Publicacao/Comunicacao
Intimação - Decisão
DECISÃO
PODER JUDICIÁRIOGoiânia - 2° Núcleo de Justiça 4.0 - SaúdeAV. ASSIS CHATEAUBRIAND, 195, SETOR OESTE, GOIÂNIA/GO, CEP 74130011Ação: PROCESSO CÍVEL E DO TRABALHO -> Processo de Conhecimento -> Procedimento de Conhecimento -> Procedimento Comum CívelProcesso nº: 5908200-61.2024.8.09.0051Promovente(s): Marcia Lopes De Oliveira HolzPromovido(s): Unimed Goiania Cooperativa De Trabalho MedicoSENTENÇATrata-se de AÇÃO DE OBRIGAÇÃO FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGENCIA, ajuizada por MARCIA LOPES DE OLIVEIRA HOLZ, em desfavor de UNIMED GOIÂNIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, partes qualificadas.Ressai da inicial que a autora é beneficiária do plano de saúde ofertado pela requerida, está em período gestacional e teve recentemente diagnóstico de Síndrome Transfusão Feto-Fetal (STFF), razão pela qual fora prescrito por seu médico assistente, procedimento de ablação vascular placentária com laser por via endoscópica. No entanto, relata que ao solicitar o referido procedimento cirúrgico junto à requerida, obteve resposta negativa, sob o argumento de não estar no rol da ANS.Desse modo, requer a concessão de tutela de urgência, a fim de que a requerida seja instada a autorizar a cirurgia indicada. No mérito, pugna pela confirmação da liminar.Os autos foram distribuídos a este núcleo especializado em mov 02.Decisão de mov 4 concedendo a gratuidade judiciária.Parecer do NATJUS colacionado em mov 10.Manifestação da requerente em mov 11.Decisão de mov 13 concedendo a tutela de urgência em favor da requerente.A requerida apresentou a sua contestação em mov 19, na qual alega, em apertada síntese, que a ação perdera o seu objeto, pois a requerente já realizou o procedimento vindicado e foi devidamente ressarcida pela UNIMED. Aduz que o procedimento cirúrgico pleiteado não consta do rol da ANS, razão pela qual a solicitação da autora fora negada à época do evento. Verbera que diferentemente do afirmado pelo parecer técnico, havia procedimentos alternativos a ablação para o tratamento da autora. Ao fim, pugna pela total improcedência dos pedidos autorais.Réplica em mov 22.Decisão saneadora exarada em mov 24, na qual foram fixados os pontos controvertidos e determinada a intimação das partes para manifestarem acerca das provas.Devidamente intimada, a parte autora manifestou-se pelo julgamento antecipado da lide em mov 27.Por sua vez, a parte ré quedou-se inerte, conforme certificado em mov 28.Vieram-me os autos conclusos.É o lacônico relatório.Passo a fundamentar e decidir.1 - DO VALOR DA CAUSADa análise dos autos, verifico que a parte autora atribuiu à causa o valor de R$ 122.775,00, que supostamente corresponderia ao valor aproximado do proveito econômico e orçamento cirúrgico (honorários médicos e despesas hospitalares), porém, sem apresentar qualquer justificativa concreta de como teria chegado até o referido valor.Quanto a isso, o Código de Processo Civil estabelece, em seu art. 292, § 3º, que cabe ao juiz, de ofício e por arbitramento, corrigir o valor da causa quando verificar que este não corresponde ao conteúdo patrimonial em discussão ou ao proveito econômico perseguido pela parte autora.Nesta senda, entendo que o valor da causa corresponde ao orçamento de menor valor apresentado pela requerente para o procedimento vindicado, que in casu é o ofertado pelo hospital PERALTA E WATANABE MEDICINA FETAL (mov 1, arq. 18) que equivale ao montante de R$ 49.500,00 (quarenta e nove mil e quinhentos reais).Entenda-se que o inflacionamento injustificado do valor da causa também prejudica o contraditório e a ampla defesa, uma vez que tem impacto na concessão da gratuidade, pelo valor das custas, e da sucumbência, trazendo à parte vencida, se não amparada pela gratuidade, prejuízo injusto, já que ocorrido com espeque em valor arbitrário.Com base em tal entendimento, de ofício, REVISO o valor da causa para R$ 49.500,00 (quarenta e nove mil e quinhentos reais).Não havendo mais questões a serem dirimidas, passo ao exame do mérito.2 - DO MÉRITOQuanto à questão probatória, é nítido caso de julgamento antecipado da lide, nos moldes do art. 335 do CPC: Art. 355. O juiz julgará antecipadamente o pedido, proferindo sentença com resolução de mérito, quando:I - não houver necessidade de produção de outras provas;II - o réu for revel, ocorrer o efeito previsto no art. 344 e não houver requerimento de prova, na forma do art. 349. A autora é beneficiária do plano de saúde ofertado pela requerida desde 15/04/2022 (mov 1, arquivo 4), sendo incontroversa, portanto, a existência de relação jurídica entre as partes.Deste modo, as controvérsias do feito giram em torno da necessidade do procedimento vindicado ao quadro clínico da requerente e da obrigatoriedade legal de cobertura do referido procedimento por parte da operadora requerida.Pois bem.Os planos de saúde privados são regidos pela Lei 9.656/98 e pelo Código de Defesa do Consumidor (Súmula 469/STJ), devendo ser coibidas as cláusulas contratuais excessivamente onerosas ou que coloquem o consumidor em desvantagem, conforme disposto no incisos IV e XV e § 1º, incisos I e II do art. 51.Assim, é possível o exame da validade das cláusulas contratuais sobre limitação de responsabilidade e cobertura médica quando existem obrigações iníquas, abusivas ou que coloquem o consumidor em exagerada desvantagem.Há que se destacar, ainda, que o rol de procedimentos mínimos obrigatórios exigidos pela lei de regência (artigo 12, da Lei nº 9.656/98, em especial a alínea “d”, do inciso II) deve ser observado apenas como uma referência de cobertura ínfima, não podendo servir para afastar, em absoluto, as prescrições consideradas eficazes para o tratamento terapêutico do paciente.Diante de seu quadro clínico de saúde, propugna a autora pela edição de provimento judicial a fim de determinar que a requerida seja instada a autorizar/custear a realização da cirurgia indicada pelo médico que a acompanha, qual seja: Ablação Vascular Placentária com Laser por Via Endoscópica.Assevera que, ao requerê-las junto à demandada, obtivera resposta negativa.É cediço que a formação do magistrado, geralmente, não lhe permite afirmar se os procedimentos cirúrgicos solicitados são necessários ou não ao quadro clínico de saúde da parte autora, bem como no que diz respeito à cobertura legal dos mesmos, sendo que os documentos juntados com a inicial raramente trazem à baila documentação clara a respeito.Diante de tal situação torna-se premente a oitiva do NATJUS para que traga as aludidas informações e na vertente demanda consta parecer do referido Núcleo em evento 10, que informou que o procedimento vindicado pela autora não consta do rol da ANS.Com relação à manifestação apresentada pelo Núcleo de Saúde, é oportuno esclarecer que o NATJUS tem por finalidade privativa assessorar este juízo, emitindo pareceres técnicos/científicos nas consultas formuladas pelos membros do Poder Judiciário nos procedimentos relativos à saúde. Os pareceres por ele elaborados possuem caráter exclusivamente consultivo, para auxiliar-nos e assim manifestamos no teor do princípio da livre convicção racional, limitando-se a indicar normas pertinentes ao caso proposto.Importante salientar que o erro muito comum na análise desse tipo de pedido é se o pleito está ou não previsto no rol da ANS. É um pensamento equivocado. A lógica exige que primeiro se examinem as vedações dos incisos I a X do art. 10 da Lei n. 9.656/98, para só então analisar a questão do rol, que foi relativizada com a promulgação da Lei n. 14.454/22, que inseriu os §§ 12 e 13 no aludido art. 10.Se fosse escrever um comando seria: Se não art. 10, I a X, então art. 10, §12 e 13. Isso porque somente após verificar se o que é pleiteado e vedado nos aludidos incisos é que pode se falar em aplicação ou não do rol da ANS. Da análise do presente caso, verifico que o procedimento vindicado pela requerente não encontra óbice no art. 10 da referida lei.Embora o parecer do NATJUS tenha informado que o procedimento cirúrgico pleiteado não se encontra listado no Rol de Procedimentos de cobertura obrigatória da ANS, vale frisar que nos EREsp 1886929 e 1889704, em junho de 2022, o STJ, por sua segunda seção, fixara entendimento que o rol da ANS seria taxativo, com exceções, a saber: 1. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo;2. A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol;3. É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol;4. Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS. Contudo, posterior a este julgamento e por conta dele, sobreveio a Lei n. 14.454/2022, que alterou a Lei n. 9.656/98 para dispor o seguinte naquilo que interessa a essa decisão: Art. 10 (...)§ 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. § 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. Significa dizer que o procedimento prescrito por médico assistente deverá ser coberto, mesmo que fora do rol da ANS, nas hipóteses dos incisos I e II do §13. No caso em voga, seria a comprovação da eficácia à luz da saúde baseada em evidências, juntamente com plano terapêutico. A parte autora juntou relatório médico (mov 1, arq 14) a justificar a necessidade da cirurgia vindicada, e as evidências científicas foram validadas pelo parecer técnico de mov 10. Além do mais, o Núcleo foi categórico ao afirmar que não há procedimento equivalente no rol de saúde suplementar.Outrossim, a lei posterior é mais que suficiente para dirimir a questão, pois é despiciendo o fato de o procedimento estar ou não previsto no rol da ANS, se prescrito pelo médico assistente com evidência científica e plano terapêutico.Não se está aqui a dizer que o plano de saúde seja garantidor universal, mas que junto à análise econômica do direito é preciso aplicar todo o cabedal normativo. No caso, é pela concessão do pleito autoral sem qualquer malabarismo interpretativo necessário ou aplicação de princípios genéricos.Tão só a aplicação da lei com base nos fatos.DISPOSITIVOEM RAZÃO DO EXPOSTO, julgo PROCEDENTE o pedido feito na inicial, nos termos do artigo 487, inciso I do Código de Processo Civil, para CONFIRMAR a tutela de urgência deferida e CONDENAR a requerida a, no prazo de 24h, observando as normas atinentes ao plano, diretamente aos prestadores de serviço indicados na exordial, realizar o procedimento de Ablação Vascular Placentária Com Laser Por Via Endoscópica, no local e com os profissionais que assistem à autora, incluindo: internação, honorários médicos, materiais, exames e o que mais for prescrito pela equipe médica.Considerando que a parte ré foi sucumbente, CONDENO-A em custas processuais e honorários de sucumbência, que fixo em 10% sobre o valor atualizado da causa.Havendo recurso de apelação, intime-se a parte contrária a apresentar as contrarrazões e após encaminhem-se os autos ao Tribunal de Justiça, com nossas homenagens.Publicada e registrada eletronicamente. Intimem-se.Após o trânsito, expeça-se certidão de trânsito em julgado, anotando-se no PJD. Em seguida, nada sendo requerido, CERTIFIQUE-SE o pagamento ou averbação das custas finais e arquivem-se.GOIÂNIA, nesta data.Eduardo Perez OliveiraJuiz de Direito
21/03/2025, 00:00