao reembolso de forma limitada à tabela do plano, evitando ônus excessivo à operadora e encerrando a controvérsia de maneira justa e proporcional.IV. DISPOSITIVO29. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. Sentença parcialmente reformada para determinar que o reembolso se limite aos valores previstos na tabela da operadora do plano de saúde. No mais, mantém tal como lançado para julgar improcedente o pedido de indenização por dano moral.30. Em razão do resultado, deixo de condenar o recorrente ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios com fulcro no art. 55 da Lei nº 9.099/95 e súmula 25 da TUJ.31. Advirta-se que a oposição de embargos de declaração com caráter protelatório poderá ensejar a aplicação de multa com fundamento no art. 1.026, § 2º, do Código de Processo Civil, ou se houver evidente propósito de rediscutir o mérito da controvérsia, cabendo destacar que a gratuidade da justiça não exime o beneficiário do pagamento de eventual sanção processual ao final, nos termos do art. 98, § 4º, do CPC. Ademais, em conformidade com o entendimento consolidado do Superior Tribunal de Justiça, “a oposição de embargos de declaração manifestamente inadmissíveis, por ausência de indicação de qualquer vício previsto no art. 1.022 do CPC/15, não interrompe o prazo para interposição de recursos subsequentes” (AgInt nos EDcl no AREsp n. 2.410.475/SP, rel. Min. Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 12/3/2024, DJe 18/3/2024), de modo que o não conhecimento dos embargos por ausência de indicação de qualquer vício previsto no art. 1.022 do CPC/15, não gera a interrupção do prazo recursal, acarretando a determinação de certificação do trânsito em julgado.32. Em se tratando de direitos disponíveis, independentemente se antes ou após o julgamento, e seja qual for o resultado, mesmo após o trânsito em julgado (fase de cumprimento de sentença), nada impede que as partes realizem acordo extrajudicial em substituição à sentença/acórdão, o qual poderá ser submetido à homologação perante o juízo competente, sem prejuízo de encaminhamentos das partes ao CEJUSC, caso manifeste interesse. Formas de contato com CEJUSC no seguinte link: https://www.tjgo.jus.br/index.php/nupemec/cejusc-s/capital/centros-judiciarios. Ressaltamos que, conforme o Ofício Circular nº 1.080/2024 – GABPRES, o NUPEMEC pode designar e realizar audiências de conciliação e mediação em processos judiciais em andamento, quando solicitadas pelas partes, conjunta ou isoladamente, dispensando a remessa dos autos pelo magistrado responsável. ACÓRDÃOVistos, relatados e discutidos estes autos, em que são partes as acima mencionadas.DECISÃO: ACORDA a TERCEIRA TURMA DOS JUIZADOS ESPECIAIS, à unanimidade dos votos dos seus membros,PARA: conhecer do recurso e DAR-LHE PARCIAL PROVIMENTO, conforme o voto do relator, sintetizado na ementa supra, sendo queVOTARAM: além do relator, os juízes Rozemberg Vilela da Fonseca e Ana Paula de Lima Castro. Goiânia, datado e assinado digitalmente. Mateus Milhomem de Sousa1º JUIZ DA 3ª TURMA RECURSAL DOS JUIZADOS ESPECIAIS

26/05/2025, 00:00

Publicacao/Comunicacao Intimação - Despacho Publicacao/Comunicacao Intimação Despacho - Gabinete 1 da 3ª Turma Recursal dos Juizados Especiais do Estado de Goiás Avenida Olinda, Qd G, Lote 04 - Park Lozandes, Goiânia - GO, 74884-120 - Telefone (62) 3018-6730 DESPACHO 1. PROVIDÊNCIA ORDINATÓRIA: Refluam os autos à Secretaria do Colegiado Recursal para inclusão na SESSÃO VIRTUAL de julgamento agendada para o dia 19 de Maio de 2025, às 10 horas, observando-se os prazos necessários para as comunicações processuais, publicações e atos de praxe. 2. REQUERIMENTO PARA SUSTENTAÇÃO ORAL: Para sustentação oral, os(as) Advogados(as), Defensores(as) Públicos(as) e membros(as) do Ministério Público deverão efetuar inscrição exclusivamente através do Sistema PJD, por meio do ícone “microfone”, disponível no mencionado sistema, a qual deve ser providenciada, no máximo, até as 10 horas do dia útil que anteceder a data designada para o início da sessão virtual, nos termos do art. 78 do RI das Turmas Recursais e de Uniformização. 3. MODALIDADES DE SUSTENTAÇÃO ORAL: Nos termos do Decreto Judiciário nº 2554/2022, no ato de registro da inscrição para sustentação oral, o requerente deve optar pela modalidade presencial, videoconferência ou mídia gravada. Os requerentes devem cumprir as normas legais e regimentais, observando que, conforme Resolução TJGO nº 253/2024, “as advogadas e advogados com domicílio profissional na sede do Tribunal ou em localidade distinta têm a faculdade de optar pela realização de sustentação oral, nos casos legalmente previstos, por meio de videoconferência ou de forma presencial”. Havendo opção pela sustentação oral, seja qual for a modalidade, o processo será excluído da sessão virtual e incluído na Sessão Híbrida imediatamente subsequente, independentemente de nova intimação das partes (art. 4º, III e art. 8º da Res. 91/2018 do Órgão Especial do TJ/GO). Incumbe aos interessados o dever de verificar e comparecer ao local designado (plenário das turmas recursais, fórum cível, 6º andar, sala 615) ou acessar o link da reunião do ZOOM, que será certificado nos autos, na data e horário determinados. 4. PRIORIDADE NA SESSÃO PRESENCIAL: Conforme art. 2º da Resolução TJGO nº 253/2024, “Terão prioridade as advogadas e os advogados que optarem pela sustentação oral na modalidade presencial em relação àqueles que escolherem fazer a sustentação oral por videoconferência”. 5. SUSTENTAÇÃO ORAL GRAVADA: Em caso de opção pela SOG, o(a) advogado(a) deverá encaminhar a respectiva mídia com a sustentação oral por meio eletrônico até as 10 horas do último dia útil que anteceder a data de início da sessão virtual. O encaminhamento do arquivo deve ser feito através link disponibilizado no Sistema PJD, na guia Responsáveis > Advogados Habilitados > "Enviar S.O. Gravada". O formato do arquivo poderá ser mp3 (áudio) ou mp4 (vídeo) e deverá respeitar a limitação quanto ao tamanho do arquivo (25 megabytes). 6. PRAZO PARA SUSTENTAÇÃO ORAL: Nos termos do art. 111 do Regimento Interno das Turmas Recursais e de Uniformização, “As partes e o Ministério Público terão o prazo improrrogável de 5 (cinco) minutos para sustentação oral, sendo vedados apartes.”. 8. Caso (a) advogado(a) opte pela sustentação oral PRESENCIAL OU TELEPRESENCIAL, o processo será excluído da sessão virtual e incluído na Sessão Híbrida imediatamente subsequente, independentemente de nova intimação das partes (arts. 4º, III e art. 8º da Res. 91/2018 Órgão Especial do TJ/GO). Destaca-se que os interessados deverão atentar-se ao local (plenário das turmas recursais, fórum cível, 6º andar, sala 615) ou link da reunião do ZOOM, que será certificado nos autos, para acesso na data e hora determinados. 7. DESATENDIMENTO AOS REQUISITOS PARA SUSTENTAÇÃO ORAL:Os requerentes devem cumprir as normas legais e regimentais, observando que, conforme Resolução nº 253, de 14 de fevereiro de 2024, oriunda do egrégio Tribunal de Justiça do Estado de Goiás, “as advogadas e advogados com domicílio profissional na sede do Tribunal ou em localidade distinta têm a faculdade de optar pela realização de sustentação oral, nos casos legalmente previstos, por meio de videoconferência ou de forma presencial”. Ainda em respeito à citada Resolução, terão prioridade as advogadas e advogados que optarem pela sustentação oral na modalidade PRESENCIAL em relação àqueles que escolherem o modo telepresencial. 8. havendo irregularidade ou desatendimento aos requisitos/etapas/procedimentos para participação em qualquer modalidade de sustentação oral, o processo será julgado como se inscrição não houvesse (art. 5º, III, Port. 03/2023-CSJ). 9. VEDAÇÃO À SUSTENTAÇÃO ORAL: Impende registrar que é incabível sustentação oral em julgamento de embargos de declaração, e, para os agravos de instrumento e agravos internos, somente caberá sustentação oral nas hipóteses previstas em lei federal. 10. DÚVIDAS OU ESCLARECIMENTOS: Em caso de dúvidas ou necessidade de algum esclarecimento, o atendimento para questões relativas às sessões de julgamento deverá ser efetivado através do e-mail: [email protected], telefone/Whatsapp (62) 3018 6574 ou presencialmente na Secretaria-Geral das Turmas, no Fórum Cível, em Goiânia. 11. TRANSMISSÃO AO VIVO: Salvo eventual problema técnico que impossibilite, a Sessão de Julgamento será transmitida ao vivo pelo canal do Tribunal de Justiça do Estado de Goiás (TJGO) no YouTube “3ª Turma Recursal dos Juizados Especiais” (link: https://www.youtube.com/@3aturmarecursaltjgo416), onde poderá ser acompanhada pelas partes, seus defensores e pelo público em geral, com exceção dos processos em segredo de justiça. 12. POSSIBILIDADE DE TRANSAÇÃO/COMPOSIÇÃO CIVIL: Em se tratando de direitos disponíveis, independentemente se antes ou após o julgamento, e seja qual for o resultado, mesmo após o trânsito em julgado (fase de cumprimento de sentença), nada impede que as partes realizem acordo extrajudicial em substituição à sentença/acórdão, o qual poderá ser submetido à homologação perante o juízo competente, sem prejuízo de encaminhamentos das partes ao CEJUSC, caso manifeste interesse. Formas de contato com CEJUSC no seguinte link: https://www.tjgo.jus.br/index.php/nupemec/cejusc-s/capital/centros-judiciarios. Cumpra-se. Intimem-se. P. I. Goiânia-GO, datado e assinado digitalmente. Mateus Milhomem de Sousa 1º JUIZ DA 3ª TURMA RECURSAL DOS JUIZADOS ESPECIAIS

07/05/2025, 00:00

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Alvará Expedido

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Intimação Efetivada

Julgamento -> Com Resolução do Mérito -> Extinção da execução ou do cumprimento da sentença

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Autos Conclusos

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