Publicacao/Comunicacao
Intimação - sentença
SENTENÇA
APELANTE: UNIHOSP SERVIÇOS DE SAÚDE LTDA. ADVOGADA: JULIANA PEREIRA ARRUDA OAB/MA Nº 19.959. 2ª
APELANTE: ELIANA ROSENDO COLAVITE. ADVOGADO: RAMON RODRIGUES SILVA DOMINICES OAB/MA 10.100 E OUTROS. 1ª APELADA: ELIANA ROSENDO COLAVITE. ADVOGADO: RAMON RODRIGUES SILVA DOMINICES OAB/MA 10.100 E OUTROS. 2ª APELADA: UNIHOSP SERVICOS DE SAÚDE LTDA. ADVOGADA: JULIANA PEREIRA ARRUDA OAB/MA Nº 19.959. RELATORA: DESEMBARGADORA SUBSTITUTA ROSARIA DE FATIMA ALMEIDA DUARTE EMENTA DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÕES CÍVEIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE INTERNAÇÃO E TRATAMENTO EM SITUAÇÃO DE URGÊNCIA. CLÁUSULA DE CARÊNCIA. AFASTAMENTO. DANOS MATERIAIS E MORAIS. MAJORAÇÃO DA INDENIZAÇÃO PARA R$ 10.000,00 (DEZ MIL REAIS). 1º RECURSO DESPROVIDO. 2º RECURSO PROVIDO DE ACORDO COM O PARECER MINISTERIAL. I. CASO EM EXAME 1. Apelações cíveis interpostas por Unihosp Serviços de Saúde Ltda. e Eliana Rosendo Colavite contra sentença proferida pela Juíza de Direito da 1ª Vara Cível da Comarca de Imperatriz, que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados na inicial para condenar a operadora de plano de saúde ao pagamento de danos materiais no valor de R$ 11.350,00 (onze mil trezentos e cinquenta reais) e danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), além de custas processuais e honorários advocatícios fixados em 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação. 2. A 1ª Apelante sustentou a inexistência de situação de urgência ou emergência apta a afastar a cláusula contratual de carência, alegou ausência de comprovação das alegações autorais, defendeu a observância das cláusulas contratuais e do equilíbrio econômico-financeiro do plano de saúde e requereu o afastamento da condenação por danos morais. 3. A 2ª Apelante requereu a majoração da indenização por danos morais, sob o fundamento de inadequação do valor arbitrado diante da gravidade da negativa de cobertura médica. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 4. Há duas questões em discussão: (i) saber se a operadora de plano de saúde poderia recusar cobertura para tratamento e internação em situação de urgência sob o fundamento de carência contratual; e (ii) saber se o valor fixado a título de danos morais comporta majoração diante das circunstâncias do caso concreto. III. RAZÕES DE DECIDIR 5. Restou comprovado nos autos que a autora apresentou quadro clínico de pneumonia grave, com complicações clínicas e ausência de melhora, circunstância que demandava tratamento e internação em caráter de urgência. 6. A negativa de cobertura pela operadora de saúde fundamentou-se exclusivamente em cláusula contratual de carência, apesar da existência de risco à saúde e à vida da paciente. 7. O art. 12, inciso V, alínea “c”, da Lei nº 9.656/1998 estabelece que, nos casos de urgência e emergência, o prazo máximo de carência é de 24 horas contadas da contratação do plano de saúde, prazo este já ultrapassado no caso concreto. 8. O art. 35-C, inciso I, da Lei nº 9.656/1998 impõe cobertura obrigatória nos atendimentos de urgência e emergência caracterizados por risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis, desde que comprovados por laudo médico. 9. A cláusula contratual invocada pela operadora não prevalece diante da legislação de regência e dos princípios da dignidade da pessoa humana, da boa-fé objetiva e da proteção à saúde nas relações de consumo. 10. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça consolidou entendimento no sentido de que a cláusula de carência deve ser afastada em hipóteses de urgência e emergência, sendo ilícita a negativa de cobertura em tais circunstâncias. 11. Os danos materiais foram devidamente comprovados por documentos acostados aos autos, razão pela qual deve ser mantida a condenação correspondente às despesas médicas suportadas pela autora. 12. A negativa indevida de cobertura extrapola o mero inadimplemento contratual e caracteriza dano moral indenizável, diante da aflição psicológica e da insegurança causadas à paciente em momento de grave comprometimento de sua saúde. 13. O valor da indenização por danos morais fixado na sentença comporta majoração para R$ 10.000,00 (dez mil reais), em observância aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade, às peculiaridades do caso concreto e ao caráter pedagógico da condenação, em consonância com os precedentes do Superior Tribunal de Justiça mencionados no voto. 14. Nos casos de responsabilidade contratual, os juros de mora incidem a partir da citação. Até 29/08/2024, aplica-se exclusivamente a taxa SELIC, nos termos do art. 406 do Código Civil em sua redação originária. A partir de 30/08/2024, aplica-se a disciplina introduzida pela Lei nº 14.905/2024, com incidência da taxa SELIC descontado o IPCA, na forma do art. 406, § 1º, c/c art. 389, parágrafo único, do Código Civil. 15. A correção monetária deve observar o IPCA, incidindo, quanto aos danos morais, desde o arbitramento, nos termos da Súmula nº 362/STJ, e, quanto aos danos materiais, desde o efetivo prejuízo, conforme Súmula nº 43/STJ. IV. DISPOSITIVO E TESE 16. 1º recurso desprovido. 2º recurso provido para majorar a indenização por danos morais para R$ 10.000,00 (dez mil reais), mantidos os demais termos da sentença. Tese de julgamento: “1. A cláusula de carência contratual não prevalece em hipóteses de urgência e emergência, sendo obrigatória a cobertura do atendimento após 24 horas da contratação do plano de saúde, nos termos dos arts. 12, V, ‘c’, e 35-C, I, da Lei nº 9.656/1998. 2. A negativa indevida de cobertura médica em situação de urgência configura dano moral indenizável. 3. A indenização por danos morais deve observar os princípios da proporcionalidade e razoabilidade, consideradas as circunstâncias do caso concreto e o caráter pedagógico da condenação.” Legislação relevante citada: Lei nº 9.656/1998, art. 12, V, “c”; Lei nº 9.656/1998, art. 35-C, I; CC, art. 389, parágrafo único; CC, art. 406, § 1º; Lei nº 14.905/2024; CPC, art. 85; Súmula nº 362/STJ; Súmula nº 43/STJ. Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 1243632/RS, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, DJe 17/09/2012; STJ, AgInt-AREsp 3.006.280, Rel. Min. Raul Araújo, Quarta Turma, DJe 23/03/2026; STJ, AREsp 2.825.887, Rel. Min. Moura Ribeiro, Terceira Turma, DJe 28/02/2025. ACÓRDÃO UNANIMEMENTE, A PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO CONHECEU DE AMBOS OS APELOS PARA, NO MÉRITO, NEGAR PROVIMENTO AO PRIMEIRO E DAR PROVIMENTO AO SEGUNDO, NOS TERMOS DO VOTO DA DESEMBARGADORA RELATORA. Votaram os Senhores Desembargadores: JAMIL DE MIRANDA GEDEON NETO, SEBASTIAO JOAQUIM LIMA BONFI e ROSARIA DE FATIMA ALMEIDA DUARTE Presidência do Des. SEBASTIAO JOAQUIM LIMA BONFIM Procurador de Justiça: ORFILENO BEZERRA NETO Desembargadora Substituta ROSARIA DE FATIMA ALMEIDA DUARTE Relatora RELATÓRIO Tratam-se de Apelações Cíveis interpostas por Unihosp Serviços de Saúde Ltda. e Eliana Rosendo Colavite em face da sentença da Juíza de Direito da 1ª Vara Cível da Comarca de Imperatriz que julgou parcialmente procedentes os pedidos contidos na petição inicial para condenar em danos materiais fixados em R$ 11.350,00 (onze mil trezentos e cinquenta reais) e danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais). Por im, condenou a 1ª Apelante em custas processuais e honorários advocatícios sucumbenciais fixados em 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação. Em suas razões recursais, a 1ª Apelante sustenta que não houve caracterização de situação de urgência ou emergência, o que não afastaria a carência contratual. Assevera a ausência de verossimilhança das alegações da autora e que a mesma não se desincumbiu do ônus da prova. Alega a necessidade de serem observadas as cláusulas contratuais e a necessidade de manutenção do equilíbrio econômico-financeiro do plano de saúde. Ao final, aduz a ausência de dano indenizável. A 2ª Apelante apresentou Apelação requerendo a majoração da condenação em danos morais Foram apresentadas contrarrazões recursais. Instada a se manifestar, a douta Procuradoria-Geral de Justiça emitiu parecer pelo conhecimento e não provimento do 1º Apelo e conhecimento e provimento do 2º Apelo para majorar a condenação em danos morais. É o relatório. VOTO Presentes os pressupostos de admissibilidade recursal, passo à análise dos Apelos interpostos. Entendo que o 1º Apelo deve ser desprovido e o 2º Apelo provido para majorar a indenização em danos morais de acordo com o parecer ministerial. Restou comprovado nos autos que a 2ª Apelante teve seu tratamento e internação negados, com quadro clínico de pneumonia grave com quadro de complicação clínica sem melhora (ID 52353363). A empresa recusou autorização para a internação sob o fundamento de que o plano de saúde estava em período de carência. Essa negativa de cobertura, frente à situação de evidente urgência e risco à saúde e à vida do paciente, configura flagrante violação aos preceitos legais e contratuais que regem a matéria. O artigo 12, inciso V, alínea “c”, da Lei nº 9.656/98, estabelece que, nos casos de urgência e emergência, o prazo máximo de carência contratual é de 24 horas a contar da assinatura do contrato, o que fora extrapolado no caso em análise. De igual modo, o artigo 35-C, inciso I, da mesma norma, impõe a obrigatoriedade da cobertura nos atendimentos que envolvam risco imediato de vida ou lesões irreparáveis, configurados por laudo médico. A cláusula contratual invocada pela operadora não pode se sobrepor à legislação vigente e aos princípios que norteiam as relações de consumo, entre eles a dignidade da pessoa humana, a boa-fé objetiva e a proteção à saúde. Nesse sentido é a posição do Superior Tribunal de Justiça, que abordou a questão da carência em atendimento emergencial conforme se pode extrair do seguinte julgado: “A cláusula que estabelece o prazo de carência deve ser afastada em situações de urgência, como o tratamento de doença grave, pois o valor da vida humana se sobrepõe a qualquer outro interesse” (REsp 1243632/RS, Rel. Ministro Paulo de Tarso Sanseverino, DJe 17/09/2012). Os danos materiais correspondem as despesas médicas devidamente comprovadas nos autos e, portanto, a condenação deve ser mantida. Entretanto, a condenação em danos morais deve ser majorada para R$ 10.000,00 (dez mil reais), para se coadunar com precedentes, com os princípios balizadores da proporcionalidade e da razoabilidade e com as peculiaridades do caso concreto, sem esquecer o caráter pedagóco da condenação. A recusa indevida por parte da apelante gerou, para além de mero dissabor, grave aflição emocional, com potencial de lesar valores da personalidade da paciente, fato que amplifica o sofrimento diante da incerteza do atendimento e do risco à saúde e à vida. Vejamos precedentes: CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA. VIOLAÇÃO DOS ARTS. 10, § 4º, DA LEI Nº 9.656/1998 C/C ART. 4º, III, DA LEI Nº 9.961/2000. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. NEGATIVA DE COBERTURA. SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA. DANO MORAL CARACTERIZADO. VALOR PROPORCIONAL. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. Fica inviabilizado o conhecimento de temas trazidos no Recurso Especial, mas não debatidos e decididos nas instâncias ordinárias, porquanto ausente o indispensável prequestionamento. Incidência das Súmulas nºs 282 e 356 do STF. 2. A recusa indevida de tratamento médico - nos casos de urgência/emergência - agrava a situação psicológica e gera aflição que ultrapassa o mero dissabor, caracterizando o dano moral indenizável. 3. No caso, o montante fixado em R$ 10.000,00 (dez mil reais) não se mostra exorbitante nem desproporcional aos danos sofridos em decorrência da negativa ilegítima de cobertura de tratamento médico de urgência, concernente na terapêutica invasiva por ablação - fibrilação atrial -, com o fim de tratar arritmia, em virtude da ausência de resposta ao tratamento medicamentoso. 4. Agravo interno desprovido. (STJ; AgInt-AREsp 3.006.280; Proc. 2025/0290599-0; RJ; Quarta Turma; Rel. Min. Raul Araújo; DJE 23/03/2026). CIVIL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE URGÊNCIA. AFASTAMENTO DA CARÊNCIA. DEVER DE COBERTURA. CONSONÂNCIA COM O ENTENDIMENTO FIRMADO NO STJ. APLICAÇÃO DA SÚMULA N. 568 DO STJ. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL. SÚMULA N. 83 DO STJ. QUANTUM FIXADO COM RAZOABILIDADE. REDUÇÃO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA N. 568 DO STJ. AGRAVO CONHECIDO. RECURSO ESPECIAL NÃO PROVIDO. 1. A jurisprudência do STJ firmou o entendimento de que a cláusula do prazo de carência estabelecida em contrato voluntariamente aceito por aquele que ingressa em plano de saúde não prevalece quando se revela circunstância excepcional, constituída por necessidade de tratamento necessário em caso de emergência ou de urgência. Precedentes. 2. O entendimento do acórdão impugnado encontra eco na jurisprudência deste STJ, no sentido de que a recusa injustificada de cobertura de tratamento de saúde enseja danos morais em razão do agravamento da aflição e angústia do segurado que já se encontra com sua higidez físico-psicológica comprometida em virtude da enfermidade, o que atrai a incidência da Súmula n. 83 desta Corte. 3. À luz dos critérios sugeridos pela doutrina e pela jurisprudência, quais sejam, a razoabilidade e a proporcionalidade, conclui-se que o montante fixado na origem (R$ 10.000,00 - dez mil reais), a título de danos morais, se mostra dentro dos parâmetros adotados nesta Corte de Justiça. 4. Agravo conhecido, Recurso Especial não provido. (STJ; AREsp 2.825.887; Proc. 2024/0457389-5; SP; Terceira Turma; Rel. Min. Moura Ribeiro; DJE 28/02/2025). DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO DE MENOR DE IDADE EM SITUAÇÃO DE URGÊNCIA. RECUSA DE COBERTURA FUNDADA EM CLÁUSULA DE CARÊNCIA. ILEGALIDADE DA NEGATIVA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação cível interposta por Humana Assistência Médica Ltda. contra sentença proferida nos autos de ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, ajuizada por Pedro Lucas Almeida Fialho, representado por sua genitora, perante a 4ª Vara Cível da Comarca de São Luís/MA. 2. A sentença confirmou os efeitos da tutela provisória, condenando a ré à autorização e custeio da internação do autor, menor de idade, e ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais). A negativa de cobertura baseou-se na vigência de cláusula contratual de carência. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 3. A controvérsia envolve as seguintes questões: (i) saber se é válida a recusa de cobertura de internação hospitalar, em situação de urgência, com fundamento em cláusula de carência contratual; e (ii) saber se a negativa injustificada caracteriza dano moral indenizável. III. RAZÕES DE DECIDIR 4. Restou comprovado que o menor, com quadro clínico grave, necessitou de internação hospitalar em caráter de urgência, tendo sido recusada a cobertura pela operadora de saúde com fundamento em carência contratual. 5. O contrato de plano de saúde foi firmado em 15/02/2022, e o pedido de internação deu-se em 30/06/2022, ultrapassando, assim, o prazo legal de 24 horas de carência previsto no art. 12, V, “c”, da Lei nº 9.656/98. 6. A negativa de cobertura se deu em desconformidade com o disposto nos artigos 12, V, “c”, e 35-C, I, da Lei nº 9.656/98, que garantem cobertura obrigatória em casos de urgência e emergência após o prazo de 24 horas da contratação. 7. A cláusula contratual invocada pela apelante não pode prevalecer diante da legislação vigente, da condição de urgência constatada por laudo médico e da proteção especial conferida à criança. 8. Conforme orientação do Superior Tribunal de Justiça, em casos de urgência, a cláusula de carência deve ser afastada, sendo a recusa indevida causa suficiente para indenização por dano moral (REsp 1243632/RS). 9. A fixação da indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais) observou os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, considerando a gravidade da conduta e os efeitos gerados ao menor e seus familiares. IV. DISPOSITIVO E TESE 10. Recurso desprovido para manter integralmente a sentença que condenou a operadora de saúde à autorização da internação do menor e ao pagamento de indenização por danos morais. Tese de julgamento: “1. A cláusula de carência contratual não prevalece em situações de urgência, sendo obrigatória a cobertura após 24 horas da contratação, nos termos do art. 12, V, ‘c’, da Lei nº 9.656/98. 2. A negativa indevida de cobertura em caso de urgência configura ilícito contratual e enseja indenização por danos morais.” Legislação relevante citada: Lei nº 9.656/1998, art. 12, V, “c”; art. 35-C, I; CPC, art. 85, § 2º. Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 1243632/RS, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, Terceira Turma, DJe 17/09/2012. TJMA. Primeira Câmara de Direito Privado. Relatora: Desembargadora Substituta Rosaria de Fatima Almeida Duarte. Sessão Virtual 13.05.2025 a 20.05.2025.
Acórdão (expediente) - PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO MARANHÃO PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO SESSÃO VIRTUAL DE JULGAMENTO: 16/06/2026 a 23/06/2026 APELAÇÃO CÍVEL Nº 0802858-65.2018.8.10.0040
Diante do exposto, conheço e nego provimento ao 1º Apelo e conheço e dou provimento ao 2º Apelo para majorar a condenação em danos morais para R$ 10.000,00 (dez mil reais) de acordo com o parecer ministerial. Nos casos de responsabilidade contratual, os juros de mora incidem a contar da citação. Até 29/08/2024, aplica-se exclusivamente a taxa SELIC, nos moldes do art. 406 do Código Civil em sua redação originária, sem cumulação com outro índice de correção. A partir de 30/08/2024, com a entrada em vigor da Lei nº 14.905/2024, os juros devem ser apurados pela taxa SELIC, descontado o IPCA, conforme disciplina do art. 406, § 1º, c/c o art. 389, parágrafo único, do Código Civil. A correção monetária observa o IPCA, incidindo, em relação aos danos morais, desde o arbitramento (Súmula nº 362/STJ) e, quanto aos danos materiais, desde o efetivo prejuízo (Súmula nº 43/STJ). É como voto. Sala das Sessões da Primeira Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça, em São Luís, Capital do Maranhão, data do sistema. Desembargadora Substituta ROSARIA DE FATIMA ALMEIDA DUARTE Relatora