0812377-77.2024.8.10.0000

ÓRGÃO JULGADOR COLEGIADO: QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO CLASSE: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) NÚMERO DO PROCESSO: 0812377-77.2024.8.10.0000 AGRAVANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE ADVOGADO DO(A) AGRAVANTE: JOAO FRANCISCO ALVES ROSA - BA17023-A AGRAVADO: A. O.

C. D. S. REPRESENTADA POR MARA GRACIELA PESTANA COSTA ADVOGADA: RAISA MARIA TELES GURJAO - MA11298 RELATOR: DESEMBARGADOR TYRONE JOSÉ SILVA

EMENTA

DIREITO À SAÚDE. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA. DETERMINAÇÃO DE CUSTEIO DE TERAPIAS PRESCRITAS. INDISPONIBILIDADE NA REDE CREDENCIADA. POSSIBILIDADE DE TRATAMENTO NA REDE PARTICULAR. PRESENÇA DOS REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC.

DECISÃO

MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO.

1. O plano de saúde deve garantir a cobertura integral dos tratamentos prescritos para beneficiários diagnosticados com Transtorno do Espectro Autista (TEA), conforme previsto na Resolução Normativa nº 541/2022 da ANS e na jurisprudência consolidada dos tribunais superiores.

2. A concessão da tutela provisória de urgência exige a demonstração da probabilidade do direito e do perigo de dano, requisitos atendidos no caso concreto, diante da prescrição médica detalhada e da necessidade de continuidade dos tratamentos multidisciplinares para evitar regressão no quadro clínico do agravado.

3. A ausência de atendimento adequado na rede credenciada autoriza a determinação judicial para que o plano de saúde custeie os serviços em rede particular, quando imprescindível à manutenção da saúde e qualidade de vida do beneficiário.

4. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça tem admitido a mitigação da taxatividade do rol da ANS, assegurando a cobertura de tratamentos essenciais ao paciente sempre que houver recomendação médica fundamentada e ausência de alternativa eficaz na rede credenciada.

5. Agravo de instrumento conhecido e desprovido. Manutenção da decisão agravada nos termos em que foi proferida.

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos os autos da Apelação Cível acima epigrafada, acordam os Desembargadores da Quarta Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Maranhão, à unanimidade, em conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do relator. Participaram do julgamento os Senhores Desembargadores Tyrone José Silva, Antônio José Vieira Filho e Lucimary Castelo Branco Campos dos Santos.

Funcionou pela Procuradoria-Geral de Justiça o Dr. Eduardo Daniel Pereira Filho. SESSÃO VIRTUAL DA QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO DO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO MARANHÃO, DE 06 A 13 DE MARÇO DE 2025. Desembargador TYRONE JOSÉ SILVA Relator ÓRGÃO JULGADOR COLEGIADO: QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO CLASSE: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) NÚMERO DO PROCESSO: 0812377-77.2024.8.10.0000 AGRAVANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE ADVOGADO DO(A) AGRAVANTE: JOAO FRANCISCO ALVES ROSA - BA17023-A AGRAVADO: A.

O.

C. D. S. REPRESENTADA POR MARA GRACIELA PESTANA COSTA ADVOGADA: RAISA MARIA TELES GURJAO - MA11298 RELATOR: DESEMBARGADOR TYRONE JOSÉ SILVA

RELATÓRIO

Trata-se de Agravo de Instrumento, com pedido de urgência, interposto por SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE contra a decisão proferida pelo Juízo de Direito da 9ª Vara Cível de São Luís/MA que assim decidiu: “Ante o exposto, DEFIRO LIMINARMENTE O PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA, para determinar que o plano de saúde requerido autorize e custeie ao autor os procedimentos de Fisioterapia Motora Intensiva (5 horas semanais, 1 hora cinco vezes por semana), Terapia Ocupacional (4 horas semanais, 1 hora quatro vezes por semana) e Fonoterapia (3 horas semanais, 1 hora três vezes por semana), realizadas por profissionais de capacidade técnica especializada em " Reabilitação Neurológica Infantil e habilitado no Conceito Bobath, Baby Bobath, Método Intensivo Therasuit, Eletroestimulação Neuromuscular Pediátrica, Bandagem Neuromuscular, MPS Therapy, Pilates adaptado a Neuro Reabilitação e Terapia Transcraniana por TdCS" conforme laudo anexado ao ID.116205865, de forma ininterrupta e contínua junto a clínica da rede credenciada apta a oferecer os tratamentos pleiteados, a ser cumprido no prazo de 5 (cinco) dias a contar do recebimento desta decisão, ou, inexistindo clínica na rede referenciada, em estabelecimento particular, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais) limitada a 30 (trinta) dias-multa, a ser revertida em favor do requerente, sem prejuízo de outras medidas cabíveis.” Neste recurso, a agravante alegou que a parte agravada não cumpriu despacho do juízo recorrido no sentido de demonstrar a negativa de cobertura; que os requisitos necessários para a concessão da tutela de urgência deferida na base não estão presentes no caso em análise; que as terapias requeridas não estão previstas no rol da ANS e com expressa previsão contratual; que já foi comprovado que os procedimentos solicitados não possuem evidência de eficácia, podendo ser substituídos por procedimentos já contratualmente cobertos.

Ao final, requereu: “Diante do exposto, pugna a agravante seja admitido o presente recurso, com a atribuição de efeito suspensivo ao presente agravo de instrumento, no sentido de suspender a determinação contida na decisão agravada. Feito isso, requer seja a agravada intimada, por seus procuradores, para, querendo, apresentar suas contrarrazões. Após, pugna-se pelo provimento deste agravo de instrumento para, reformando em definitivo a decisão agravada, revogar a tutela de urgência deferida, determinando que, ao menos, aguarde-se o fim da instrução probatória – oportunidade em que a parte autora deve ser intimada para comprovar a existência de previsão contratual que possa compelir à seguradora agravante a reembolsar os valores referentes às internações domiciliares.” Indeferi o pedido de tutela de urgência recursal, conforme decisão de ID 38262809.

Sem contrarrazões. A Procuradoria-Geral de Justiça, na pessoa do Dr. Carlos Jorge Avelar Silva, opinou pelo conhecimento e desprovimento do recurso para que seja mantida a decisão agravada.

É o relatório.

VOTO

O presente Agravo de Instrumento, interposto por Sul América Companhia de Seguro Saúde, preenche os requisitos de admissibilidade e deve ser conhecido. A decisão recorrida, proferida pelo Juízo da 9ª Vara Cível de São Luís/MA, deferiu a tutela de urgência para determinar que a operadora de plano de saúde autorize e custeie integralmente os procedimentos terapêuticos prescritos ao agravado, André Odesse Costa da Silva, consistentes em fisioterapia motora intensiva, terapia ocupacional e fonoterapia, sob pena de multa diária.

O magistrado de primeiro grau fundamentou a concessão da medida na presença dos requisitos do art. 300 do CPC, destacando:

1) A probabilidade do direito, evidenciada pela prescrição médica e pela ausência de clínica credenciada na rede do plano apta a oferecer o tratamento necessário;

2) O perigo de dano, em razão da necessidade contínua da terapia para evitar regressão no quadro clínico do agravado;

3) A ausência de irreversibilidade, considerando que eventual ressarcimento poderá ser equacionado posteriormente. A Sul América Companhia de Seguro Saúde, ora agravante, requer a revogação da tutela de urgência, argumentando que:

1) A parte agravada não demonstrou a negativa formal do plano à cobertura das terapias, descumprindo diligência determinada pelo juízo;

2) O tratamento solicitado inclui técnicas e terapias não previstas no rol da ANS, como Método Bobath, MPS Therapy e terapia transcraniana por TdCS, o que afastaria a obrigação contratual de cobertura;

3) A decisão antecipou os efeitos da sentença, impondo um ônus desproporcional à operadora. De início, destaca-se que a abrangência do presente Agravo de Instrumento se restringe ao pedido de tutela de urgência indeferido pelo juízo recorrido, de modo que deve ser verificada a configuração dos requisitos de que trata o art. 300 do Código de Processo Civil no caso concreto. Dispõe o art. 300 do Código de Processo Civil que “a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.” A propósito, destaco a doutrina de Cássio Scarpinella Bueno sobre a tutela de urgência1: “A concessão da “tutela de urgência” pressupõe: (a) a probabilidade do direito; e (b) perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo (art. 300, caput).

São expressões redacionais do que é amplamente consagrado nas expressões latinas fumus boni iuris e periculum in mora, respectivamente. A despeito da conservação da distinção entre “tutela antecipada” e “tutela cautelar” no CPC de 2015, com importantes reflexos procedimentais, é correto entender, na perspectiva do dispositivo aqui examinado, que os requisitos de sua concessão foram igualados. Não há, portanto, mais espaço para discutir, como ocorria no CPC de 1973, que os requisitos para a concessão da tutela antecipada (“prova inequívoca da verossimilhança da alegação”) seriam, do ponto de vista da cognição jurisdicional, mais profundos que os da tutela cautelar, perspectiva que sempre me pareceu enormemente artificial.

Nesse sentido, a concessão de ambas as tutelas de urgência reclama, é isto que importa destacar, a mesma probabilidade do direito além do mesmo perigo de dano ou risco ao resultado útil ao processo. Sequer sobrevive, para o CPC de 2015, a diferença (artificial) entre o perigo de dano e o risco ao resultado útil do processo sugerida por alguns para distinguir, respectivamente, a tutela antecipada (vocacionada a tutelar o próprio direito material) e a tutela cautelar (vocacionada a tutelar o processo) no contexto do CPC de 1973.

Aqueles dois referenciais – denotativas da necessidade urgente da intervenção jurisdicional – são empregados indistintamente para aquelas duas espécies.” Ressalto, inicialmente, que a concessão da tutela de urgência não necessita da demonstração inequívoca do direito alegado pela parte interessada, bastando, para tanto, que os elementos probatórios iniciais trazidos pelo autor se mostrem suficientes para vislumbrar a plausibilidade fática e jurídica do pleito formulado.

Para concessão da tutela de urgência, é imprescindível a presença simultânea dos requisitos fumus boni iuris e periculum in mora, nos termos do art. 300 do CPC. No caso concreto, a probabilidade do direito (fumus boni iuris) encontra respaldo na prescrição médica detalhada, que evidencia a necessidade de terapias específicas para a menor, bem como na jurisprudência consolidada que admite o custeio de tratamentos fora da rede credenciada em hipóteses excepcionais de insuficiência da rede contratada.

Quanto ao perigo de dano (periculum in mora), está demonstrado pelo risco de comprometimento irreversível do desenvolvimento da menor, especialmente no que se refere às habilidades de comunicação e interação social, caso o tratamento seja interrompido. Ademais, a alegação da agravante de que oferece tratamento adequado em rede credenciada não se sustenta, considerando que as terapias disponibilizadas aparentemente não atendem às especificações determinadas pelo profissional responsável que acompanha a recorrida.

A interpretação do rol de procedimentos da ANS como exemplificativo tem sido amplamente acolhida pelos tribunais, em atenção ao direito fundamental à saúde e ao princípio da dignidade da pessoa humana, destacando-se que a tese de taxatividade do rol da ANS não prevalece em casos que envolvam risco à saúde do beneficiário. Nesse sentido: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. VIOLAÇÃO DO ARTIGO 1.022 DO CPC/2015.

NÃO OCORRÊNCIA. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO. ANS. ROL TAXATIVO. MITIGAÇÃO. TERAPIA ABA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. LIMITAÇÃO DE SESSÕES. IMPOSSIBILIDADE. TRATAMENTO MÉDICO. COBERTURA. RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS. CARACTERIZAÇÃO.

1. Não há falar em negativa de prestação jurisdicional se o tribunal de origem motiva adequadamente sua decisão, solucionando a controvérsia com a aplicação do direito que entende cabível à hipótese, apenas não no sentido pretendido pela parte.

2. Quando do julgamento dos EREsps nºs 1.886.929/SP e 1.889.704/SP (rel. Ministro Luis Felipe Salomão, DJe 3/8/2022), a Segunda Seção desta Corte Superior uniformizou o entendimento de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios.

3. Na espécie, os tratamentos indicados estão relacionados com beneficiário portador de transtorno global do desenvolvimento, sendo exemplos o transtorno do espectro autista (TEA), a Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett.

4. A ANS já reconhecia a Terapia ABA como contemplada nas sessões de psicoterapia do Rol da Saúde Suplementar, havendo também considerações da CONITEC a respeito da viabilidade não só desse método no tratamento de determinados graus de TEA, mas também de outros métodos a serem discutidos com o profissional da saúde.

5. A ANS tornou obrigatória a cobertura, pela operadora de plano de saúde, de qualquer método ou técnica indicada pelo profissional de saúde responsável para o tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento, entre os quais o transtorno do espectro autista, Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett.

6. A Autarquia Reguladora também aprovou o fim do limite de consultas e sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, além de ter revogado as Diretrizes de Utilização (DU) para tais tratamentos (RN-ANS nº 541/2022).

7. Esta Corte Superior firmou entendimento no sentido de que, tendo se caracterizado a recusa indevida de cobertura pelo plano de saúde, deve ser reconhecido o direito à indenização por danos morais, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do usuário, já abalado e com a saúde debilitada.

8. Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no REsp: 1972494 RN 2021/0373351-5, Data de Julgamento: 28/11/2022, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 09/12/2022) A decisão recorrida não se mostra irreversível, uma vez que o plano de saúde poderá ser ressarcido caso, ao final, fique demonstrado que não era devido o custeio das terapias. Além disso, não há risco de comprometimento financeiro desproporcional, pois os custos podem ser revisados e ajustados durante o trâmite processual.

Ressalta-se que o presente julgamento não antecipa a análise do mérito da ação, limitando-se apenas à verificação dos requisitos para a concessão da tutela de urgência. O juízo de primeiro grau, com base nos elementos apresentados, fundamentou adequadamente sua decisão, razão pela qual não há motivos concretos para reformá-la neste momento processual.

Diante do exposto, considerando que estão presentes os requisitos necessários à concessão da tutela de urgência, impõe-se a manutenção da decisão agravada.

Ante o exposto, de acordo com o parecer da Procuradoria-Geral de Justiça, conheço e nego provimento ao agravo de instrumento, mantendo íntegra a decisão recorrida. É como voto. Comunique-se ao juízo a quo sobre a presente decisão. Cópia do acórdão servirá como ofício. Arquive-se após o trânsito em julgado deste acórdão. SESSÃO VIRTUAL DA QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO DO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO MARANHÃO, DE 06 A 13 DE MARÇO DE 2025.

Desembargador TYRONE JOSÉ SILVA Relator 1 Bueno, Cássio Scarpinella. Manual de direito processual civil: volume único – 7ª Edição – São Paulo: Saraiva Educação. 2021. páginas 320-321.

ÓRGÃO JULGADOR COLEGIADO: Quarta Câmara de Direito Privado CLASSE: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) NÚMERO DO PROCESSO: 0812377-77.2024.8.10.0000 AGRAVANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE Advogado: JOAO FRANCISCO ALVES ROSA - BA17023-A AGRAVADO: A. O.

C. D. S. REPRESENTADA POR MARA GRACIELA PESTANA COSTA ADVOGADA: RAISA MARIA TELES GURJAO - MA11298 Advogado: JOAO FRANCISCO ALVES ROSA - OAB BA17023-A RELATOR: Desembargador Tyrone José Silva

DECISÃO

Trata-se de Agravo de Instrumento, com pedido de urgência, interposto por UL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE contra a decisão proferida pelo Juízo de Direito da 9ª Vara Cível de São Luís/MA que assim decidiu: “Ante o exposto, DEFIRO LIMINARMENTE O PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA, para determinar que o plano de saúde requerido autorize e custeie ao autor os procedimentos de Fisioterapia Motora Intensiva (5 horas semanais, 1 hora cinco vezes por semana), Terapia Ocupacional (4 horas semanais, 1 hora quatro vezes por semana) e Fonoterapia (3 horas semanais, 1 hora três vezes por semana), realizadas por profissionais de capacidade técnica especializada em " Reabilitação Neurológica Infantil e habilitado no Conceito Bobath, Baby Bobath, Método Intensivo Therasuit, Eletroestimulação Neuromuscular Pediátrica, Bandagem Neuromuscular, MPS Therapy, Pilates adaptado a Neuro Reabilitação e Terapia Transcraniana por TdCS" conforme laudo anexado ao ID.116205865, de forma ininterrupta e contínua junto a clínica da rede credenciada apta a oferecer os tratamentos pleiteados, a ser cumprido no prazo de 5 (cinco) dias a contar do recebimento desta decisão, ou, inexistindo clínica na rede referenciada, em estabelecimento particular, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais) limitada a 30 (trinta) dias-multa, a ser revertida em favor do requerente, sem prejuízo de outras medidas cabíveis.” Neste recurso, a agravante alegou que a parte agravada não cumpriu despacho do juízo recorrido no sentido de demonstrar a negativa de cobertura; que os requisitos necessários para a concessão da tutela de urgência deferida na base não estão presentes no caso em análise; que as terapias requeridas não estão previstas no rol da ANS e com expressa previsão contratual; que já foi comprovado que os procedimentos solicitados não possuem evidência de eficácia, podendo ser substituídos por procedimentos já contratualmente cobertos.

Ao final, requereu: “Diante do exposto, pugna a agravante seja admitido o presente recurso, com a atribuição de efeito suspensivo ao presente agravo de instrumento, no sentido de suspender a determinação contida na decisão agravada. Feito isso, requer seja a agravada intimada, por seus procuradores, para, querendo, apresentar suas contrarrazões. Após, pugna-se pelo provimento deste agravo de instrumento para, reformando em definitivo a decisão agravada, revogar a tutela de urgência deferida, determinando que, ao menos, aguarde-se o fim da instrução probatória – oportunidade em que a parte autora deve ser intimada para comprovar a existência de previsão contratual que possa compelir à seguradora agravante a reembolsar os valores referentes às internações domiciliares.” Vieram-me os autos conclusos após redistribuição.

Decido sobre o pedido de urgência. Com efeito, dispõe o art. 300 do Código de Processo Civil que “a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo”. Por outro lado, estabelece o art. 1.019, inciso I, do CPC que, recebido o agravo de instrumento no tribunal e distribuído imediatamente, se não for o caso de aplicação do art. 932, incisos III e IV, o relator, poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao juiz sua decisão.

Sobre a concessão de tutela provisória em agravo de instrumento, importante trazer à baila os ensinamentos de Zulmar Duarte: O inciso I do art. 1.019 do CPC confere ao relator, em delegação do colegiado, a calibragem ao caso da ampla gama de possibilidade da tutela provisória, seja de urgência, seja de evidência (art. 294 do CPC). O relator pode tanto atribuir efeito suspensivo ao agravo de instrumento (colocando em letargia os efeitos da decisão do objeto do recurso) quanto antecipar a tutela recursal (outorgando o que foi negado na decisão profligada), observador os requisitos específicos da tutela de urgência (probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco do resultado útil do processo – art. 300) e da tutela de evidência (clarividência do direito – art. 311).

Em síntese, todas as hipóteses em que o juiz poderia conceder tutela provisória são extensíveis ao relator, bem como as limitações respectivas (por exemplo, arts. 300, § 3º, e 1.059). Como sói de ser, tais pedidos são analisados com base na demonstração dos bons e velhos fums boni iuris e periculum in mora, repaginados pelo Código, sempre através de cognição sumária: “com o fim de simplificar e acelerar a emissão de providências de caráter provisional e urgente, autoriza ao juiz a se contentar com um juízo de verossimilitude fundado em provas leviores, ou como também se diz, em provas prima facie” (CALAMANDREI, 199, v. 3).

Nada impede que o pedido de tutela provisória seja deferido tão somente em parte. O pedido de tutela provisória normalmente é apreciado sem ouvida da parte contrária (art. 9º do CPC), mas nada impede, sendo salutar, que se resguarde sua análise para após a realização do contraditório, notadamente quando este não frustrar a eficácia daquela. (In: DELLORE, Luiz, et al. Comentários ao Código de Processo Civil.

4. ed. Rio de Janeiro: Forense, 2021. p. 4953. E-book Kindle). Neste caso, ao menos nesta fase de cognição sumária, tenho que a parte Agravante não conseguiu demonstrar, com clareza, o preenchimento dos pressupostos necessários à concessão da tutela recursal pretendida. Deve ser destacado, sem que isso signifique prejulgamento da matéria, que a parte Agravante, a priori, não demonstrou a existência de equívoco na decisão agravada, que evidencie a existência da probabilidade do direito alegado.

A matéria, neste caso, necessita de maior cautela na análise para se aferir o cabimento ou descabimento do tratamento médico determinado na medida liminar deferida em primeiro grau, até porque se reporta a demanda sensível cuja interrupção, ainda em sede de liminar, pode causar danos irreparáveis ou de difícil reparação ao agravado. De outra banda, não restou evidenciada a possibilidade de ocorrência de dano grave de difícil ou impossível reparação em favor do agravante, na hipótese da pretensão da parte Agravante ser analisada quando do julgamento do mérito deste recurso.

Logo, no âmbito recursal, estando ausentes a probabilidade do direito ventilado e o risco de dano ou risco ao resultado útil do processo, descabe a concessão da tutela pretendida, sem prejuízo da reanálise da matéria quando de seu julgamento de mérito. Com essas considerações, INDEFIRO o pedido de tutela de urgência.

Intime-se o(a)s Agravado(a)s para, querendo, apresentar contrarrazões no prazo de 15 dias. Apresentadas as contrarrazões ou transcorrido o prazo sem manifestação, intime-se a douta Procuradoria-Geral de Justiça. Comunique-se o juízo agravado sobre esta decisão, servindo cópia como ofício.

Publique-se, intime-se e cumpra-se. São Luís (MA), data do sistema. Desembargador Tyrone José Silva Relator