Cumprimento de sentença 5717020-76.2024.8.09.0011 - TJGO

Cumprimento de sentença 5717020-76.2024.8.09.0011 - TJGO | JusConsulta

Publicacao/Comunicacao Intimação - Sentença Publicacao/Comunicacao Intimação Sentença - PODER JUDICIÁRIO ESTADO DE GOIÁS COMARCA DE APARECIDA DE GOIÂNIA 4º Vara Cível FÓRUM- RUA VERSALES QD. 03, LT 08/14 RESIDENCIAL MARIA LUIZA TEL: 3238-5100 FAX: (62)3238-5153 APARECIDA DE GOIÂNIA Goiás CEP: 74968970 PROTOCOLO Nº: 5717020-76.2024.8.09.0011 Natureza: PROCESSO CÍVEL E DO TRABALHO -> Tutela Provisória de Urgência e Tutela Provisória de Evidência -> Tutela Antecipada Antecedente Requerente: Nilda Lourenco Do Prado Azevedo Requerido: Unimed Goiania Cooperativa De Trabalho Medico SENTENÇA Trata-se de ação proposta por NILDA LOURENÇO DO PRADO AZEVEDO em desfavor de UNIMED GOIÂNIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, visando seja a parte requerida compelida a autorizar procedimento cirúrgico de reconstrução parcial da mandíbula com enxerto ósseo. Em síntese, sustenta o seguinte: 1 – que após seus implantes apresentarem sangramentos e causarem grandes dores na gengiva e na mandíbula, a autora buscou amparo do médico Dr. Guilherme Lopes Angelino, Cirurgião e Traumatologista Bucomaxilofacial; 2 – realizado o exame físico inicial em consultório, o médico assistente inferiu que a autora não conseguia mastigar nada do lado esquerdo da boca em razão da secreção purulenta causada pelos implantes; 3 – que foi solicitado a autora a realização de exame tomográfico para melhor elucidar a enfermidade; 4 – realizado o exame em questão, consoante descrito no relatório médico em anexo, o médico assistente constatou que a promovente apresenta vários implantes instalados na boca, sendo que alguns apresentam severa perda óssea ao redor dos implantes com infecção ativa e secreção purulenta; 5 – que o médico assistente indicou a autora a realização de reconstrução parcial da mandíbula com enxerto ósseo, que se encontram inseridos no rol da ANS; 6 – que a requerida negou indevidamente os procedimentos, devendo ser compelida a autorizar sua realização. Juntou documentos. Deferiu-se o pedido de gratuidade da justiça (evento nº 06). Parecer do NATJUS no evento nº 08. Foi deferido o pedido de tutela de urgência (evento nº 12). A sessão conciliatória não obteve êxito (evento nº 24). Citada, a requerida apresentou contestação, acompanhada de documentos (evento nº 25), em que alega, preliminarmente, a revogação da gratuidade da justiça concedida à parte autor. No mérito, sustenta a improcedência do pedido, aos seguintes argumentos: 1 – que o procedimento solicitado pela parte autora é caracterizado como cirurgia odontológica eletiva; 2 – por se tratar de procedimentos eletivos e isso não resta dúvida, o pedido foi, como de praxe, encaminhado para análise da auditoria médica da especialidade; 3 – que durante a análise do pedido da cobertura do procedimento, a auditoria constatou divergência quanto à necessidade de sua cobertura pelo plano de saúde; 4 – constatada a divergência entre o que fora pedido pelo profissional solicitante e o posicionamento do auditor da requerida, foi determinado, para a resolução do impasse, a composição de uma Junta Odontológica; 5 – que a divergência instalada se deu pelo fato de que o uso de alguns materiais não é imprescindível para o sucesso do procedimento cirúrgico, que sequer são necessários, e que outros materiais sequer possuem previsão no rol da ANS; 6 – após a análise do pedido e posicionamento da Junta, restou concluído pela autorização parcial da solicitação, sendo certo que ao contrário do mencionado na inicial a única ressalva é que, embora os procedimentos sejam de natureza odontológica, os mesmos, em virtude da idade da requerente deveriam se dar em ambiente hospitalar; 7 – que o indeferimento dos procedimentos e materiais promovidos pela requerida atendeu ao disposto no próprio contrato e na legislação de regência, não havendo qualquer abusividade ou ilicitude. Impugnou-se a contestação apresentada (evento nº 28). Em fase de especificação de provas, parte requerida solicitou a realização de prova pericial (evento nº 32) e a parte autora pugnou pelo julgamento antecipado da lide (evento nº 33). É o relatório. Decido. Analisando o presente feito, verifico que o mesmo tem observado todas as formalidades legais exigíveis para a espécie, inexistindo nulidades ou irregularidades a serem sanadas. Inicialmente, no tocante à impugnação ao benefício da gratuidade da justiça concedido ao autor, sem razão a parte requerida. O benefício deve ser concedido somente àqueles que comprovarem de forma inequívoca a necessidade. In casu, os documentos acostados na inicial e revelaram suficientes para a concessão do benefício por este juízo. Ademais, a manifestação da parte requerida quanto à revogação do benefício não veio acompanhada de nenhum documento capaz de atestar que atualmente a parte autora possui condições financeiras para arcar com as despesas processuais sem prejuízo do próprio sustento ou de sua família. Rejeito, pois, as preliminares em questão. Ante a presença dos pressupostos processuais e ausentes demais questões preliminares a serem analisadas, passo a apreciar o meritum causae. O art. 464, § 1º, inciso II, do CPC/2015, prevê a possibilidade de indeferimento de prova pericial quando for desnecessária em vista de outras provas produzidas, exatamente o caso dos autos. Sendo o magistrado o destinatário final da produção probatória, deve resolver sobre sua admissibilidade, decidindo acerca de sua necessidade, utilidade e cabimento, o que não vislumbro no presente caso. Por essas razões, indefiro o pedido de produção de prova formulado pela parte requerida no evento nº 32, e passo a julgar antecipadamente a lide, na forma prevista pelo art. 355, I, do CPC/2015. Pois bem. Pretende a parte autora seja a parte requerida compelida a fornecer cobertura integral ao procedimento cirúrgico de reconstrução parcial de mandíbula com enxerto ósseo. O(a) autor(a) é usuário(a) de plano de saúde oferecido pelo(a) requerido(a), sendo que o profissional que o assiste indicou a realização de procedimento cirúrgico reconstrução parcial de mandíbula com enxerto ósseo e de osteoplastia de mandíbula. É incontroversa a existência de relação jurídica entre as partes, bem como a negativa de cobertura da cirurgia de reconstrução parcial de mandíbula com enxerto ósseo pela parte autora. O cerne da questão gira em torno de saber se o procedimento que teve cobertura negada está ou não sob o pálio da cobertura contratual. A requerida fundamentou sua autorização parcial da solicitação na via administrativa ao argumento de que o procedimento está em desacordo com as diretrizes de utilização do rol de procedimentos da ANS. Os planos de saúde privados são regidos pela Lei 9.656/98 e pelo Código de Defesa do Consumidor (Súmula 469/STJ), devendo ser coibidas as cláusulas contratuais excessivamente onerosas ou que coloquem o consumidor em desvantagem, conforme disposto no incisos IV e XV e § 1º, incisos I e II do art. 51. Assim, é possível o exame da validade das cláusulas contratuais sobre limitação de responsabilidade e cobertura médica quando existem obrigações iníquas, abusivas ou que coloquem o consumidor em exagerada desvantagem. O “Rol de Procedimentos”, editado pela ANS - Agência Nacional de Saúde visando garantir procedimentos mínimos que devem ser observados pelas operadoras de plano de saúde (RN 465/2021) prevê cobertura para o procedimento de reconstrução de mandíbula/maxila com prótese e/ou enxerto ósseo. Sustenta a parte requerida que o procedimento cirúrgico de reconstrução de mandíbula é considerado como cirurgia odontológica eletiva, que não possui previsão contratual, nem está entre os procedimentos do rol de cobertura obrigatória previsto pela ANS. Contudo, em consulta à Resolução Normativa - RN Nº 428, da ANS, no inciso VIII, do artigo 22, verifica-se que, diante da complexidade dos procedimentos cirúrgicos buco-maxilo-faciais, possuem cobertura aqueles listados em seus anexos, para a segmentação hospitalar, conforme disposto no art. 5°, incluindo a solicitação de exames complementares e o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem, alimentação, órteses, próteses e demais materiais ligados ao ato cirúrgico utilizados durante o período de internação hospitalar, que é exatamente o caso do procedimento solicitado pela parte autora nos presentes autos. Insta salientar que o artigo 47 do Código de Defesa do Consumidor estabelece que as cláusulas contratuais devem ser interpretadas de forma mais favorável ao consumidor. Sobre o tema, já decidiu a jurisprudência deste Tribunal de Justiça nos seguintes termos: AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO BUCO-MAXILO-FACIAL. TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA. REQUISITOS LEGAIS DEMONSTRADOS. DECISÃO MANTIDA. 1- Para o deferimento de tutela de urgência, é necessária a existência de elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, nos termos do artigo 300 do novo Código de Processo Civil. 2- Postulada pelo requerente/agravado, na origem, a concessão de tutela de urgência para determinar que o plano de saúde autorizasse e custeasse o procedimento cirúrgico de que necessita, em razão de ter sido diagnosticada com ?quadro severo de disfunção da ATM (com dores fortíssimas e contínuas na região anterior ao ouvido) devido a reabsorção severa em Maxila e Mandíbula? (CID10: K08.2) (Atrofia de Rebordo sem dentes), razão pela qual o profissional cirurgião que o assiste prescreveu, com urgência a realização de cirurgia buco-maxilo-facial para a reconstrução óssea, devolvendo ao autor a possibilidade de se alimentar adequadamente e diminuir sua dor e sofrimento. 3- O artigo 19, incisos VIII e IX, da Resolução Normativa nº 465, de 24 de fevereiro de 2021, da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), prevê que, diante da complexidade da especialidade buco-maxilo-facial, deverá o Plano de Saúde Hospitalar garantir a cobertura para esses procedimentos, desde que listados nos Anexos da aludida resolução normativa, incluindo a solicitação de exames complementares e o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem, alimentação, órteses, próteses e demais materiais ligados ao ato cirúrgico, utilizados durante o período de internação hospitalar. 4- Uma vez demonstrada a probabilidade do direito invocado, bem como a urgência na realização do procedimento cirúrgico para recobrar a saúde do suplicante e evitar maiores agravamentos no seu quadro médico, impõe-se a manutenção da tutela de urgência deferida na origem, que reconheceu a cobertura do tratamento solicitado. Não há, flagrante abusividade, ilegalidade ou teratologia no decisum agravado. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. (TJGO, PROCESSO CÍVEL E DO TRABALHO -> Recursos -> Agravos -> Agravo de Instrumento 5153539-13.2023.8.09.0051, Rel. Des(a). DESEMBARGADORA NELMA BRANCO FERREIRA PERILO, 4ª Câmara Cível, julgado em 03/07/2023, DJe de 03/07/2023) APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CERCEAMENTO DE DEFESA. NÃO CONFIGURADO. RECONSTRUÇÃO PARCIAL DA MANDÍBULA COM ENXERTO ÓSSEO E OSTEOTOMIAS ALVÉOLO PALATINAS. CIRURGIA REALIZADA POR CIRURGIÃO DENTISTA. NECESSIDADE DE SUPORTE HOSPITALAR. COBERTURA CONTRATUAL. INCIDÊNCIA DO CDC. DANO MORAL. NÃO OCORRÊNCIA. SENTENÇA REFORMADA EM PARTE. 1. Convencido o magistrado da desnecessidade de produção de outras provas para julgar o feito, somando-se ao fato de que a insurgente não demonstrou o efetivo prejuízo pela não produção de prova pericial, não há que se falar em cerceamento de defesa e, muito menos, em nulidade da sentença e sua cassação para reabrir a instrução processual. 2. Nos termos da Súmula 608 do STJ, mostra-se cabível a aplicação do Código de Defesa do Consumidor, razão pela qual eventual interpretação das cláusulas contratuais deve ser feita de modo mais favorável ao consumidor, sem prejuízo, ainda, do uso do princípio da razoabilidade. 3. É abusiva a negativa de cobertura do plano de saúde a algum tipo de procedimento, medicamento ou material necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas pelo contrato, uma vez que a operadora do plano de saúde pode delimitar as doenças passíveis de cobertura, mas não pode restringir os procedimentos e as técnicas a serem utilizadas no tratamento da doença. 4. A Resolução Normativa - RN Nº 428, da ANS prevê, no inciso VIII, do artigo 22, a cobertura dos procedimentos cirúrgicos buco-maxilo-faciais listados nos Anexos desta RN, para a segmentação hospitalar, conforme disposto no art. 5°, incluindo a solicitação de exames complementares e o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem, alimentação, órteses, próteses e demais materiais ligados ao ato cirúrgico utilizados durante o período de internação hospitalar. No caso dos autos, mostra-se ilegítima a negativa de cobertura do plano de saúde ao procedimento cirúrgicos buco-maxilo-faciais indicado pelo cirurgião dentista da apelada, uma vez que a cobertura encontra categórica previsão contratual. 5. Não se afiguram presentes os requisitos para a condenação do plano de saúde ao pagamento de indenização por danos morais, uma vez que a recusa ao procedimento pleiteado partiu-se de interpretação contratual e não pode ser erigida ao caráter doloso, no intuito de ofender o patrimônio moral do segurado. 6. Considerando-se que cada litigante foi, em parte, vencido e vencedor, mister o reconhecimento da sucumbência recíproca das partes, conforme o art. 86, caput, do Código de Processo Civil, observada a gratuidade concedida em favor da parte recorrida. 7. Sem honorários recursais diante do parcial provimento do recurso. APELAÇÃO CÍVEL CONHECIDA E PARCIALMENTE PROVIDA. (TJGO, PROCESSO CÍVEL E DO TRABALHO -> Recursos -> Apelação Cível 5341581-80.2022.8.09.0051, Rel. Des(a). DESEMBARGADOR JAIRO FERREIRA JUNIOR, 6ª Câmara Cível, julgado em 26/06/2023, DJe de 26/06/2023) DUPLO EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NA APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MATERIAIS E MORAIS. CIRURGIA DE RECONSTRUÇÃO PARCIAL DE MANDÍBULA COM ENXERTO ÓSSEO. COBERTURA CONTRATUAL. PREVISÃO NO ANEXO DA RESOLUÇÃO Nº 465/2021 DA ANS. REDISCUSSÃO DA MATÉRIA MERITÓRIA. AFASTAMENTO DA SUCUMBÊNCIA RECÍPROCA. SUCUMBÊNCIA MÍNIMA. APLICAÇÃO DO ARTIGO 86 DO CPC/2015. INVERSÃO DO ÔNUS SUCUMBENCIAL. OMISSÃO E CONTRADIÇÃO SANADAS. 1. Os Embargos de Declaração restringem-se, nos termos do artigo 1.022 do CPC/2015, a complementar ou aclarar as decisões judiciais que tenham pontos omissos, obscuros, contraditórios ou que contenham erro material. 2. O artigo 19, da RN nº 465/2021 da ANS preceitua que, diante da complexidade da especialidade buco-maxilo-facial, deve o plano de saúde hospitalar garantir a cobertura para tais procedimentos, desde que listados nos anexos da aludida resolução normativa. 3. A cirurgia de Reconstrução Parcial de Mandíbula com Enxerto Ósseo, prescrita à 1ª Embargante, não diz respeito única e exclusivamente a atendimento odontológico, e está prevista no Anexo I, do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde 2021, da ANS, o que evidencia a existência de cobertura, inclusive por plano de saúde que abrange apenas a modalidade de atendimento médico hospitalar, sem contratação de serviços odontológicos. 4. Impende sanar-se a contradição e erro material apontados pela 2ª Embargante, visto que ela sucumbiu em parte mínima do seu pedido (pleito de indenização por dano moral), de modo que é o caso de aplicar-se o parágrafo único do artigo 86 do CPC/2015, atribuindo, à Embargada (UNIMED), a responsabilidade pelo pagamento, do ônus sucumbencial, de forma integral. 5. Corrige-se o erro material arguido, para constar, no acórdão recorrido, que a base de cálculo dos honorários advocatícios sucumbenciais deve ser o valor da causa atualizado, em conformidade com o art. 85, §2º, do NCPC. 6. Atribuídos os honorários sucumbenciais, de forma integral, à Embargada (UNIMED), resta prejudicada a insurgência quanto ao rateio de forma equivalente do percentual da verba honorária, fixada em 15% (quinze por cento) sobre o valor atualizado da causa. 7. Não se conhece do pedido de condenação por litigância de má-fé, formulado em sede de contrarrazões, diante da inadequação da via eleita, nos moldes da Súmula nº 27, deste Tribunal de Justiça. 8. O atual CPC acolheu a tese anteriormente predominante na jurisprudência do STF, no sentido de que a simples oposição dos embargos de declaração é suficiente para prequestionar a matéria, consoante dispõe o seu artigo 1.025. RECURSOS CONHECIDOS. 1º EMBARGOS DE DECLARAÇÃO ACOLHIDOS. 2º EMBARGOS DE DECLARAÇÃO REJEITADOS. (TJGO, PROCESSO CÍVEL E DO TRABALHO -> Recursos -> Apelação Cível 5030449-02.2022.8.09.0051, Rel. Des(a). DESEMBARGADOR MAURICIO PORFIRIO ROSA, Goiânia - 3ª UPJ das Varas Cíveis, julgado em 17/04/2023, DJe de 17/04/2023) APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MATERIAIS E MORAIS. EFEITO SUSPENSIVO PREJUDICADO. APLICAÇÃO DO CDC. INTERPRETAÇÃO MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR. TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA. LIMINAR CUMPRIDA. REALIZAÇÃO DE CIRURGIA DE RECONSTRUÇÃO PARCIAL DE MANDÍBULA COM ENXERTO ÓSSEO. PEDIDO JULGADO IMPROCEDENTE. COBERTURA. NÃO EXCLUSÃO CONTRATUAL. PREVISÃO NO ANEXO DA RESOLUÇÃO Nº 465/2021 DA ANS. DANO MORAL INEXISTENTE. INVERSÃO DO ÔNUS SUCUMBENCIAL. SUCUMBÊNCIA RECÍPROCA. SENTENÇA REFORMADA EM PARTE. 1. O pedido de deferimento de efeito suspensivo recursal se encontra prejudicado, porque o recurso de apelação interposto possui efeito suspensivo automático (ope legis), em razão da sentença não se enquadrar nas hipóteses elencadas no §1º do art. 1.012 do CPC. 2. Aplica-se o CDC aos contratos de plano de saúde. Súmula 469 do STJ. 3. Nos termos da Súmula 608 do STJ, eventual interpretação das cláusulas contratuais deve ser feita de modo mais favorável ao consumidor. 4. A Lei nº 9.961/2000, que instituiu a ANS como órgão de regulação, normatização, controle e fiscalização das atividades que garantem a assistência suplementar à saúde, previu como sua atribuição a elaboração do rol de procedimentos e eventos em saúde, que constituem a referência básica para os fins do disposto na Lei nº 9.656/1998. 5. O artigo 19, da RN nº 465/2021 da ANS preceitua que, diante da complexidade da especialidade buco-maxilo-facial, deve o plano de saúde hospitalar garantir a cobertura para tais procedimentos, desde que listados nos anexos da aludida resolução normativa. 6. A cirurgia de Reconstrução Parcial de Mandíbula com Enxerto Ósseo, prescrita à Apelante, não diz respeito única e exclusivamente a atendimento odontológico, e está prevista no Anexo I, do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde 2021, da ANS, o que evidencia a existência de cobertura, inclusive por plano de saúde que abrange apenas a modalidade de atendimento médico hospitalar, sem contratação de serviços odontológicos. 7. O fato de o profissional a indicar o tratamento cirúrgico ser um odontólogo e, não um médico, em nada altera o dever de cobertura mínima obrigatória para o plano-referência com atendimento hospitalar. 8. A despeito da Súmula nº 15, do TJGO, o dever de reparação moral não deve ser aplicado na hipótese da recusa de tratamento ocorrer por interpretação de cláusula contratual, como na hipótese. 9. Inverte-se o ônus da sucumbência, para atribuir, à Ré/Apelada, o pagamento de 50% (cinquenta por cento) do percentual de 15% (quinze por cento), fixado sobre o valor atribuído à causa, a título de honorários advocatícios, uma vez configurada a sucumbência recíproca, na hipótese, (artigo 86 do CPC/2015), observando-se a suspensão da exigibilidade da parcela que coube à Autora/Apelante (§3º do artigo 98 do NCPC). 10. Não há falar-se em honorários recursais, diante do parcial provimento do apelo. APELAÇÃO CÍVEL CONHECIDA E PARCIALMENTE PROVIDA. (TJGO, PROCESSO CÍVEL E DO TRABALHO -> Recursos -> Apelação Cível 5030449-02.2022.8.09.0051, Rel. Des(a). DESEMBARGADOR MAURICIO PORFIRIO ROSA, Goiânia - 3ª UPJ das Varas Cíveis, julgado em 02/03/2023, DJe de 02/03/2023) Conclui-se, então, que a recusa (autorização parcial) do plano de saúde requerido para o procedimento indicado na exordial foi injusta, devendo a requerida ser compelida a realizar o procedimento de reconstrução parcial de mandíbula com enxerto ósseo. Desnecessárias maiores considerações sobre o tema, impondo-se a procedência do pedido formulado na exordial. Ante o exposto, julgo procedente o pedido formulado na petição inicial, para condenar o(a) requerido(a) a autorizar ao(à) requerente o procedimento cirúrgico de reconstrução de mandíbula com enxerto ósseo, bem como a internação e demais materiais necessários à sua realização, na forma indicada na prescrição, no prazo de 05 dias, contados da intimação da presente decisão. Confirmo a decisão do evento nº 12. Condeno o(a) requerido(a) no pagamento das custas processuais e honorários advocatícios em favor da parte autora, que arbitro em 10% sobre o valor atualizado da causa (art. 85, §2º, do CPC/15). Transitada em julgado a sentença, arquivem-se os autos. P.R.I. Aparecida de Goiânia, 12 de maio de 2025. Sandro Cássio de Melo Fagundes Juiz de Direito em auxílio Decreto Judiciário nº 2.170/2025 rc

13/05/2025, 00:00

—

Processo Arquivado

Mudança de Assunto Processual

Intimação Efetivada

Ato Ordinatório

Intimação Expedida

Alvará Expedido

Certidão Expedida

Intimação Efetivada

Julgamento -> Com Resolução do Mérito -> Extinção da execução ou do cumprimento da sentença

Intimação Expedida

Autos Conclusos

Juntada -> Petição

Intimação Efetivada

Intimação Expedida

Juntada -> Petição

Todas as movimentações(88)