Publicacao/Comunicacao
Intimação - sentença
SENTENÇA
APELANTE: I.S.M; MARCELO SANTOS MIRANDA ADVOGADOS: BEATRIZ DE PAULA QUEIROZ DE SOUSA - OAB MA21661-A; JESSICA ADRIANA LIMA JANUARIO - OAB MA21256-A; THIAGO FRANCA CARDOSO - OAB MA17435-A
APELADOS: UNIMED IMPERATRIZ- COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO; AFFIX ADMINISTRADORA DE BENEFICIOS LTDA ADVOGADOS: LUIZA VERONICA LIMA LEAO - OAB MA15078-A; GIOVANNI MATHEUS DE OLIVEIRA - OAB SP405909-A; LOUISE RAINER PEREIRA GIONEDIS - OAB PR8123-A Relator: Desembargador Luiz de França BELCHIOR SILVA DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE REEMBOLSO. CONSULTA PARTICULAR FORA DA REDE. INEXISTÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DA URGÊNCIA OU RECUSA FORMAL. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação Cível interposta por menor representada por seu genitor, contra sentença de improcedência proferida nos autos de Ação de Ressarcimento de Despesas Médicas cumulada com Indenização por Danos Morais, ajuizada em face de operadora de plano de saúde e administradora de benefícios. A parte autora alegou urgência no atendimento e negativa de cobertura, pleiteando reembolso de consulta médica particular no valor de R$500,00 e indenização por danos morais no montante de R$10.000,00. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se houve negativa indevida de cobertura médica pela operadora do plano de saúde que justifique o reembolso de consulta particular; (ii) estabelecer se há configuração de dano moral decorrente da alegada recusa no atendimento. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor às relações entre beneficiário e plano de saúde, conforme Súmula 608 do STJ, sendo possível a inversão do ônus da prova quando presentes seus requisitos. 4. Ainda que possível a utilização de provas digitais no processo civil, é indispensável que sejam acompanhadas de elementos mínimos que atestem sua autenticidade e veracidade. 5. Incumbe à parte autora o ônus de provar o fato constitutivo do direito alegado, nos termos do art. 373, I, do CPC; no caso, não se comprovou formalmente a negativa da operadora nem a urgência do atendimento realizado fora da rede credenciada. 6. A jurisprudência do STJ admite reembolso de despesas médicas fora da rede somente em hipóteses excepcionais de urgência ou inexistência de atendimento credenciado, o que não restou demonstrado nos autos. 7. Não comprovada a recusa indevida nem a falha na prestação do serviço, não há configuração de ilícito a ensejar dano moral. IV. DISPOSITIVO E TESE 8. Recurso desprovido. Tese de julgamento: 1. A simples alegação de urgência no atendimento médico não autoriza o reembolso de despesas particulares sem comprovação da negativa formal de cobertura pela operadora do plano de saúde. 2. O reembolso de despesas médicas fora da rede credenciada depende da demonstração inequívoca de urgência e da inexistência de prestador disponível. 3. A ausência de prova robusta quanto à recusa do plano de saúde e à urgência do procedimento afasta o dever de indenizar por danos morais. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 93, IX; CPC/2015, arts. 11 e 373, I; CDC, art. 6º, VIII; Lei nº 9.656/98, art. 12, VI. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp 2700864/MS, Rel. Min. Raul Araújo, j. 17.03.2025; STJ, REsp 2.008.283/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, j. 11.04.2023; TJ-MA, AC 0044124-27.2014.8.10.0001, Rel. Des. Cleones Cunha, j. 25.04.2019; TJ-GO, AC 0660942.15.2019.8.09.0051, Rel. Des. Amaral Oliveira, j. 22.03.2021; TJ-RS, RC 0024638-72.2021.8.21.9000, Rel. Juíza Vanise Röhrig, j. 10.12.2021. ACÓRDÃO
Acórdão (expediente) - TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO Gabinete Desembargador Luiz de França Belchior Silva APELAÇÃO CÍVEL Nº 0821397-40.2022.8.10.0040 – IMPERATRIZ Vistos, relatados e discutidos estes autos, ACORDAM os Senhores Desembargadores da Terceira Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Maranhão, por unanimidade de votos, em conhecer e NEGAR PROVIMENTO ao recurso, nos termos do voto do Relator. Sala das Sessões Virtuais da Terceira Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Maranhão, em São Luís, data do sistema. Desembargador Luiz de França BELCHIOR SILVA Relator