Publicacao/Comunicacao
Intimação - Sentença
SENTENÇA
APELANTE: LETICIA SANTOS SANTANA LIRA ADVOGADO: ALFREDO NEWTON FELICIO LIRA - MA11901-A
APELADO: CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL ADVOGADO: JOSÉ FRANCISCO DE OLIVEIRA SANTOS - MG74659-A RELATORA: LUCIMARY CASTELO BRANCO CAMPOS DOS SANTOS - Juíza em Respondência EMENTA: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS. PARTO ELETIVO REALIZADO FORA DA REDE CREDENCIADA. AUSÊNCIA DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA. INEXISTÊNCIA DE NEGATIVA DE COBERTURA. DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME: 1. Apelação Cível interposta contra Sentença que julgou improcedentes os pedidos de reembolso integral de Honorários Médicos particulares e indenização por Danos Morais formulados por Beneficiária de Plano de Saúde de Autogestão, em razão de parto natural eletivo realizado fora da rede credenciada da Operadora. II. QUESTÕES EM DISCUSSÃO: 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se a Operadora de Plano de Saúde de Autogestão está obrigada ao reembolso integral de despesas médicas decorrentes de parto eletivo realizado por profissional não credenciado; e (ii) estabelecer se houve falha na prestação do serviço apta a ensejar indenização por Danos Morais. III. RAZÕES DE DECIDIR: 3. A Relação Jurídica estabelecida entre as partes não se submete ao Código de Defesa do Consumidor, por se tratar de plano de saúde administrado por entidade de autogestão, nos termos da Súmula nº 608 do STJ. 4. O Contrato firmado entre as partes prevê expressamente que o reembolso de despesas realizadas fora da rede credenciada somente é devido em hipóteses de urgência ou emergência, quando inviável a utilização dos serviços próprios ou conveniados da Operadora. 5. A Autora não comprova a alegada recusa das Médicas credenciadas em realizar o parto natural, nem demonstra negativa de cobertura ou omissão da Operadora após eventual comunicação administrativa. 6. O parto natural possui caráter eletivo e planejado, inexistindo prova de situação de urgência ou emergência que justificasse a utilização de profissional particular fora da Rede Conveniada. 7. A Operadora comprova a existência de Rede Credenciada apta à realização do procedimento na localidade da Beneficiária, evidenciando que a contratação de médico particular decorreu de escolha voluntária da Autora. 8. O deferimento administrativo posterior de reembolso integral relativo a outro parto realizado anos depois não constitui reconhecimento de falha pretérita da Operadora nem altera a conclusão da demanda. 9. A ausência de prova de conduta ilícita, descumprimento contratual ou falha na prestação do serviço afasta os requisitos da Responsabilidade Civil previstos nos arts. 186 e 927 do Código Civil. 10. A Jurisprudência admite a limitação do reembolso aos parâmetros contratuais quando o Beneficiário opta, por conveniência pessoal, pela realização de procedimento eletivo com equipe médica particular fora da rede credenciada. IV. DISPOSITIVO E TESE: 11. Recurso conhecido e não provido. "Tese de Julgamento:1. Planos de Saúde administrados por entidades de Autogestão não se submetem ao Código de Defesa do Consumidor. 2. O reembolso de despesas médicas realizadas fora da rede credenciada depende da comprovação das hipóteses contratuais de urgência ou emergência. 3. A escolha voluntária de equipe médica particular para realização de parto eletivo afasta o direito ao reembolso integral quando existente rede credenciada apta ao atendimento. 4. A ausência de prova de negativa de cobertura ou de falha na prestação do serviço impede a configuração do dever de indenizar por Danos Morais. 5. O deferimento administrativo posterior de reembolso em situação distinta não implica reconhecimento de ilicitude em demanda anterior. Dispositivos relevantes citados: CPC, arts. 373, I, 85, §11, e 1.026, §2º; CC, arts. 186 e 927. Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula nº 608; TJ-MT, Recurso Inominado nº 10009424720258110037, Rel. Eduardo Calmon de Almeida Cezar, Primeira Turma Recursal, j. 22.10.2025. ACÓRDÃO A QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, POR UNANIMIDADE, CONHECEU E NEGOU PROVIMENTO AO RECURSO DE APELAÇÃO, NOS TERMOS DO VOTO DA RELATORA. Votaram os Senhores Desembargadores ANTÔNIO JOSÉ VIEIRA FILHO, JOSÉ JORGE FIGUEIREDO DOS ANJOS e a Senhora Juíza em Respondência LUCIMARY CASTELO BRANCO CAMPOS DOS SANTOS. Presidência - DES. JOSÉ JORGE FIGUEIREDO DOS ANJOS Procuradora de Justiça - DRA. LIZE DE MARIA BRANDÃO DE SÁ COSTA Lucimary Castelo Branco Campos dos Santos Juíza em Respondência
Ementa - GABINETE LUIZ GONZAGA ALMEIDA FILHO LUCIMARY CASTELO BRANCO CAMPOS DOS SANTOS - Juíza em Respondência QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO SESSÃO VIRTUAL DO DIA 21/05/2026 A 28/05/2026 ÓRGÃO COLEGIADO DA QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO PROCESSO N. 0809359-55.2018.8.10.0001 APELAÇÃO CÍVEL REF.: AÇÃO DE RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICAS C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - 2ªVARA CÍVEL DO TERMO JUDICIÁRIO DE SÃO LUÍS DA COMARCA DA ILHA DE SÃO LUÍS- MA