Publicacao/Comunicacao
Intimação - Decisão
DECISÃO
Apelante: Cloris Padilha Ramos Advogados: João Mateus Borges da Silveira (OAB/MA n. 6.665), Saulo Gonzalez Boucinhas (OAB/MA n. 6.247) e Luis Aurélio S. Almeida (OAB/MA 19.140) Apelada: Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil - CASSI Advogado: José Manuel de Macedo Costa Filho (OAB/MA 5.715) Relator: Desembargador Antônio José Vieira Filho DECISÃO
Decisão (expediente) - Sétima Câmara Cível Apelação Cível n.º 0813614-22.2019.8.10.0001 – 1ª Vara Cível de São Luís/MA
Trata-se de Apelação Cível interposta por Cloris Padilha Ramos objetivando reformar a sentença proferida pela MM Juíza de Direito da 1ª Vara Cível de São Luís/MA que, nos autos da ação ordinária de obrigação de fazer c/c danos morais c/c pedido de repetição de indébio, ajuizada contra a Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil - CASSI, ora apelada, julgou parcialmente procedentes os pedidos contidos na inicial, com o seguinte dispositivo: “FORTE NESSAS RAZÕES, julgo PARCIALMENTE PROCEDENTE os pedidos formulados na inicial, para condenar a Ré a arcar com as despesas decorrentes do procedimento médico a que se submeteu o Autor, CONVOLANDO, assim, em definitiva a tutela antecipada concedida. Em face da sucumbência recíproca, CONDENO as partes ao pagamento das custas processuais na proporção de 50% e fixo os honorários advocatícios em 10% (dez por cento) do valor da causa a ser pago pelas partes ao causídico da parte contrária. A exigibilidade destes encargos ficará suspensa em relação ao Autor, em razão do deferimento da gratuidade da justiça (art. 98, § 3º, do CPC).” Inconformada com o julgado, a parte Requerente interpôs o presente recurso de Apelação pugnando pela reforma da sentença para que seja a apelada condenada em indenização por danos morais no valor de R$ 20.000,00, “haja vista que devidamente comprovada a negativa de atendimento/autorização de atendimento médico-hospitalar, fato que agrava a condição de fragilidade psicológica do paciente, gerando aflição e angústia, de maneira a ultrapassar os meros dissabores e configurando o dano moral na modalidade in re ipsa, (...)” Contrarrazões do Banco Reclamado pela manutenção da sentença (id. 17188152). Autos distribuídos a este signatário. Instada a se manifestar, a Procuradoria-Geral de Justiça deixou de opinar por entender inexistir na espécie quaisquer das hipóteses a exigir intervenção Ministerial. Sendo o suficiente a relatar, passo a decidir. Para que a matéria seja conhecida por esta instância jurisdicional, é imprescindível o preenchimento dos requisitos de admissibilidade, sob pena de não conhecimento do recurso. De acordo com o Código de Processo Civil, os requisitos de admissibilidades objetivos e subjetivos: cabimento; legitimidade para recorrer, interesse em recorrer; tempestividade; regularidade formal; inexistência de fato impeditivo ou extintivo do poder de recorrer; e preparo. Em sendo assim, preenchidos os requisitos, conheço do recurso estatal, passando a seguir a análise do mérito. Diante da existência de precedentes jurisprudenciais acerca da matéria, autorizado o Relator a proceder ao julgamento singular, a teor da Súmula 568, do Superior Tribunal de Justiça, in verbis: O relator, monocraticamente e no Superior Tribunal de Justiça, poderá dar ou negar provimento ao recurso quando houver entendimento dominante acerca do tema. (SÚMULA 568, CORTE ESPECIAL, julgado em 16/03/2016, DJe 17/03/2016). Conforme a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, "não viola o princípio da colegialidade a decisão monocrática do relator, tendo em vista a possibilidade de submissão do julgado ao exame do órgão colegiado, mediante a interposição de agravo regimental" (AgRg no HC 388.589/RS, Rel. Ministro NEFI CORDEIRO, SEXTA TURMA, julgado em 06/02/2018, DJe 15/02/2018). O cerne da demanda cumpre em analisar se houve configuração de danos morais passíveis de reparação. Antes de mais nada, cumpre transcrever o relatório da sentença, litteris: “Cuida-se de AÇÃO ORDINÁRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS, C/C PEDIDO DE REPETIÇÃO DE INDÉBITO proposta por CLORIS PADILHA RAMOS em face de CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL, argumentando, em síntese na inicial de ID nº 18407684, que é beneficiário de plano de saúde ofertado pela requerida e, em 2018, passou por um procedimento de colocação de lentes intraoculares em razão de cirurgia de catarata, sendo o procedimento autorizado pela ré e feito por profissionais de sua rede credenciada. Contudo, após o referido procedimento, a autora apresentou escavação de disco óptico em ambos os olhos, razão pela qual o médico especialista prescreveu exame de tomografia de coerência óptica de nervo óptico e camada de fibras nervosas para diagnóstico precoce e avaliação de progressão do glaucoma. Apesar disso, o plano de saúde requerido não autorizou o exame, sob o argumento de que não possuiria cobertura.
Ante o exposto, a parte autora requer, em sede de tutela antecipada, que a requerida autorize/custeie o exame de tomografia de coerência óptica de nervo óptico e camada de fibras nervosas para cada olho. No mérito, requer a confirmação da tutela provisória e que a requerida seja condenada a título de danos morais. Instruiu a inicial com os documentos de ID nº 18407680 a 18407680 e 18407709 a 18408600. Liminar concedida nos termos da decisão de ID nº 18419870. Citada, a Ré apresentou contestação consubstanciada na peça de ID nº 20034730, alegando, que o exame requerido pela autora é expressamente excluído da cobertura pelo contrato celebrado pelas partes e que, ao realizar tal exclusão, a demandada agiu em exercício regular do seu direito. Ademais, sustenta que o exame não consta na Tabela Geral de Auxílios do plano e, por isso, há a ausência de cobertura. Juntou os documentos de ID nº 20034732 a 20034741 Não houve Réplica, conforme certidão de ID nº 30501011. Intimados do despacho de ID nº 32259658, a parte requerida se manifestou dizendo não ter mais provas a produzir e o autor se manteve inerte.” Pois bem. A Constituição da República estabelece que o direito à saúde é um direito fundamental do ser humano, in verbis: Art. 196. A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação. Como se vê, o direito à saúde constitui direito fundamental do homem, sendo corolário do direito à vida. De fato, quando as operadoras de plano de saúde atuam em sistema de autogestão não há aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor, todavia não há óbice para incidência do pacta sunt servanda que deve reger as relações contratuais. Nesse sentido: CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. DECISÃO UNIPESSOAL. AGRAVO REGIMENTAL. NULIDADE. INEXISTENTE. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INAPLICABILIDADE. CONTRATO DE ADESÃO. CLÁUSULAS AMBÍGUAS E GENÉRICAS. INTERPRETAÇÃO EM FAVOR DO ADERENTE. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO. SÍNDROME CARCINOIDE. INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULAS CONTRATUAIS E REEXAME DE FATOS E PROVAS. IMPOSSIBILIDADE. DANOS MORAIS. INADIMPLEMENTO CONTRATUAL. AGRAVAMENTO PSICOLÓGICO. VALOR ARBITRADO. SÚMULA 7/STJ. HONORÁRIOS RECURSAIS. LIMITE MÁXIMO ATINGIDO. 1. Ação ajuizada em 11/09/13. Recurso especial interposto em 25/07/16 e concluso ao gabinete em 18/11/16. Julgamento: CPC/15. 2. O propósito recursal é definir se há violação ao princípio do colegiado ante o julgamento monocrático da controvérsia, se incide o Código de Defesa do Consumidor nos planos de saúde de autogestão e se há abusividade na conduta da operadora, passível de compensação por danos morais, ao negar cobertura de tratamento ao usuário final. 3. O julgamento pelo órgão colegiado via agravo regimental convalida eventual ofensa ao art. 557, caput, do CPC/73, perpetrada na decisão monocrática. Tese firmada em acórdão submetido ao regime dos repetitivos. 4. A Segunda Seção do STJ decidiu que não se aplica o Código de Defesa do Consumidor ao contrato de plano de saúde administrado por entidade de autogestão, por inexistência de relação de consumo. 5. A avaliação acerca da abusividade da conduta da entidade de autogestão ao negar cobertura ao tratamento prescrito pelo médico do usuário atrai a incidência do disposto no art. 423 do Código Civil, pois as cláusulas ambíguas ou contraditórias devem ser interpretadas em favor do aderente. 6. Quando houver previsão contratual de cobertura da doença e respectiva prescrição médica do meio para o restabelecimento da saúde, independente da incidência das normas consumeristas, é dever da operadora de plano de saúde oferecer o tratamento indispensável ao usuário. 7. O médico ou o profissional habilitado - e não o plano de saúde - é quem estabelece, na busca da cura, a orientação terapêutica a ser dada ao usuário acometido de doença coberta. Precedentes. 8. Esse entendimento decorre da própria natureza do Plano Privado de Assistência à Saúde e tem amparo no princípio geral da boa-fé que rege as relações em âmbito privado, pois nenhuma das partes está autorizada a eximir-se de sua respectiva obrigação para frustrar a própria finalidade que deu origem ao vínculo contratual. 9. Honorários advocatícios recursais não majorados, pois fixados anteriormente no patamar máximo de 20% do valor da condenação. 10. Recurso especial conhecido e não provido. (REsp 1639018/SC, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 27/02/2018, DJe 02/03/2018) DIREITO CIVIL. RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. RECUSA À COBERTURA DE TRATAMENTO QUIMIOTERÁPICO. PLANO DE SAÚDE GERIDO POR AUTOGESTÃO. BOA FÉ OBJETIVA. MEDICAMENTO IMPORTADO SEM REGISTRO NA ANVISA. FORNECIMENTO. IMPOSSIBILIDADE. DISSÍDIO JURISPRUDENCIAL. SÚMULA 284/STF. 1. Ação de obrigação de fazer e compensação por dano moral ajuizada em 14.06.2013. Recurso especial atribuído ao gabinete em 25.08.2016. Julgamento: CPC/73. 2. A questão posta a desate nestes autos, consiste em aferir se é abusiva, cláusula contratual em plano de saúde gerido por autogestão, que restringe o fornecimento de medicamento importado sem registro na ANVISA. 3. Por ocasião do julgamento do REsp 1285483/PB, a Segunda Seção do STJ afastou a aplicação do Código de Defesa do Consumidor ao contrato de plano de saúde administrado por entidade de autogestão, por inexistência de relação de consumo. 4. O fato da administração por autogestão afastar a aplicação do CDC não atinge o princípio da força obrigatória do contrato (pacta sunt servanda); e, a aplicação das regras do Código Civil em matéria contratual, tão rígidas quanto a legislação consumerista. 5. Determinar judicialmente o fornecimento de fármacos importados, sem o devido registro no órgão fiscalizador competente, implica em negar vigência ao art. 12 da Lei 6.360/76. 6. A ausência de fundamentação ou a sua deficiência importa no não conhecimento do recurso quanto ao tema. 7. Recurso especial conhecido parcialmente, e nessa parte, provido. (REsp 1644829/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 21/02/2017, DJe 23/02/2017) No caso sub examine, observo que, a requerimento médico, a parte autora solicitou autorização, a fim de proceder à realização do exame de tomografia de coerência óptica e, nessa ocasião, experimentou injustificada negativa de cobertura do respectivo, o que caracteriza conduta abusiva e configura ato ilícito passível de reparação, exaspera o mero aborrecimento. Nesse sentido, diversas decisões do Colendo Superior Tribunal de Justiça em casos semelhantes, in litteris: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. DECISÃO DA PRESIDÊNCIA. RECONSIDERAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE FORNECIMENTO DE MATERIAL PARA PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO. VALOR RAZOÁVEL. AGRAVO INTERNO PROVIDO PARA CONHECER DO AGRAVO E NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO ESPECIAL. 1. A necessidade de impugnação específica - prevista no art. 932, III, do CPC/2015 e Súmula 182/STJ - não se aplica ao fundamento relativo à violação de norma constitucional, pois se trata de matéria a ser apreciada no recurso extraordinário. Com isso, reconsidera-se a decisão agravada, passando-se a novo exame do recurso. 2. Alegação de ofensa a dispositivo constitucional é matéria própria de recurso extraordinário, sendo incabível sua apreciação em recurso especial, sob pena de usurpação da competência constitucionalmente atribuída ao eg. Supremo Tribunal Federal (CF, art. 102). 3. É possível que o plano de saúde estabeleça as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado, sendo abusiva a negativa de cobertura do procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para sua realização de acordo com o proposto pelo médico. Precedentes. 4. Segundo entendimento do STJ, "a recusa indevida/injustificada do plano de saúde em proceder à cobertura financeira de material essencial ao êxito de procedimento cirúrgico coberto enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do usuário, já combalido pela própria doença" (AgInt no REsp 1.614.203/RJ, Rel. Ministro Luis Felipe Salomão, DJe de 04/09/2017). 5. Somente é possível a revisão do montante da indenização a título de danos morais nas hipóteses em que o quantum fixado na origem for exorbitante ou irrisório, o que, no entanto, não ocorreu no caso em exame. A indenização, arbitrada em R$ 10.000,00 (dez mil reais), não é exorbitante nem desproporcional aos danos sofridos pela agravada, que teve negado indevidamente o fornecimento de material essencial à realização de procedimento cirúrgico. 6. Agravo interno provido para conhecer do agravo e negar provimento ao recurso especial. (AgInt no AREsp 1461497/RJ, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 13/08/2019, DJe 27/08/2019). (grifos). De outra banda, o art. 186 do Código Civil prevê o seguinte: Art. 186. Aquele que, por ação ou omissão voluntária, negligência ou imprudência, violar direito e causar dano a outrem, ainda que exclusivamente moral, comete ato ilícito. Assim, para que haja a configuração do dever de indenizar são necessários os seguintes elementos: a conduta, o nexo de causalidade e o dano. No caso em apreço, a recusa da apelada em autorizar a realização do exame de tomografia prescrito pelo médico que acompanha a apelante configura ato ilícito, isso porque o profissional indicou de forma fundamentada a necessidade de tal exame. Ademais, a apelante é idosa, está com suas mensalidades em dias, faz acompanhamento médico há cerca de três anos e precisou se submeter a procedimento cirúrgico para colocação de lentes intraoculares. Na verdade, a consumidora sempre efetuou o adimplemento das mensalidades do plano de forma regular e no momento em que se encontrava com o seu estado de saúde comprometido, necessitando se submeter a um procedimento cirúrgico para a realização de exame, teve de buscar, sem sucesso, perante a operadora a autorização, o que configura violação a direito de personalidade passível de reparação moral. Repiso, as provas carreadas demonstram que o apelante efetivamente cumpriu com suas obrigações contratuais no sentido de adimplir com as parcelas do plano de saúde, enquanto que a apelada negou autorização para a realização de exame de tomografia de coerência óptica de nervo óptico e camada de fibras nervosas para diagnóstico precoce e avaliação de progressão do glaucoma, impedindo a realização do procedimento e não se desincumbiu do ônus de demover a pretensão autoral, na forma como lhe competia (CPC, art. 373). Desse modo, a apelada incorreu em ato ilícito passível de reparação, vez que presente a conduta ilícita, o nexo causal e o dano suportado pela apelante que teve de superar óbice gerado pela apelada para ver garantido seu direito à autorização da realização do supramencionado exame. Relativamente à mensuração dos danos morais, deve-se ressaltar que a reparação moral tem função compensatória e punitiva. A primeira, compensatória, deve ser analisada sob os prismas da extensão do dano e das condições pessoais da vítima. O exame da extensão do dano leva em conta o bem jurídico lesado, como por exemplo, a honra, a intimidade, lesão corporal, etc. Já as condições pessoais da vítima é o critério que pesquisa a situação do ofendido antes e depois da lesão. No caso dos autos, verifica-se que, sob o ângulo compensatório, o valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais) mostra-se adequado e atende aos parâmetros acima mencionados e as peculiaridades do caso concreto antes descritas, em especial o grave estado de saúde da apelante e a urgência na realização do exame.
Ante o exposto, conheço e dou parcial provimento ao recurso para condenar a apelada ao pagamento da importância de R$10.000,00 (dez mil reais), a título de danos morais, importância que deverá ser corrigida monetariamente pelo INPC, a contar desta decisão (STJ, Súmula 362) e acrescidos de juros legais de 1% (um por cento) ao mês, a partir da citação, por se tratar de ilícito contratual e para manter a sentença em seus demais termos. Condeno, ainda, o polo apelado, sucumbente total, ao pagamento das custas processuais e de honorários advocatícios, estes que fixo no valor equivalente a 12,5% (doze vírgula cinco por cento) sobre o valor da condenação, nos moldes art. 85, § 2º, incisos I a IV, e § 11 do CPC. Intimem-se as partes. Publique-se. São Luís (MA), data e assinatura eletrônicos. Desembargador Antônio José Vieira Filho Relator