Publicacao/Comunicacao
Intimação - Decisão
DECISÃO
APELANTE: Sulamérica Companhia de Seguro Saúde ADVOGADO: Dr. Thiago Pessoa Rocha (OAB/PE 29.650)
APELADO: J.L.V.G representado por seus genitores João Oliveira Gama Neto e Reijane Sousa Veiga Gama ADVOGADO: Dr. João Oliveira Gama Neto (OAB/MA 9815) RELATOR: Desembargador RICARDO DUAILIBE DECISÃO
Decisão (expediente) - QUINTA CÂMARA CÍVEL APELAÇÃO CÍVEL Nº 0827606-45.2022.8.10.0001– SÃO LUÍS
Trata-se de Apelação Cível interposta por Sulamérica Companhia de Seguro Saúde em face da sentença proferida pelo Juízo de Direito da 8ª Vara Cível do Termo Judiciário de São Luís, da Comarca da Ilha de São Luís (MA) que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer com Antecipação de Tutela ajuizada pelo infante João Lucas Veiga Gama, representada por seus genitores, julgou procedentes os pleitos da inicial para determinar à operadora, a cobertura assistencial de saúde de que necessita o usuário infante, através das terapias necessárias em estabelecimento que já realiza acompanhamento, Clínica Acolher, bem como ao pagamento de danos materiais na quantia de R$ 11.080,00 (onze mil e oitenta reais) com juros a contar da citação e correção monetária a partir do efetivo prejuízo (Súmula 53 do STJ). Consta, ainda, na sentença recorrida, a condenação da operadora ao pagamento de danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), com juros a contar da citação e correção monetária a partir do arbitramento (Súmula 362 do STJ), e por fim, das custas processuais e honorários sucumbenciais fixados em 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação. Nas razões recursais da Apelação Cível (Id nº 25719993), a Apelante alega que é de fácil constatação que o objeto da presente ação é a condenação desta operadora na cobertura de procedimento e/ou evento não previsto no Rol da ANS, com fundamento na recém editada Lei n.º 14.454/2022 que alterou a Lei nº 9.656/98 (Lei Geral de Plano de Saúde), porém estabeleceu critérios para que se permita a cobertura de exames não incluídos no rol, tais como: (i) comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; (ii) existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec); ou (iii) exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. Devolve o Apelo que inexiste comprovação documental dos três requisitos e que a mera prescrição do médico assistente não é suficiente, por si só, para que a cobertura não prevista no Rol de procedimentos e eventos em saúde seja autorizada pelas operadoras de planos privados de assistência à saúde. Sustenta que algumas das terapias requeridas na exordial possuem natureza distinta da médica, são técnicas de ordem educacional, esportivas ou mesmo artísticas, para estimular a criança a desenvolver-se melhor e integrar-se à sociedade com mais facilidade, e que estas não são de cobertura obrigatória pelo plano de saúde. Após mencionar as características de cada tratamento (Método ABA, TEACCH, PECS, Educador Físico, psicopedagogia, musicoterapia), ressalta o disposto no Parecer Técnico nº 25/GCITS/GGRAS/DIPRO/2022, que ampara a tese recursal de ausência de obrigatoriedade de cobertura dos tratamentos pleiteados pelo associado, mencionando entendimento proferido pelo STJ, em julgado de 2021 (AgInt no AREsp 1.544.749/SP) que foi contrário à cobertura obrigatória do método ABA, que, por sua vez, teria se fundamentado em voto do STF em que o Ministro Relator teria explanado sobre cálculos atuarias e desequilíbrio contratual ocasionado por terapias não previstas no rol da ANS. Pontua a Apelante a manifestação proferida em 2019 pela NAT-Jus/SP, quando requisitado pelo Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo, no sentido de não haver evidências científicas suficientes para demonstrar resultados na metodologia ABA utilizadas para tratamento do Transtorno do Espectro Autista, bem como o Parecer Técnico nº 39/2022 que se manifestou, no caso de plano de saúde antigos não adaptados à Lei nº 9656/98, pela cobertura somente quando houver previsão contratual. De acordo com o Arrazoado, a presente demanda insiste em forçar a seguradora a arcar com os custos de um tratamento a ser realizado em um prestador que não está credenciado, quando a ela possui profissionais aptos a realizar os tratamentos solicitados, não podendo impor, nessa situação, o custeio dos honorários de clínicas/médicos estranhos ao quadro conveniado, hipótese em que optou pelo método de reembolso que deve ser feito dentro dos limites estipulados em contrato, nos termos do art. 1º, I c/c art. 12 da Lei nº 9656/98. Ao sustentar novamente a necessidade de demonstração do preenchimento dos requisitos elencados na Lei nº 14.454/2022, de observância ao equilíbrio-financeiro do contrato, a inexistência de danos morais no caso em exame, pede o provimento do Apelo para que seja reformada a sentença recorrida e reconhecida a improcedência dos pleitos iniciais, e caso mantida a condenação a título de danos morais, que estes sejam fixados de modo a não ultrapassar o montante de 1 (um) salário mínimo. As contrarrazões do Apelado (Id nº 25720012) impugnam as alegações do Apelo, no sentido de que não restam dúvidas do direito à cobertura das terapias prescritas (psicologia – método ABA, psicopedagogia, Terapia Ocupacional e Fonoaudiologia) que já teriam sido realizadas pelo associado ao longo de 1 (um) ano, na rede credenciada, mas que a resistência da operadora seria em relação ao reembolso das terapias fora da rede credenciada. Reafirmam as contrarrazões os transtornos ocasionados a este associado, pelo que requer seja mantida a condenação ao pagamento de indenização a este título. Pugna, ao final, para que seja improvido o Apelo e mantida a sentença recorrida em todos os seus termos. A Procuradora Geral de Justiça manifestou-se em parecer da lavra do Procurador, Dr. Joaquim Henrique de Carvalho Lobato pelo conhecimento e desprovimento do Apelo (Id nº 29381742). É o relatório. Inicialmente, verifico presentes os requisitos intrínsecos de admissibilidade, atinentes ao cabimento, legitimidade e interesse recursal, assim como os extrínsecos concernentes à tempestividade e regularidade formal, razão pela qual conheço o Apelo interposto e passo a apreciar as matérias devolvidas a este Tribunal de Justiça. Cumpre registrar a possibilidade de julgamento monocrático, tendo em vista se tratar de matéria já pacificada nos Tribunais Pátrios, bem como em virtude da proteção legal destinada aos autistas, de acordo com a Lei nº 12.764/12 (instituiu a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista), que também prevê em seus artigos 2°, III e 3°, III, “b”, a obrigatoriedade do fornecimento de atendimento multiprofissional ao paciente diagnosticado com autismo e, por fim, com as Resoluções Normativas nºs 465/2021 e 539/2022 da ANS. Cinge-se a celeuma à determinação dirigida à operadora Apelante para a cobertura do tratamento multidisciplinar prescrito para o Apelado, João Lucas Veiga Gama, menor impúbere de 8 (oito) anos de idade, que teve o diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista (CID F84.0) desde 01/01/2017, e indicação médica de sessões de Psicologia (método ABA), Psicopedagogia, Terapia Ocupacional e Fonoaudiologia. Extrai-se dos autos que os genitores do associado infante requereram a cobertura do citado tratamento e iniciaram as terapias prescritas junto ao único prestador credenciado (Clínica Fonomulti), mas diante de resultados insatisfatórios, mudaram para Clínica não credenciada, em que vem obtendo bons resultados. Do mesmo modo, observa-se que a Apelante não se desincumbiu do ônus de demonstrar que possui outros profissionais credenciados aptos ao oferecimento do tratamento, não juntando lista de credenciados com a devida qualificação, deixando de comprovar fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito do Apelado, nos termos do art. 373, II do CPC. Este foi o entendimento esposado na sentença recorrida, no sentido de que após a instrução probatória o Juízo a quo constatou que a rede credenciada não atende as exigências médicas determinadas pelo relatório, o que leva à conclusão de que a obrigação de reembolso da operadora do plano de saúde é integral por restar demonstrada a indisponibilidade dos tratamentos requeridos serem prestados na rede credenciada. Nesse sentido, cumpre trazer à lume os seguintes julgados, inclusive do STJ, que asseguraram o reembolso integral quando não se fez possível a realização das terapias na rede credenciada do plano de saúde. Vejamos: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. VIOLAÇÃO AO ART. 1.022, II, DO CPC/2015. NÃO OCORRÊNCIA. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - TEA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. NEGATIVA DE COBERTURA INDEVIDA. PRECEDENTE DA SEGUNDA SEÇÃO. REEMBOLSO INTEGRAL. INEXISTÊNCIA DE PRESTADOR NA REDE CREDENCIADA. PRECEDENTES. AGRAVO INTERNO IMPROVIDO. 1. Não ficou configurada a violação ao art. 1.022 do CPC/2015, uma vez que o Tribunal de origem se manifestou de forma fundamentada sobre todas as questões necessárias para o deslinde da controvérsia. 2. Com efeito, a Segunda Seção desta Corte Superior, apesar de ter formado precedente pelo caráter taxativo do Rol da ANS, manteve o entendimento pela abusividade da recusa de cobertura e da limitação do número de sessões de terapia multidisciplinar para os beneficiários com diagnóstico de "Transtorno do Espectro Autista" (EREsp n. 1.889.704/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022, sem grifo no original). 3. Superveniência de normas regulamentares de regência e de determinações da ANS que tornaram expressamente obrigatória a cobertura de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente, em número ilimitado de sessões com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, para o tratamento/manejo do transtorno do espectro autista (TEA). 4. A Corte Especial do STJ orienta que o julgador se vincula apenas aos precedentes existentes no momento em que presta sua jurisdição. 5. No caso, existe a peculiaridade, destacada no acórdão recorrido, de o tratamento pleiteado não ser ofertado pelo plano de saúde em sua rede credenciada, "razão pela qual não há como se falar em aplicação da tabela da operadora do plano de saúde para atendimentos semelhantes, devendo o reembolso ser realizado de forma integral" ( AgInt no AgInt nos EDcl no AREsp 1.704.048/SP, Relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 24/8/2021, DJe 1º/9/2021). 6. Agravo interno improvido. (STJ - AgInt no AREsp: 2342168 RJ 2023/0122012-6, Relator: Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Data de Julgamento: 21/08/2023, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 23/08/2023) grifei. Agravo de instrumento. Planos de saúde. Requerente portador de Transtorno de Espectro Autista (TEA). Decisão pela qual foi deferida a tutela provisória de urgência requerida para determinar o custeio de terapias a serem aplicados mediante o método ABA ou o reembolso parcial caso o tratamento seja realizado fora da rede credenciada. Insurgência do autor. Alegação de obrigação contratual da requerida de reembolso integral caso não comprove a disponibilidade em sua rede de atendimento. Acolhimento. O reembolso nos limites do contrato é previsto no artigo 12, VI, da Lei 9.656/98 para as hipóteses de urgência ou emergência. Em casos de indisponibilidade dos tratamentos requeridos serem prestados na rede credenciada, a obrigação de reembolso da operadora do plano de saúde é integral. Precedentes análogos desta C. Câmara. Recurso provido. Decisão reformada. (TJ-SP - AI: 20497316220228260000 SP 2049731-62.2022.8.26.0000, Relator: Christiano Jorge, Data de Julgamento: 22/08/2022, 6ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 22/08/2022) Grifei. APELAÇÃO CÍVEL. Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer. Autor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista – TEA (CID F84.0). Pleito de fornecimento de tratamento multidisciplinar – método Denver – em clínica escolhida pelo beneficiário. Sentença de parcial procedência. Condenação da operadora ré em obrigação de fazer consistente no custeio e reembolso integral da terapia prescrita ao autor, em clínica escolhida pelo beneficiário, a partir da intimação da antecipação da tutela recursal. Insurgência recursal da requerida. (1) Alegação de ausência de previsão da terapia no rol da ANS e de que o rol seria taxativo. Não acolhimento. Resolução normativa nº 539/2022 da ANS. Ampliação das regras de cobertura para tratamento de transtornos globais de desenvolvimento. Existência de recomendação pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (CONITEC) incluindo o método Denver como procedimento eficaz para o tratamento do Transtorno do Espectro Autista. (2) Tratamento realizado em clínica não credenciada. Operadora que não demonstrou dispor de clínica ou profissional habilitado para o tratamento com o método Denver de intervenção precoce. Escolha da clínica pelo beneficiário. Dever de cobertura/reembolso. (3) Insurgência quanto ao reembolso integral dos procedimentos. Não acolhimento. Indisponibilidade de profissional credenciado que ofereça o tratamento prescrito pelo médico. Inexistência de liberalidade do infante na escolha de clínica não credenciada. Dever de reembolso. (4) Sentença mantida. RECURSO NÃO PROVIDO. (TJ-PR 00111885820228160014 Londrina, Relator: Rogerio Ribas, Data de Julgamento: 23/07/2023, 9ª Câmara Cível, Data de Publicação: 24/07/2023) Grifei. Com efeito, é incontroversa a necessidade deste usuário submeter-se ao tratamento indicado para o seu quadro, tendo o Decisum recorrido concluído com acerto ao julgar pela procedência do pedido inicial, garantindo o acesso à saúde previsto no Texto Constitucional e Estatuto da Criança e do Adolescente (Lei nº 8.069/90), assim como já disposto pela Lei nº 9656/98. Ao contrário do que defende o Apelo, deve ser mantida a sentença recorrida que se posicionou pela abusividade na recusa da terapia A.B.A. (Análise do Comportamento Aplicada), assim como das demais terapias prescritas para o associado, conforme relatório médico (Id nº 25719939) que indicou os seguintes tratamentos: psicologia com abordagem aplicada (ABA), psicopedagogia (3 horas por semana), terapia ocupacional, terapia ocupacional com abordagem em integração sensorial, psicomotricidade e fonoaudiologia. Vislumbra-se que não constam no tratamento do infante inúmeras terapias mencionadas no Apelo, as quais não teriam sua eficácia comprovada, não havendo que se falar em acolher os argumentos suscitados pela operadora que visam afastar a cobertura do tratamento multidisciplinar do Apelado, pois a celebração de plano de saúde incorre em direitos e obrigações para os contratantes, com força vinculante entre estes, sendo indispensável, nesse tipo de avença, que se preserve a boa-fé e o adequado equilíbrio entre as partes, sob pena de ocorrência de lesão a qualquer delas. No que se refere à pretensão recursal de reforma da sentença recorrida para excluir as terapias multidisciplinares, sob o fundamento de que não restaram demonstradas as condições para sua cobertura, condições estas dispostas na Lei nº 14.454/2022, que alterou as disposições da Lei Geral de Planos de Saúde (Lei nº 9656/98) para possibilitar a cobertura de tratamentos não inclusos no rol da ANS, verifica-se que o tratamento multidisciplinar indicado para o associado de plano de saúde portador de TEA (Transtorno do Espectro Autista) encontra-se amparado, de fato, com a Resolução Normativa nº 469/2021 da ANS, bem como pela Resolução Normativa (RN) nº 539/2022 que ampliou para os transtornos enquadrados na CID F84, as regras de cobertura de quaisquer métodos ou técnicas indicados pelo médico para transtornos globais de desenvolvimento, o que leva à conclusão pela inexistência de óbice à cobertura do tratamento prescrito para o Apelado. Tais disposições normativas da ANS já garantem o tratamento integral necessário ao usuário, notadamente após a vigência da Resolução Normativa nº 539/2022, que se encontra em vigor, que abrange todo o método ou técnicas indicados para os transtornos globais de desenvolvimento. Entende-se que as terapias indicadas para o usuário e negadas pelas operadoras constituem uma etapa essencial ao tratamento multidisciplinar para os sintomas do portador de transtorno do espectro autista ou outros transtornos globais de desenvolvimento, o que deve conduzir à conclusão pela ilegalidade na conduta das operadoras em negar a sua cobertura, em detrimento da prescrição médica. Na hipótese dos autos, na esteira das premissas ora estabelecidas, os tratamentos indicados para o Apelado, notadamente aqueles que a operadora sustentou não haver cobertura (Terapia Ocupacional, Fonoaudiologia e Psicologia) devem ser cobertos diante da possibilidade já reconhecida de mitigação do rol de procedimentos mínimos da ANS, que atualmente se reveste de rol meramente exemplificativo, a ser permitida a cobertura mediante determinadas condicionantes. Não se pode deixar de mencionar, como reforço, a proteção legal destinada aos autistas, de acordo com a Lei nº 12.764/12, que instituiu a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, que também prevê em seus artigos 2°, III e 3°, III, “b”, a obrigatoriedade do fornecimento de atendimento multiprofissional ao paciente diagnosticado com autismo. Vejamos os seguintes arestos do STJ, que já contemplam a cobertura das terapias prescritas ao usuário, considerando ilícita a negativa de cobertura do tratamento indicado par ao quadro de saúde do associado, assim como in verbis: PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICAS C/C COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. COBERTURA. NEGATIVA INDEVIDA. 1. A Segunda Seção, por ocasião do julgamento do EREsp 1.889.704/SP, em 8/6/2022, embora tenha fixado a tese quanto à taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, negou provimento aos embargos de divergência opostos pela operadora do plano de saúde para manter acórdão da Terceira Turma que concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapia especializada prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA). 2. Superveniência de normas regulamentares de regência e de determinações da ANS que tornaram expressamente obrigatória a cobertura de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente, em número ilimitado de sessões com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, para o tratamento/manejo do transtorno do espectro autista (TEA). 3. Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no REsp: 2023983 SP 2022/0275399-6, Data de Julgamento: 06/03/2023, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 09/03/2023) AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. AUSÊNCIA DE VIOLAÇÃO DO ARTIGO 1.022 DO CPC/2015. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO DE EXAME DE SEQUENCIAMENTO DE EXOMA COMPLETO. RECUSA INDEVIDA. SÚMULA 83/STJ. DANO MORAL CONFIGURADO. PRECEDENTES DO STJ. VALOR RAZOÁVEL. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. Não se verifica a alegada violação do art. 1.022 do CPC/2015, na medida em que a eg. Corte Estadual dirimiu, fundamentadamente, as questões que lhe foram submetidas. 2. "A Segunda Seção desta Corte, no julgamento dos EREsp n.º 1.889.704/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, julgado aos 8/6/2022, reafirmou o dever da operadora do plano de saúde em custear, de forma ilimitada, as sessões de tratamento para os beneficiários com diagnóstico de 'Transtorno do Espectro Autista' ( AgInt no AgInt no AREsp 1.696.364/SP, Relator Ministro MOURA RIBEIRO, Terceira Turma, julgado em 29/8/2022, DJe de 31/8/2022). 3. Nas hipóteses em que há recusa injustificada de cobertura, por parte da operadora do plano de saúde, para o tratamento do segurado, causando-lhe abalo emocional, esta Corte Superior admite a caracterização de dano moral, não se tratando de mero aborrecimento.Precedentes. 4. O valor arbitrado pelas instâncias ordinárias a título de danos morais somente pode ser revisado, em sede de recurso especial, quando irrisório ou exorbitante. No caso, o montante fixado em R$ 10.000,00 (dez mil reais) mostra-se proporcional e adequado, em razão da "recusa em autorizar o exame médico objeto da lide, em paciente, criança com 02 (dois) anos de idade, portadora de autismo" (e-STJ, fl. 540).5. Agravo interno desprovido. (STJ - AgInt no AREsp: 1970665 RJ 2021/0255012-5, Relator: RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 17/04/2023, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 03/05/2023) Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer. Sentença de procedência. Autora com diagnóstico de "Transtorno do Espectro Autista". Tratamento multidisciplinar amplo e intensivo, com terapia ABA (fonoaudióloga, terapia ocupacional e psicoterapia). Taxatividade do rol da ANS que não pode ser considerada absoluta. Ré que não indicou tratamentos, inseridos no rol que poderiam se ajustar à prescrição médica. Recentes resoluções da ANS que incorporaram novos métodos de terapias e também afastaram a limitação contratual de sessões. Reconhecimento recente da autarquia acerca das múltiplas necessidades desses pacientes, o que denota a deficiência da lista preparada pela autarquia. Aplicação da Lei nº 14.454/2022. Tratamento que deve ser realizado em clínica indicada pela autora, com cobertura integral, confirmada em prova pericial a inadequação da rede credenciada oferecida pela ré. Sentença mantida. Recurso desprovido. (TJ-SP - AC: 10030062320198260037 Araraquara, Relator: Alexandre Marcondes, Data de Julgamento: 28/04/2023, 1ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 28/04/2023) Do mesmo modo, não há que se cogitar em acolher a tese de que o método ABA não teria a sua eficácia comprovada, o que impediria a sua cobertura, na medida em que a jurisprudência já sufragou o entendimento contrário, manifestando-se pela comprovação científica de sua eficácia. Vejamos: AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. BENEFICIÁRIO DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. DECISÃO AGRAVADA QUE DEFERIU A TUTELA ANTECIPADA, PARA DETERMINAR À OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE QUE AUTORIZE A REALIZAÇÃO DO TRATAMENTO PELO MÉTODO ABA, CONFORME PRESCRITO PELO MÉDICO DO BENEFICIÁRIO. INSURGÊNCIA DA OPERADORA. 1. De acordo com a Operadora do Plano de Saúde, o Método Aba: (i) não possui comprovação científica de eficácia, (ii) não está no Rol da ANS, (iii) além de não ter cobertura contratual. 2. Porém, de acordo com o Comunicado nº 95, de 23 de junho de 2022 da ANS, o Método ABA (Análise Aplicada do Comportamento) goza de reconhecimento nacional. 3. Além do mais, a Resolução Normativa nº 539, de 23 de junho de 2022 da ANS, que alterou a Resolução Normativa nº 456/2021, dispõe que, em se tratando de beneficiário portador de transtorno do espectro autista, a operadora deve fornecer atendimento por prestador apto a executar o método ou a técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente. 4. Decisão agravada que se mantém. RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO A QUE SE NEGA PROVIMENTO. RECURSO DE AGRAVO INTERNO NÃO CONHECIDO, VISTO QUE PREJUDICADO. (TJ-RJ - AI: 00547897520228190000 202200275095, Relator: Des(a). BENEDICTO ULTRA ABICAIR, Data de Julgamento: 16/03/2023, VIGÉSIMA SEGUNDA CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 17/03/2023) Por derradeiro, no tocante ao pedido de reforma da sentença recorrida para excluir a condenação ao pagamento de danos morais, do mesmo modo tal pleito não merece acolhimento, na medida em que se mostra abusiva a negativa em circunstâncias semelhantes, quando há indicação médica para as terapias prescritas ao associado infante, consideradas essenciais para o tratamento e garantia de melhor qualidade de vida e saúde do paciente. Entende-se, nesse particular, que deve o quantum indenizatório fixado em R$ 5.000,00 (cinco mil reais) ser mantido, por estar adequado às circunstâncias do caso concreto, estando em consonância com os princípios da razoabilidade e proporcionalidade. Assim como os danos materiais atinentes ao reembolso integral, como já explicitado por esta Relatoria. Resta mantido o ônus sucumbencial a cargo da operadora Apelante, cabendo-lhe o pagamento das custas processuais e honorários advocatícios que ficam majorados para 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação.
Ante o exposto, de acordo com o Parecer Ministerial, conheço e nego provimento ao Apelo, nos termos da fundamentação supra. Publique-se. Intimem-se. São Luís (MA), 11 de fevereiro de 2025. Desembargador RICARDO DUAILIBE Relator A4