0891062-95.2024.8.10.0001

Dentre os requisitos definidos pelo STF, que vinculam o Poder Judiciário, volto a dizer, destacam-se: a ausência de alternativa terapêutica adequada para a condição do paciente no rol de procedimentos da ANS; a comprovação de eficácia e segurança do tratamento à luz da medicina baseada em evidências de alto grau, respaldadas por evidências científicas de alto nível (ensaios clínicos randomizados e revisão sistemática ou meta-análise); e a existência de registro na Anvisa, não bastando o mero laudo médico para fundamentar o deferimento da cobertura.

No caso concreto, a requerente busca o custeio de Neurofeedback e Estimulação Elétrica Transcraniana (TDCS), ocorrendo que, além de o Neurofeedback não estar expressamente previsto no rol da ANS (sendo o Biofeedback com EMG, que é distinto, o único listado), inexiste, nos autos, prova de eficácia e segurança em conformidade com o rigor técnico exigido pelo STF. A jurisprudência e notas técnicas que abordam a ausência de cobertura desses procedimentos (Neurofeedback e TDCS) para transtornos psiquiátricos e neurocognitivos, como as referenciadas pela requerida, indicam que a validade do Neurofeedback é questionada em termos de evidências científicas conclusivas, sendo ele por vezes classificado como tratamento experimental.

Por outro lado, a avaliação de tecnologias em saúde realizada pela CONITEC - Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS, órgão cujas recomendações devem ser consideradas, nos termos da tese do STF - aponta que, mesmo para terapias medicamentosas relacionadas a transtornos do neurodesenvolvimento (TDAH), a qualidade da evidência acerca da eficácia e da segurança é baixa ou muito baixa, devido ao alto risco de viés dos estudos clínicos disponíveis.

Tais conclusões revelam a ausência de evidências científicas de alto nível para procedimentos neuromoduladores como o Neurofeedback, condição sine qua non imposta pelo STF. Portanto, em um juízo de cognição sumária próprio da tutela de urgência, e em deferência ao novo e rigoroso paradigma constitucional da taxatividade mitigada do rol da ANS, vejo que a requerente não logrou demonstrar a probabilidade do direito (fumus boni iuris) exigida na regra do CPC 300, uma vez que não se comprova o preenchimento cumulativo dos estritos requisitos que foram fixados pelo STF na referida ADI 7265, especialmente a eficácia e segurança do tratamento com evidências de alto grau.

De forma resumida, em juízo perfunctório, a ausência de comprovação de eficácia e de segurança à luz da medicina baseada em evidências de alto nível para Neurofeedback e TDCS sobrepõe-se à urgência alegada, e não há probabilidade do direito a impor a cobertura imediata, sobretudo quando se observa que a obrigação de custeio por plano privado de saúde deve respeitar as mesmas diretrizes aplicadas ao SUS, de maneira a não infundir às operadoras obrigações mais amplas do que aquelas atribuídas ao próprio Estado.

Isso posto, e em estrita observância ao precedente vinculante do Supremo Tribunal Federal, INDEFIRO o pedido de tutela de urgência formulado pela requerente. Sem embargo, passo ao saneamento e organização do processo, iniciando pela análise das questões preliminares suscitadas pela requerida. Sobre a alegada inépcia do pedido de cobertura de eventuais terapias futuras, vejo que, de fato, a pretensão formulada na inicial inclui o custeio integral do tratamento prescrito, com a possibilidade de prorrogação além do período mínimo de 180 dias, a critério médico.

A jurisprudência aponta que pedidos de cobertura de “qualquer outro medicamento ou tratamento que venha a ser prescrito futuramente” são genéricos e indeterminados. Embora a descrição do projeto terapêutico apresentado (Neurofeedback, TDCS, etc.) seja determinada, o pedido de custeio de “quaisquer terapias futuras” e “quantas sessões forem indicadas” deve ser interpretado como genérico e, portanto, parcialmente inepto e sem interesse processual nos termos do CPC 324, de maneira que o fornecimento de coberturas futuras dependerá de nova prescrição médica circunstanciada que atenda aos requisitos legais e constitucionais então vigentes, ficando a presente ação limitada ao projeto terapêutico já descrito no laudo acostado no ID 135310303.

No que tange à ausência de interesse processual, a requerida argumentou que a cobertura estaria garantida pela RN 539/2022 para Transtornos Globais do Desenvolvimento, o que tornaria a ação desnecessária. Entretanto, a requerente refutou tal premissa, informando que o seu diagnóstico é Transtorno Ansioso Não Especificado, o que afasta a aplicação automática da referida norma da ANS. De fato, a legislação invocada (RN 539/2022) trata especificamente de Transtornos Globais do Desenvolvimento (TGD e TEA), não abrangendo, em princípio, o CID F41.9.

Além disso, a controvérsia sobre a cobertura de terapias multidisciplinares (psicoterapia, terapia ocupacional etc.) não deve ser extinta, uma vez que a requerente alega negativa tácita e ausência de rede credenciada integrada para o seu diagnóstico específico. Dessarte, rejeito a preliminar. A requerida também alega carência de ação por ausência de pretensão resistida, a considerar não ter recebido solicitação formal de autorização ou reembolso para o tratamento, o que configuraria ausência de negativa e, portanto, carência de ação.

À sua vez, a requerente afirma ter havido negativa tácita, comprovada pelos prints que mostram que as clínicas indicadas pela própria requerida informaram que o Neurofeedback não tinha cobertura. Sou do entendimento de que a recusa documentada das clínicas referenciadas em fornecer o tratamento porventura coberto, ainda que não formalizada em ofício, por exemplo, somada à natureza consumerista da relação (que permite maior flexibilização na comprovação da resistência) e o alto risco à saúde alegado (risco de suicídio), indicam que a requerente buscou o Judiciário após esgotadas as vias administrativas ou mediante a inadequação da rede que não fornecia o tratamento prescrito de forma integrada e multidisciplinar.

Desse modo, igualmente rejeito a preliminar de carência de ação por ausência de pretensão resistida, dada a natureza da urgência e a prova da busca e da inadequação da rede. Por fim, ainda no campo das preliminares, a requerida impugnou o valor da causa (R$ 715.960,00), alegando que é exorbitante e que deveria ser retificado ou arbitrado valor simbólico. Sobre esse aspecto, a requerente defende que o valor está correto, pois representa a prestação anual do tratamento pleiteado (R$ 58.830,00 mensais x 12 meses), acrescido do valor dos danos morais (R$ 10.000,00), em conformidade com o CPC 292, § 2º, por se tratar de obrigação por tempo indeterminado.

Sabendo-se que o valor dado à causa deve corresponder ao proveito econômico pretendido e considerando que, in casu, o tratamento tem uma projeção mínima de 180 dias e pode ser prorrogado por tempo indeterminado ou superior a um ano, e que o valor mensal orçado para o tratamento multidisciplinar é de R$ 58.830,00, o valor anual estimado de R$ 705.960,00, somado ao pedido de danos morais (R$ 10.000,00), resulta, realmente, na importância de R$ 715.960,00, pelo que se mantém a pertinência com a regra do CPC 292, § 2º.

Sob essas considerações, rejeito também essa preliminar. Prossigo fixando os pontos controvertidos e os meios de prova, pontuando que a deliberação a esse respeito se dará em consonância com as teses vinculantes fixadas pelo Supremo Tribunal Federal no já referido julgamento da ADI 7265/DF, segundo o qual o Poder Judiciário está obrigado a averiguar a presença de requisitos cumulativos para eventual concessão de cobertura de tratamento não listado no rol da ANS, e não pode fundamentar a sua decisão apenas em prescrição, relatório ou laudo médico apresentado pela parte, devendo, outrossim, a instrução probatória focar em evidências científicas de alto grau.

O litígio subsiste acerca dos seguintes fatos e questões de direito que dependem de prova:

1. Probabilidade do direito à cobertura: Deve ser provado que o tratamento multidisciplinar prescrito preenche os 5 (cinco) requisitos cumulativos exigidos pelo STF para a cobertura excepcional de procedimento não listado no rol da ANS: (i) prescrição por médico assistente habilitado; (ii) inexistência de negativa expressa ou pendência de análise da ANS sobre proposta de atualização do rol; (iii) ausência de alternativa terapêutica adequada para a condição da requerente (Transtorno Ansioso Não Especificado) no rol de procedimentos da ANS; (iv) comprovação de eficácia e segurança do tratamento à luz da medicina baseada em evidências de alto grau, apoiada por evidências científicas de alto nível; e (v) existência de registro na Anvisa.

2. Qualificação do médico prescritor: Se o médico André Lucas Sousa de Araújo (CRM/MA 12.264) possui a qualificação técnica necessária (Registro de Qualificação de Especialista em Psiquiatria) para a prescrição do tratamento complexo, haja vista que a requerida impugnou a sua habilitação e a requerente apenas comprovou ter concluído uma pós-graduação de 360 horas.

3. Adequação da rede credenciada e indícios de fraude: Se a requerida dispõe de rede referenciada apta a fornecer o projeto terapêutico integrado e multidisciplinar na frequência e nos moldes prescritos, e se existe impedimento judicial ou indícios de fraude comprovados que tornem inviável o custeio ou o atendimento na Clínica QI+ indicada pela requerente.

4. Dano moral: Se a conduta da requerida em não autorizar o custeio integral do tratamento na clínica particular indicada, ou em questionar a prescrição médica e os indícios de fraude, gerou lesão aos direitos da personalidade da requerente. Em relação aos meios de prova, considero a norma do CPC 373, caput e § 1º, além da complexidade da matéria, da exigência de rigor técnico imposta pelo STF e da necessidade de diálogo institucional para a aferição da prova de eficácia, para determinar: a) A intimação da requerente para, em 15 (quinze) dias, especificar e justificar as provas que pretende produzir para demonstrar a presença dos cinco requisitos cumulativos da ADI 7265/DF quanto aos procedimentos de Neurofeedback e TDCS, devendo especialmente apresentar: a.1) Evidência científica de alto nível, juntando aos autos as revisões sistemáticas, metanálises ou ensaios clínicos randomizados com aptidão para demonstrar a eficácia e a segurança do Neurofeedback e do TDCS para o tratamento do Transtorno Ansioso Não Especificado, revelando o alto grau de evidência científica, conforme exigido pelo STF. a.2) Registro na ANVISA dos procedimentos Neurofeedback e TDCS. b) A intimação da requerida para, também em 15 (quinze) dias, indicar e justificar as provas que pretende produzir para comprovar a adequação da rede credenciada, apresentando a documentação que demonstre a capacidade da rede referenciada em São Luís/MA para fornecer o projeto terapêutico integrado e multidisciplinar na frequência exata prescrita no laudo acostado.

Como prova complementar, defiro a expedição de ofício ao Conselho Regional de Medicina do Maranhão para confirmar o Registro de Qualificação de Especialista em Psiquiatria do Dr. André Lucas Sousa de Araújo, CRM/MA 12.264. Após a manifestação das partes e a juntada dos documentos requeridos, voltem os autos conclusos para a análise da pertinência e deferimento da produção das provas remanescentes, incluindo a necessidade de consulta ao NATJUS ou de prova pericial oficial para solver controvérsias técnicas.

Cumpra-se, servindo uma via dessa decisão como MANDADO e OFÍCIO. São Luís (MA), data do Sistema. Juiz JAIRON FERREIRA DE MORAIS Titular da 9ª Vara Cível.

Órgão

9ª Vara Cível de São Luís

Classe

PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL

Destinatário

THIAGO PESSOA ROCHA

Advogado

THIAGO PESSOA ROCHA (OAB 29650/PE)

Órgão

9ª Vara Cível de São Luís

Classe

PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL

Destinatário

HISMAEL MENDES BARROS

Advogado

HISMAEL MENDES BARROS (OAB 20988/CE)