Publicacao/Comunicacao
Intimação
Recorrente: Caixa de Assistência dos Empregados da Saneago - Caesan
Recorridos: Anamir Rodrigues Campos e Silvanio Elias Campos Comarca de origem: Goiânia - 8º Juizado Especial Cível Juiz Relator: Felipe Vaz de Queiroz JULGAMENTO POR EMENTA (artigo 46, Lei nº 9.099/95) EMENTA: RELAÇÃO DE CONSUMO. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. FALHA NA PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS NÃO VERIFICADA. NEGATIVA DE COBERTURA NÃO COMPROVADA. AUSÊNCIA DE PROVA DOS FATOS CONSTITUTIVOS DO DIREITO DA PARTE AUTORA. REEMBOLSO INDEVIDO. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. I- CASO EM EXAME: 1. Narram os autores, ora recorridos, que possuem plano de saúde da requerida e que a primeira autora/recorrida foi diagnosticada com glaucoma de ângulo fechado/glaucoma facomórfico. Diz que foi informada por seu médico que precisaria realizar um procedimento cirúrgico, com urgência. Alega que ao solicitar a cobertura do procedimento cirúrgico, fora surpreendida com a cobertura parcial do procedimento, pelo que precisou arcar com os gastos da cirurgia. Pugna pela condenação da parte requerida a lhe reembolsar os valores gastos com a cirurgia e ao pagamento de indenização por danos morais. 2. O juízo de origem julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais para: “...a) condenar a requerida, Caixa De Assistencia Dos Empregados Da Saneago - Caesan, no pagamento da quantia de R$ 13.820,00 (treze mil, oitocentos e vinte reais) a título de danos materiais, acrescida de correção monetária pelo índice INPC a contar da data do efetivo prejuízo (Súmula 43 do STJ) e juros moratório de 1% (um por cento) ao mês, a partir da citação válida, por tratar de responsabilidade contratual. b) condenar a requerida, Caixa De Assistencia Dos Empregados Da Saneago - Caesan, no pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 3.000,00 (três mil reais), acrescida de correção monetária pelo índice INPC a contar da data do arbitramento (Súmula 362 do STJ) e juros de mora de 1% (um por cento) ao mês a partir da citação válida, por tratar de responsabilidade contratual.”. II- QUESTÃO EM DISCUSSÃO: 3. Em recurso, a parte ré/recorrente sustenta que não houve negativa ao atendimento solicitado pelo médico assistente, conforme documentação apresentada. Afirma que procedeu a liberação das guias solicitadas e efetivou o pagamento das despesas hospitalares, cirúrgicas de glaucoma, facectomia, lentes intraoculares, nos moldes das requisições que lhe foram encaminhadas, pelo que incabível a alegação de que houve negativa em autorizar os procedimentos. Impugna as notas fiscais apresentadas pelos recorridos, pois sequer constaram das solicitações médicas. Aduz que não houve requisição do paciente, nem mesmo negativa do plano, para a substituição das lentes intraoculares utilizadas, tratando-se de acordo isolado feito entre o paciente e o hospital. Aponta ser indevido o reembolso de valores e a indenização por danos morais pleiteada. III- RAZÕES DE DECIDIR: 4. Aplicam-se as normas do Código de Defesa do Consumidor à relação jurídica havida entre os usuários dos planos de saúde e as respectivas operadoras (Súmula nº 608 do STJ). 5. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é no sentido de ser devido, pelo plano de saúde, o reembolso das despesas realizadas de maneira particular pelo paciente conveniado em situações excepcionais, como nas hipóteses de inexistência de estabelecimento credenciado no local, situação de urgência ou emergência, e impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora em razão de recusa injustificada (AgInt nos EDcl no AREsp 1430915/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 10/09/2019, DJe 02/10/2019). 6. Não se desconhece que, nos termos do artigo 12, inciso VI, da Lei nº 9.656/98 (Dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde), há possibilidade de reembolso em casos de urgência e emergência, in verbis: “Art.12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: (…) VI - reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o §1o do art. 1o desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada;”. 7. Sucede que não restou demonstrada, pela parte autora/recorrida, a negativa da operadora em cobrir os custos do tratamento de saúde. Isto porque, para fazer jus ao reembolso, deve estar comprovada a omissão da operadora na indicação de prestador de serviço de saúde da sua rede credenciada, o que não foi verificado. 8. Pelo que dos autos constam, não houve negativa pelo plano de saúde. A documentação apresentada pela recorrente (evento n° 28 – arquivos 2 a 5), indica a liberação do procedimento, nos moldes em que foi requerido. É o que se infere das Guias de Solicitação (evento n° 28 – arquivos 2 e 3), Demonstrativo de análise de conta e Extrato Financeiro do Associado (evento n° 28 – arquivos 4 e 5), que descrevem os procedimentos médicos aprovados e realizados no beneficiário do plano de saúde. 9. Nesse sentido, nota-se que inexiste nos autos comprovação de que houve recusa ou impossibilidade de o plano de saúde prestar o serviço contratado, tendo o recorrido optado pela realização da cirurgia com lente intraocular diferente daquela que fora solicitada ao plano, por sua livre escolha. A propósito, o “Termo de Ciência e Responsabilidade por Despesas Médico-Hospitalares” apresentado pela própria autora (evento n° 30 – arquivo 2), indica declaração e ciência do paciente pela a opção, por livre e espontânea vontade, de “tratamento com cobertura básica do plano de saúde, agregando itens ou técnicas devidamente explicadas por meu médico assistente e não inteiramente cobertos pelo plano de saúde, assumindo assim seus custos e encargos conforme o especificado no orçamento gerado e emitidos pelo setor competente”. Constou, ainda, a descrição dos itens adicionais por opção do paciente, “Clareon Tórica” e “taxa de uso de LENSX”. 10. Demais disso, não restou comprovado que o tratamento médico foi realizado de forma particular porque o serviço realizado estava fora da rede de cobertura ou porque não havia profissional habilitado no quadro de credenciados, sendo incomportável a condenação da operadora do plano de saúde ao custeio das despesas médicas. Precedentes: TJGO, 7ª Câmara Cível, AC 024295-70.2019.8.09.0051, Relatora Desembargadora Doraci Lamar Rosa da Silva Andrade, 13/06/2023; TJGO, 3ª Câmara Cível, AC 0031144-51.2016.8.09.0051, Relator Desembargador Gilberto Marques Filho, 29/06/2022; TJGO, 5ª Câmara Cível, AC 5590669-11.2019.8.09.0051, Relator Desembargador Marcus da Costa Ferreira, 23/02/2022 e TJGO, 2ª Câmara Cível, AC 0433571-62.2014.8.09.0006, Relator Dr. Adegmar José Ferreira, DJe de 25/11/2021. 11. Assim, se não houve negativa por parte do plano de saúde em fornecer a terapêutica necessária para o recorrido, não é razoável querer valer-se do Judiciário para ser reembolsado das despesas, sem as condições exigidas para tal benesse. IV- DISPOSITIVO: 12. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO para reformar a sentença de origem e julgar improcedentes os pedidos iniciais. 13. Sem custas e honorários, conforme artigo 55, da Lei 9.099/95. ACÓRDÃO Acordam os componentes da Quarta Turma Recursal dos Juizados Especiais Cíveis do Estado de Goiás, por unanimidade de votos, em conhecer do recurso inominado e dar-lhe provimento, na conformidade da ementa transcrita. Votaram, além do relator, os Juízes de Direito Pedro Silva Corrêa e Alano Cardoso e Castro. Goiânia, datado e assinado digitalmente. Felipe Vaz de Queiroz Juiz Relator F5 EMENTA: RELAÇÃO DE CONSUMO. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. FALHA NA PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS NÃO VERIFICADA. NEGATIVA DE COBERTURA NÃO COMPROVADA. AUSÊNCIA DE PROVA DOS FATOS CONSTITUTIVOS DO DIREITO DA PARTE AUTORA. REEMBOLSO INDEVIDO. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.
Relatório e Voto - 4ª Turma Recursal dos Juizados Especiais do Estado de Goiás Comarca de Goiânia Protocolo: 5753884-90
17/03/2025, 00:00