PROCESSO: 0803235-04.2024.8.10.0015 DEMANDANTE: LUCIANA SANTOS DO NASCIMENTO ADVOGADO: FLAVIO FRANCISCO DE ASSIS LOBATO REIS - MA17472 DEMANDADO(A): HUMANA ASSISTENCIA MEDICA LTDA ADVOGADO: JESSICA DE FATIMA RIBEIRO FERREIRA - MA17662-A
SENTENÇA
Vistos e etc. Dispensado relatórios conforme art. 38 da Lei 9.099/95. Distingo que este juízo fora retirado da sua ignávia a parte do direito constitucional de provocar o Judiciário com AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS (PEDIDO DE REEMBOLSO) C/C DANOS MORAIS, sucintamente fundamentado no fato de manter com os demandados relação contratual pelos serviços médico-hospitalares. Aduz a autora que optou pela realização de parto normal com acompanhamento de médico credenciado junto ao plano para realizar o pré-natal.
Todavia, o plano demandado negou o custeio do acompanhamento durante o início e trabalho de parto pelo mesmo médico, que passou confiança a autora e sua família. Diante da negativa do plano e buscando segurança no momento do parto, a demandante despendeu a despesa de R$ 8.500,00 (oito mil e quinhentos reais) referente aos honorários médicos, entretanto, somente recebeu o reembolso administrativamente de R$ 2.891,24 (dois mil, oitocentos e noventa e um reais e vinte e quatro centavos).
O plano de saúde demandado não apresentou contestação e não compareceu a audiência designada. Ao passo que, a QUALICORP apresentou sua contestação (ID 146723100) suscitando ilegitimidade passiva. No mérito, defende a improcedência dos pedidos. Passo a decidir o mérito. No primórdio da fundamentação cito “A injustiça num lugar qualquer é uma ameaça à justiça em todo lugar”, Mahatma Gandhi. O processo está maduro para julgamento.
A decisão está amparada no artigo 6° da Lei 9.099/95 c/c artigos 4° a 8° do CPC/2015. De plano, aplico os efeitos da revelia ao plano de saúde demandado, BRADESCO SAÚDE S.A., nos termos do artigo 20 da Lei 9.099/95. E, reconheço a ilegitimidade passiva da corré QUALICORP em razão de não ter ingerência sobre o ato de reembolso dos valores buscados pela parte autora. Às partes incubem a apresentação da(s) prova(s) que sustente o seu pedido feito ao Juízo, essa é a “regra do jogo”.
Isto é, tanto a parte autora quanto a parte demandada devem respeitar o artigo 373, do CPC: Art. 373. O ônus da prova incumbe:
I - ao autor, quanto ao fato constitutivo de seu direito;
II - ao réu, quanto à existência de fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito do autor. O caso concreto versa precipuamente entre o direito da demandante buscar a realização do parto mais seguro mais eficaz versus as cláusulas contratuais. De certo, o negócio jurídico firmado entre as partes é relevante, mas não se sobrepõe sobre o princípio da função social do contrato, que extrapole as “paredes invisíveis” do negócio firmado, protegendo a liberdade de escolha médico especialista que busca a técnica que cause menos sofrimento ao paciente e ao bebê em seu nascimento.
Nesse compasso, a demandante realizou todo acompanhamento pré-natal com o Dr. Michael F. Freire de Sena (CRM-5212), credenciado junto ao plano demandado. Todavia, o mesmo médico não é cadastrado para acompanhar parto natural dentro ou fora de unidade hospitalar. Em que pese o médico ser credenciado para realizar o pré-natal, não há cabimento para negar o custeio dos atos que compõe o parto, ainda mais quando a recomendação da OMS é para o fomento de partos naturais.
Por essa negativa, a demandante teve que pagar os honorários médicos no valor de R$ 8.500,00 (oito mil e quinhentos reais), sendo reembolsada apenas em R$ 2.891,24 (dois mil, oitocentos e noventa e um reais e vinte e quatro centavos). Nesse sentido, a jurisprudência nacional reconhece o direito ao reembolso integral, porque o plano não apresentou médico credenciado para realizar o procedimento, ademais, nem o médico credenciado ao plano para acompanhar o pré-natal está para realizar o parto, o que é antagônico.
Vejamos Apelação Cível nº: 0337241-63.2019.8.19.0001 - Julgamento: 20/07/2022, o TJRJ: APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. CONSUMIDOR. PARTO NORMAL E CONSULTAS MÉDICAS COM PROFISSIONAL PARTICULAR. AUSÊNCIA DE MÉDICO NO PLANO DE SAÚDE QUE FIZESSE PARTO NATURAL. NÃO OBEDIÊNCIA AOS PERCENTUAIS PREVISTOS NA RESOLUÇÃO 368 DA ANS. AÇÃO CIVIL PÚBLICA AJUIZADA PELO MINISTÉRIO PÚBLICO DA 3ª REGIÃO (TRF).
ORIENTAÇÕES DO MINISTÉRIO DA SAÚDE, DA ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE E DA ANS, RECOMENDANDO À COMUNIDADE MÉDICA DE ASSISTÊNCIA HOSPITALAR AO PARTO A DIRETRIZ DE 12% A 15% SOMENTE DE CIRURGIA CESÁREA. INEXISTÊNCIA DE PROFISSIONAIS CREDENCIADOS PELO PLANO DE SAÚDE. LIVRE ESCOLHA DA AUTORA. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. REEMBOLSO. DANOS MORAIS SOFRIDOS. ATO ILÍCITO. RECURSO A QUE SE NEGA PROVIMENTO, POR MAIORIA.
Porquanto, está demonstrada cabalmente a falha na forma de prestação de serviço por parte do plano de saúde revel. Eis que o reembolso é de sua responsabilidade e não da administradora do plano, QUALICORP. Em decorrência da compreensão lógica, afasto a responsabilidade civil da administradora de benefícios por ausência de alcance do campo contratual diante dos fatos narrados pela demandante. No tocante ao pedido de indenização por danos morais, cujo reconheço segundo o artigo 927 do Código Civil Brasileiro e jurisprudência.
O caso concreto revela que a demandante com estado anímico frágil, sensível, delicado inerente ao estado gravídico e a proximidade do parto não sentiu mero dissabor, não sentiu uma chateação passageira, nada disso. A demandante sentiu angústia, sentiu dor emocional, sentiu ansiedade, tristeza. Nesse cenário, estão presentes os requisitos para imputar-se a responsabilidade civil (objetiva): a) agente causador do dano (BRADESCO SAÚDE S.A); b) nexo causal (não cobertura do médico especialista em parto natural); dano (emocional e financeiro), porque o valor exigido para realizar o parto com segurada foi razoavelmente alto.
Por oportuno, ensinamentos de Maria Helena Diniz, com escopo de fortalecer a compreensão das partes: “O dano moral vem a ser a lesão de interesses não patrimoniais de pessoa física ou jurídica, provocada por fato lesivo, podendo consistir na lesão a um interesse jurídico extrapatrimonial relacionado aos direitos da personalidade (como a vida, a integridade corporal, a liberdade, a honra, o decoro, a intimidade, os sentimentos afetivos, a própria imagem) ou aos atributos da pessoa (como o nome, a capacidade, o estado de família), além daqueles que decorrem do valor afetivo atribuído a qualquer bem material, caso em que a sua perda pode vir a apresentar um menoscabo”. (Curso de Direito Civil Brasileiro, Vol. 07, P. 81-83).
O quantum indenizatório, segundo a doutrina abalizada, deve ser arbitrado levando em evidência o sistema bifásico, em que se fixa o valor básico da indenização, considerando e respeitando o bem jurídico atingido, em conformidade com os precedentes jurisprudenciais acerca da matéria. Em momento contínuo, deve-se considerar as características do caso concreto e suas particularidades. Neste caso concreto, o quantum debeatur será condizente com as particularidades do caso concreto.
A fase cognitiva encontra-se exaurida com estrito respeito aos princípios constitucionais processuais civis (contraditório, função social, isonomia, razoabilidade e proporcionalidade, dentre outros). A verdade foi reconstruída a partir das argumentações e das provas trazidas e produzidas no curso do processo, permitindo a convicção do Juízo. A motivação do dispositivo está racionalizada a partir do compreendido com as particularidades do caso concreto e respeito à dignidade humana.
Por conclusão, aspiro por fim ao conflito com resposta satisfatória e efetiva, ainda que haja irresignação. Dessarte, consubstanciado no supraescrito, decido com resolução do mérito nos moldes do art. 487, I, Código de Processo Civil, decido pela PARCIALMENTE PROCEDENTES dos pedidos formulados pela autora. Aplico os efeitos da revelia sobre o BRADESCO SAÚDE S.A . Sentencio pela EXTINÇÃO DO AUTO SEM RESOLUÇÃO DO MÉRITO em face QUALICORP ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS S.A, nos termos do artigo 485, VI, do Código de Processo Civil, por ausência de amparo legal.
Condeno o plano de saúde, BRADESCO SAÚDE S.A, a reembolsar (dano material) a parte demandante no importe de R$ 5.608,76 (cinco mil, seiscentos e oito reais e seis centavos), atualizado monetariamente pelo IPCA e acrescido de juros mensais de um por cento ao mês, contados da data citação. Defiro o pedido de compensação pelo dano moral suportado pela demandante no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) que deverá ser pago pelo plano supracitado, atualizado monetariamente pelo IPCA e acrescido de juros de 1% (um por cento) ano mês, a partir deste arbitramento, conforme Súmula 362, STJ.
Não concedo a concessão da assistência judiciária gratuita a demandante nos termos dar. 98 e 98 do Código de Processo Civil, não foi apresentado evidência sobre a possibilidade jurídica do demandante arcar com eventuais custas processuais, a exemplo, da declaração de hipossuficiência. Sem custas iniciais e honorários advocatícios, pois indevidos nesta fase processual (inteligência dos artigos 54 e 55 da Lei 9.099/95).
Em caso de recurso, a parte não contemplada pelo benefício da assistência judiciária gratuita, deverá arcar com o preparo que compreenderá todas as despesas processuais, inclusive aquelas dispensadas em primeiro grau de jurisdição, na forma do § 1º do art. 42 da Lei nº. 9.099/95. Havendo oposição de embargos com cunho meramente protelatório, a multa do art. 1.062, §2º, do CPC/2015, será aplicada. Transcorrendo o prazo para interposição do competente recurso, certifique-se.
Após deflagração do trânsito em julgado, não tendo ocorrido o pagamento voluntário, intime-se a parte autora para inaugurar a fase de cumprimento de sentença em 5 (cinco) dias, sob pena de arquivamento.
Intime-se os protagonistas. Siga o processo para Secretaria Judicial executar os comandos. P.R.I. São Luís(MA), 23 de julho de 2025. LÍVIA MARIA DA GRAÇA COSTA AGUIAR Juíza de Direito Titular do 10° JECRC
