Publicacao/Comunicacao
Intimação - SENTENÇA
SENTENÇA
APELANTE: CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL - CASSI ADVOGADO: JOSÉ MANUEL DE MACEDO COSTA FILHO (OAB/MA 5.715) APELADA: TAINÁ RANZOLIN DA COSTA ADVOGADA: THAYRID GADELHA LOUREIRO (OAB/MA 13.963), MATHEUS BRUNO SABOIA MORAES (OAB/MA 9.637) e BRUNO SANTOS CORREA (OAB/MA 6.871) RELATOR: DESEMBARGADOR JOSÉ GONÇALO DE SOUSA FILHO EMENTA APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. DIAGNÓSTICO DE HIPERPLASIA MAMÁRIA (CID 10 N62). NEGATIVA DE COBERTURA DE CIRURGIA DE MAMOPLASTIA RECONSTRUTORA. INDICAÇÃO MÉDICA SEM FINALIDADE ESTÉTICA. TRATAMENTO DE TRAUMA. CARÁTER TERAPÊUTICO. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. REDUÇÃO. HONORÁRIOS DE SUCUMBÊNCIA. MANUTENÇÃO. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. REFORMA EM PARTE. 1. De acordo com a orientação jurisprudencial do STJ, "o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma, sendo abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, medicamento ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário.” (STJ - AgInt no AREsp: 1420342 RJ 2018/0342067-9, Relator: Min. RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 25/06/2019, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: 01/07/2019). 2. No presente caso, a parte apelada, entendo, se desincumbiu do seu ônus de comprovar que faz jus ao tratamento que lhe foi recomendado, consistente em cirurgia de mamoplastia reconstrutora, de caráter terapêutico, sem sugestão de fim estético, uma vez que é diagnosticada com hiperplasia de mama – CID 10 N62, conforme indicação médica, bem como diante da ineficiência de tratamentos anteriores, situação que, lhe dá direito a cobertura recomendada, o que demonstra que a negativa, se apresenta indevida, configurando ato ilícito e ensejando reparação por danos morais. 3. No que diz respeito ao quantum indenizatório por dano moral, na falta de critérios objetivos, deve ser levado em conta os princípios da proporcionalidade e da razoabilidade, assim como os parâmetros utilizados por esta Egrégia Corte, para situações dessa natureza, ficando a fixação do montante, ao prudente arbítrio do juiz, daí porque reduzo o valor da reparação fixado na sentença, de R$ 10.000,00 (dez mil reais),para R$ 5.000,00 (cinco mil reais), mantendo seus demais termos. 4. Tendo em vista a sucumbência da parte apelante, com base nos incisos I a IV, do § 2º, do art. 85, do CPC, mantenho os honorários de sucumbência em seu desfavor, fixados em 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação. 5. Recurso parcialmente provido. ACÓRDÃO
Acórdão (expediente) - QUARTA CÂMARA CÍVEL GABINETE DO DESEMBARGADOR JOSÉ GONÇALO DE SOUSA FILHO APELAÇÃO CÍVEL Nº 0806077-43.2017.8.10.0001 — SÃO LUÍS/MA Vistos, relatados e discutidos estes autos, acordam os Desembargadores e a Desembargadora da Quarta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado do Maranhão, por unanimidade de votos, DEU PARCIAL PROVIMENTO ao Apelo, no sentido de reduzir o valor fixado a título de dano moral para 5.000,00 (cinco mil reais), nos termos do voto condutor de sua excelência o desembargador relator. O ministério público modificou o seu parecer, manifestando-se no mesmo sentido, pelo conhecimento e parcial provimento ao apelo. Participaram do julgamento os Senhores Desembargadores José Gonçalo de Sousa Filho, Marcelo Carvalho Silva e a Senhora Desembargadora Maria Francisca Gualberto de Galiza. Funcionou pela Procuradoria de Justiça o Doutor Francisco das Chagas Barros de Sousa. Sala das Sessões Virtuais da Quarta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado do Maranhão, iniciada em 18/03/2025 às 09:00 horas e finalizada em 18/03/2025 às 18:00 horas. Desembargador José Gonçalo de Sousa Filho Relator A6 RELATÓRIO CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL - CASSI, em 03/08/2022, interpôs apelação cível, visando reformar a sentença proferida em 06/07/2020 (Id. 21359184), pelo Juiz de Direito da 2ª Vara Cível da Comarca de São Luís/MA, Dr. Luiz de França Belchior Silva, que nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Danos Morais, ajuizada em 21/02/2017, por TAINA RANZOLIN DA COSTA, assim decidiu: “ANTE O EXPOSTO, com fundamento no art. 5º, incisos V e X, art. 170 e 193 da CRFB/88; art. 51, inc. I e XV, e §1º, inc. I e II do CDC; e art. 487, inciso I, do CPC, JULGO PROCEDENTE, tornando definitiva a tutela antecipada deferida anteriormente, para condenar a Ré CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL ao pagamento de indenização, a título de danos morais, no importe de R$ 10.000,00 (dez mil reais), acrescido de correção monetária a partir desta data, súmula 362 STJ, e juros legais de 1% a.m., a partir desta decisão; Condeno a requerida ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, no percentual de 20 % sobre o valor da condenação (art. 85, § 2º do CPC). P. R. Intimem-se as partes, advertindo-se a demandada de que deverá cumprir a sentença no prazo de 15 (quinze) dias, contados do trânsito em julgado e independente de nova intimação, sob pena de multa de 10% (dez por cento), nos termos do art. 523 § 1º, do Novo Código de Processo Civil. (fundamentada de acordo com o artigo 93, inciso IX da CF/88 e aplicabilidade do art. 1046 do CPC). Satisfeita a obrigação, ARQUIVEM-SE os autos, com baixa nos devidos registros.” No Id. 21359147, consta decisão do juiz de 1º grau deferindo a tutela de urgência, nos seguintes termos: “(…) Ex positis, em sede de cognição sumária, sem prejuízo de posterior entendimento pela revogação da medida, ante a apresentação de fatos novos ou outras circunstâncias, defiro, inaudita altera pars, o pedido contido na exordial, concedendo a Tutela Provisória de Urgência em caráter Antecipado com fundamento no art. 300 e 303, ambos do CPC, determinando: 1. Que o plano de saúde CASSI – CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL, cumpra integralmente o contrato sub judice e proceda o atendimento em comento, autorizando o procedimento cirúrgico reparador de redução de mamas (código 3.06.02.12), indicado pelo cirurgião, Dr. Henrique Amaral, CRM-MA 2777, com todos os exames, procedimentos, internações atinentes ao procedimento cirúrgico, em especial, com o tratamento requerido, cobrindo todos os custos decorrentes do procedimento, autorizando todos os exames e cuidados inerentes ao tratamento, principalmente arcando com os honorários médicos, no prazo de 48 (quarenta e oito) horas, até posterior deliberação. 2. Em caso de eventual descumprimento, fica estipulada multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais) limitada a 30 (trinta) dias, revertida em favor da parte Autora, sem prejuízo da aplicabilidade da pena de desobediência (CP, 330), impingida ao responsável pelo cumprimento dos preceitos. 3. Advirta-se ainda que, por versar a lide acerca de matéria relativa a relação de consumo e face ao disposto no art. 6º, inciso VIII do CDC, considerando a parte Autora parte presumidamente hipossuficiente, aplico a inversão do ônus da prova em favor do consumidor. 4. Notifique-se o Ministério Público Estadual, vez que a presente demanda versa sobre interesse de incapaz, conforme preconiza o art.178, inciso II, do CPC. 5. CITE(M)-SE a parte Ré, por MANDADO, no endereço indicado, para conhecer os termos da demanda proposta, INTIMANDO-A para ciência e cumprimento desta decisão liminar, bem como para comparecer, acompanhada de advogada, à audiência de conciliação, conforme pugnado pela Autora em sua exordial, designada para o dia 06/09/2017, às 10h00min, sala 01, encaminhando-se, por necessário, os autos para o CENTRO JUDICIÁRIO PARA SOLUÇÃO DE CONFLITOS deste Fórum (sita à Avenida Prof.º Carlos Cunha, s/n, térreo, Calhau, São Luís/MA), onde será realizada referida assentada. 6. Cientifique-se as partes quanto ao não comparecimento injustificado ao ato judicial em espécie, no que poderá advir sanção de multa de até dois por cento do valor da causa ou vantagens econômica pretendida (§8º, art. 334, NCPC/2015), por se tratar de ato atentatório à dignidade da Justiça, cuja verba será destinada ao Fundo Especial de Reaparelhamento de Modernização e Reaparelhamento do Judiciário – FERJ/MA. 7. Cientifique-se mais que, não havendo solução do conflito pelas partes, deverá ser apresentada contestação no prazo de 15 (quinze) dias, pena de revelia. Não apresentada à defesa se presumirão aceitos pelo Réu como verdadeiros os fatos articulados pela parte Autora. 8. Com ou sem defesa concluam-se os autos para julgamento antecipado da lide ou, se for o caso, saneamento, hipótese em que deverá a Autora replicar a contestação, se necessário (fundamentada de acordo com o artigo 93, inciso IX da CF/88 e art. 11, do CPC). Intimem-se. Publique-se, observando-se o cadastramento dos advogados das partes, inclusive os substabelecentes e substabelecidos, se for o caso. Uma via desta DECISÃO será utilizada por como MANDADO de CITAÇÃO E INTIMAÇÃO, devendo ser cumprida por Oficial de Justiça.” Em suas razões recursais contidas no Id. 21359195, aduz em síntese, parte apelante, que a sentença merece reforma, uma vez que “A relação jurídica estabelecida entre a CASSI e seus associados não apresenta natureza consumerista, de forma que o Código de Defesa do Consumidor não deve incidir sobre a hipótese vertente. Qualquer posição em sentido contrário esbarra, frontalmente, nos próprios conceitos jurídicos de “consumidor” e “fornecedor” quando se trata de autogestão.”. Aduz mais, que “...agiu corretamente, ao excepcionar o abono o evento médico em questão, uma vez que, a mamoplastia redutora ou correção de hipertrofia mamária não é prevista pelo ROL DE PROCEDIMENTOS MÉDICOS E EVENTOS EM SAÚDE, da AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR – ANS.” Alega também, que “...o contrato celebrado pelas partes dispõe que somente serão cobertos os eventos previstos no Rol de Procedimentos Médicos e Eventos em Saúde instituído pela Lei n.º 9.656/98 que, por sua vez, estabelece, no art. 10, § 4.º, que as amplitudes das coberturas dos planos de saúde seriam definidas por normas editadas pela ANS (órgão regulador e fiscalizador dos planos de saúde, criado pela Lei n.º 9.961/2000). Sustenta ainda, que “...a operadora de plano de saúde é obrigada a oferecer tratamento a todas as doenças que estejam registradas na CIDE, sendo que os procedimentos necessários para tanto serão definidos pela ANS.” e que “Para o tratamento da enfermidade que acomete a autora, são previstos, no rol da ANS, diversos procedimentos cujas eficácia, efetividade e segurança já foram devidamente comprovadas.” Aduz por fim, que “...não há que se falar em inadimplemento contratual, nem, tampouco, em dever de indenizar. Como visto acima, a disposição contratual na qual se baseou a CASSI para o fim de restringir a cobertura foi encartada em instrumento particular estipulado em consonância com a lei.” Com esses argumentos, requer “(...) a) A INTIMAÇÃO DA APELADA, na pessoa de seu patrono, para oferecer contrarrazões ao presente recurso, se assim o quiser, dentro do prazo legal; e, b) Que este e. TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO MARANHÃO, por intermédio de sua Câmara Cível, CONHEÇA E DÊ PROVIMENTO ao presente apelo, para que a ação seja julgada improcedente, ou seja excluído o dever de indenizar; ou, c) Em última análise, seja substancialmente reduzido o valor da indenização, tal como seja a CASSI intimada para fins do art. 523, do CPC, tudo como medida da mais lídima JUSTIÇA!”. A parte apelada apresentou as contrarrazões constantes no Id. 21359200, defendendo, em suma, a manutenção da sentença, e, ainda, a majoração dos honorários de sucumbência na proporção de 20% sobre o valor da condenação. Manifestação da Douta Procuradoria-Geral de Justiça, pelo conhecimento e desprovimento do recurso (Id. 23246524). É o relatório. VOTO Verifico que os pressupostos de admissibilidade exigidos para o regular processamento do recurso, foram devidamente atendidos pela parte apelante, daí porque, o conheço. Na origem, consta da inicial, que a autora, sentindo fortes dores na coluna vertebral, consultou com ortopedista, Dr. Orlando Matos de Matos – CRM/MA 4268, foi constatado que sofre de dorsalgia crônica, tendo como causa direta a Hiperplasia Mamária (CID 10 N62 –Hiperplasia Mamária), necessitando realizar cirurgia de Correção da Hipertrofia Mamária, sem finalidade estética, conforme indicação de médico ortopedista e cirurgião, cuja cobertura assistencial lhe foi negada, requerendo em suma, em sede de tutela de urgência, o custeio do procedimento cirúrgico, com sua confirmação no mérito, a concessão da justiça gratuita, a inversão do ônus da prova em seu favor, a condenação da parte adversa em danos morais e no ônus da sucumbência. Conforme relatado, a controvérsia recursal diz respeito em verificar a obrigatoriedade ou não de cobertura do plano de saúde, de tratamento cirúrgico de Correção da Hipertrofia Mamária, conforme indicação médica, perquirindo o dever de indenizar e o quantum relativo ao dano moral e aos honorários de sucumbência. O Juiz de 1º grau, julgou parcialmente procedente o pedido contido na inicial, tornando definitiva a tutela de urgência concedida, entendimento que, a meu sentir, merece ser mantido, salvo no que pertine ao valor do dano moral. É que, a parte apelada, entendo, se desincumbiu do seu ônus de comprovar que faz jus ao tratamento que lhe foi recomendado, consistente em cirurgia de Correção da Hipertrofia Mamária, de caráter terapêutico, sem sugestão de fim estético, uma vez que é diagnosticada hiperplasia mamária – CID10 N62, conforme laudo médico de cirurgião plástico, Dr. Henrique Amaral (CRM-MA 2777) e do médico ortopedista Orlando Matos de Matos (CRM-MA 4268), bem como diante da ineficiência de tratamentos anteriores (Id. 21359145 págs. 2/3), situação que, lhe dá direito a cobertura recomendada, o que demonstra que a negativa, se apresenta indevida. Desse modo, restou provada a necessidade de realização de procedimento cirúrgico para Correção da Hipertrofia Mamária, tendo em vista que os problemas de coluna suportados, evidenciando o caráter clínico e não estético do tratamento, devendo, portanto, o plano de saúde ser responsabilizado pelo custeio da cirurgia em questão. Destaco que a despeito do alegado pela parte apelante, não merece prosperar o argumento segundo o qual a terapêutica prescrita não estaria incluída no elenco daquelas estabelecidas pela entidade competente (ANS), como obrigatórias, pois em consulta ao sítio eletrônico da ANS, verifico que o tratamento de saúde indicado, possui cobertura obrigatória, prevista no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde – RN nº 465/2021 (Disponível em: http://www.ans.gov.br/images/stories/Plano_de_saude_e_Operadoras/Area_do_consumidor/rol/2021/anexo_i_rol_2021rn_4652021.pdf. Pág. 27). Enfatizo, que a recusa injustificada do plano de saúde, na situação em apreço, evidencia a conduta ilícita perpetrada pelo plano de saúde, porquanto resulta em violação ao pacta sunt servanda, a legítima expectativa, a confiança recíproca, a probidade e a boa-fé objetiva, princípios fundamentais do regime jurídico dos contratos, e contraria o espírito da Lei nº 9.656/1998 (art. 35-F) e do CC. O Superior Tribunal de Justiça reconhece o caráter abusivo de cláusula contratual que exclui tratamento prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário, uma vez que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado, como entendo ser o caso dos autos. A seguir: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. IRRESIGNAÇÃO SUBMETIDA AO NCPC. TRATAMENTO MÉDICO EXPERIMENTAL. RECUSA DE COBERTURA. DOENÇA COBERTA. IMPOSSIBILIDADE. DANO MORAL CONFIGURADA. INDENIZAÇÃO FIXADA COM RAZOABILIDADE. DECISÃO MANTIDA. […]. 2. Os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades cobertas, sendo-lhes vedado, no entanto, limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os experimentais. Precedentes. 3. A recusa indevida pela operadora do plano de saúde em autorizar a cobertura de tratamento, mesmo nessas hipóteses, é suficiente para gerar dano moral. […]. 5. Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no AREsp 1558074/RJ, Relator: Min. MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, Data de Julgamento: 15/06/2020, Data de Publicação: 18/06/2020). (Grifou-se) AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. PRÓTESE. RECUSA. RESSARCIMENTO. DANOS MORAIS. CONSONÂNCIA ENTRE O ACÓRDÃO RECORRIDO E O ENTENDIMENTO DESTA CORTE. SÚMULA 83/STJ. AGRAVO NÃO PROVIDO. 1. De acordo com a orientação jurisprudencial do STJ, o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma, sendo abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, medicamento ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário. Precedentes. (…) 4. Agravo interno a que se nega provimento. (STJ - AgInt no AREsp: 1420342 RJ 2018/0342067-9, Relator: Min. RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 25/06/2019, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: 01/07/2019). (Grifou-se) Nesse mesmo sentido é o entendimento deste E. Tribunal de Justiça, a seguir: APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AUTORIZAÇÃO DE CUSTEIO DE CIRURGIA PARA TRATAMENTO DE HIPERTROFIA MAMÁRIA BILATERAL. NEGATIVA DE COBERTURA. RECUSA INJUSTIFICADA. DANO MORAL IN RE IPSA. PRECEDENTES DO STJ. RECURSO IMPROVIDO. […]. 1. Comete ato ilícito, em total menoscabo dos primados da boa-fé objetiva e da função social dos contratos, a operadora de plano de saúde que nega a autorização do custeio do procedimento médico necessário ao tratamento de mamoplastia redutora que, não tendo finalidade meramente estética, visa a melhora do quadro postural e de dor a que submetida a consumidora, conforme consignado em relatório médico. 2. In casu, a cirurgia de mamoplastia indicada para a paciente (apelada) não tem motivação estética, o que se encontra sobejamente demonstrado por fotografias juntadas aos autos e relatórios médicos, os quais, ao atestar as inúmeras dificuldades geradas pelo sobrepeso que ela carrega em razão da hipertrofia mamária, fazem prova de que a intervenção cirúrgica tem o propósito de restabelecer sua saúde. 3. "Embora geralmente o mero inadimplemento contratual não seja causa para ocorrência de danos morais, é reconhecido o direito à compensação dos danos morais advindos da injusta recusa de cobertura de seguro saúde, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do segurado, uma vez que, ao pedir a autorização da seguradora, já se encontra em condição de dor, de abalo psicológico e com a saúde debilitada" (STJ, REsp 1411293/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 03/12/2013, DJe 12/12/2013). 4. Nas hipóteses de injusta recusa do plano de saúde, "(...) não há necessidade de comprovação do sofrimento ou do abalo psicológico numa situação como essa, sendo presumida a sua ocorrência, configurando o chamado dano moral in re ipsa" (AgRg no REsp 1243202/RS, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 16/05/2013, DJe 24/06/2013). Precedentes do STJ. 5. [...]. Precedentes do STJ. 6. 7. Apelação improvida. (TJ/MA – AC: 029321/2017 (0059466-78.2014.8.10.0001), Relator: Des. KLEBER COSTA CARVALHO, PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 28/08/2017). (Grifou-se) No presente caso, resta configurado o dano moral, uma vez que este decorreu da negativa de cobertura de tratamento de saúde com indicação médica, situação que repercute na esfera subjetiva da parte apelada e ultrapassa o mero inadimplemento contratual, se tratando de dano in re ipsa, relacionado aos direitos à saúde e à vida, consagrados nos arts. 5º e 196, da CF. No que diz respeito ao quantum indenizatório por dano moral, na falta de critérios objetivos, deve ser levado em conta os princípios da proporcionalidade e da razoabilidade, assim como os parâmetros utilizados por esta Egrégia Corte, para situações dessa natureza, ficando a fixação do montante, ao prudente arbítrio do juiz, daí porque reduzo o valor da reparação fixado na sentença, de R$ 10.000,00 (dez mil reais), para R$ 5.000,00 (cinco mil reais). Pertinente ao pleito da parte recorrida para que a apelante seja condenado em litigância de má-fé, entendo que, no presente caso, não restou caracteriza nenhuma das hipóteses do art. 80, do CPC, motivo pelo qual, deixo de aplicar multa sancionatória. Tendo em vista a sucumbência da parte apelante, com base nos incisos I a IV, do § 2º, do art. 85, do CPC, mantenho os honorários de sucumbência em seu desfavor, fixados em 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação. Nesse passo,
ante o exposto, em desacordo com a manifestação ministerial, dou parcial provimento ao recurso, para, reformando, em parte, a sentença, reduzir o valor da indenização por danos morais, de R$ 10.000,00 (dez mil reais), para R$ 5.000,00 (cinco mil reais), mantendo seus demais termos. Desde logo, advirto as partes que a interposição de embargos de declaração com caráter meramente protelatório será apenada com multa, nos termos do art. 1026, § 2º, do CPC. É como voto. Publique-se. Intimem-se. Sala das Sessões Virtuais da Quarta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado do Maranhão, iniciada em 18/03/2025 às 09:00 horas e finalizada em 18/03/2025 às 18:00 horas. Desembargador José Gonçalo de Sousa Filho Relator A6 "CONCILIAR É MELHOR QUE LITIGAR."