Publicacao/Comunicacao
Intimação - SENTENÇA
SENTENÇA
Processo: 0826797-26.2020.8.10.0001.
AUTOR: MANUEL BEZERRA FAMA
REU: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA (CNPJ=63.554.067/0001-98) Advogado/Autoridade do(a)
REU: ISAAC COSTA LAZARO FILHO - CE18663-A SENTENÇA
Intimação - Juízo de Direito da 3ª Vara Cível do Termo de São Luís Secretaria Judicial Única Digital das Varas Cíveis do Termo de São Luís AÇÃO: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7)
Trata-se de Ação de Obrigação de fazer c/c Tutela de Urgência e indenização por danos morais ajuizada por MANUEL BEZERRA FAMA em face de HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA, ambos qualificados na exordial. Alega o requerente, em síntese, que é beneficiário do plano de assistência à saúde ofertado pelo HAPVIDA (Carteira nº 3010l.412747/00-1/02-1, estando adimplente com suas obrigações contratuais. Segue alegando que no dia 16 de junho de 2020 sofreu fratura do colo do fêmur, permanecendo internado pelo prazo 08 (oito) dias no Hospital Guarás. Aduz, que permanece em tratamento conservador devido ao alto risco cirúrgico, e ainda, que recebeu um encaminhamento para que se submeta a 10 (dez) sessões de fisioterapia. Segue aduzindo que em razão de necessitar de tratamento moderado, e com dificuldade de locomoção, o médico que lhe acompanha indicou a assistência médica domiciliar tipo HOME CARE, sendo realizada a solicitação junto ao plano de saúde, sob protocolo nº 36825320200630943194. Explica que a referida solicitação foi negada pelo plano de saúde, sob a justificativa de que e “o serviço de home care não tem cobertura obrigatória pelos planos privados de assistência à saúde e que não há cláusula no contrato firmado entre o beneficiário e a operadora que preveja o oferecimento desse serviço.” Relata que diante da negativa, a família do Requerente precisou custear as despesas para o tratamento de saúde do idoso, sendo contratado ortopedista para realizar o atendimento na residência do paciente, cobrando o valor de R$ 150,00 pela consulta; Radiografia no valor de R$ 350,00; 10 sessões de fisioterapia no valor de R$ 70,00 cada; cama hospitalar, aluguel desde julho no valor de R$ 510,00 mensal; cadeira de rodas, aluguel desde julho no valor de R$ 390,00 mensal. Ressalta, que esses custos foram arcados pela família com dificuldades, vez que o paciente é aposentado, recebendo o valor de 1 salário-mínimo. Diante disso, aduz que o tratamento HOME CARE é indispensável a sua saúde, e não mais possui condições de arcar com os custos, requerendo a concessão de tutela de urgência para compelir o Requerido a autorizar/custear o fornecimento de serviço de assistência domiciliar multiprofissional (HOME CARE) nos campos de fisioterapia motora, ortopedista e cardiologista, conforme solicitação médica. Inicial instruída com documentos. Tutela de Urgência deferida. Devidamente citado, o requerido apresentou contestação, alegando, em síntese, que a negativa se deu de forma legal, vez que o contrato firmado entre as partes não traz a previsão de cobertura do serviço solicitado. É o relatório. Decido. O processo comporta julgamento antecipado, nos termos do artigo 355, I do Código de Processo Civil, portanto, não há necessidade de outras provas. Destaco que o presente caso deverá ser analisado sob a luz do Código de Defesa do consumidor, em razão da espécie do contrato objeto da lide. Gira a controvérsia sobre a legalidade da negativa por parte do plano de saúde requerido em autorizar a cobertura de serviço “home care”, solicitado pelo requerente. Compulsando os autos, verifico que o autor logrou êxito em comprovar a relação jurídica entabulada entre as partes, bem como o seu estado de saúde, consoante documentação acostada aos autos. Verifico, ainda, que o requerido juntou contestação, alegando que a negativa se deu de forma regular, eis que o contrato de prestação de serviços firmado entre as partes, não traz a previsão de cobertura do serviço de “Home Care”. Em que pese os argumentos sustentados pelo requerido, tem-se que o serviço de 'home care' (tratamento domiciliar) constitui desdobramento do tratamento hospitalar contratualmente previsto que não pode ser limitado pela operadora do plano de saúde, ao argumento de ausência de previsão contratual. Assim, uma vez que o contrato de serviços médicos que vigora entre as partes possui previsão de cobertura para tratamento da doença que acomete o requerente, a negativa do serviço solicitado é abusiva. A abusividade da conduta do requerido reside exatamente nesse preciso aspecto, qual seja, não pode o paciente, em razão de cláusula limitativa, ser impedido de receber tratamento com o método mais moderno disponível no momento em que instalada a doença coberta. Além disso, cumpre asseverar que compete ao profissional médico responsável pelo acompanhamento do paciente a definição do tratamento adequado, e não à operadora do plano de saúde. Admitir-se o contrário atentaria contra a boa-fé do consumidor, vedando-lhe a realização da expectativa legítima da prestação dos serviços almejados, o que implica em flagrante desequilíbrio contratual. Nesse sentido, o OE do E. Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo editou a Súmula 102: "Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS." Ademais, os procedimentos de saúde cobertos pelos planos não podem sofrer limitações quando o paciente ainda está em tratamento, para proteção do direito à vida, previsto no art. 5º da Constituição Federal. O Conselho Federal de Medicina editou a Resolução nº 1.401/93, onde recomenda, em seu art. 1º, que "As empresas de seguro-saúde, empresas de medicina de Grupo, cooperativas de trabalho médico, ou outras que atuem sob a forma de prestação direta ou intermediação dos serviços médico-hospitalares, estão obrigadas a garantir o atendimento a todas as enfermidades relacionadas ao Código Internacional de Doenças da Organização Mundial da Saúde, não podendo impor restrições quantitativas ou de qualquer natureza." A ANS, por meio de suas resoluções, disciplina apenas a cobertura mínima a ser oferecida pelas operadoras de planos de saúde. Neste passo, visto que o contrato firmado é de adesão, sem possibilidade de discussão de suas cláusulas pelo consumidor, ditas disposições devem ser interpretadas a seu favor. No tocante ao dano moral, a jurisprudência do eg. Superior Tribunal de Justiça – STJ, entende ser passível de indenização a título de danos morais a recusa indevida pela operadora do plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico. Pelo exposto, julgo PARCIALMENTE PROCEDENTE a ação, fazendo-o para tornar definitiva a tutela de urgência deferida anteriormente, em todos os seus termos; e ainda, para CONDENAR o requerido a ressarcir ao autor todos os valores gastos com despesas para seu tratamento de saúde, ante a negativa do requerido, valor este a ser apurado em sede de cumprimento de sentença atualizado com juros e correção monetária conforme tabela utilizada por este Tribunal; e ainda, para condenar o requerido ao pagamento da importância de R$ 5.000,00 (cinco mil) reais, a título de dano moral ao requerente, a qual deverá ser acrescida de correção monetária pelo INPC/IBGE, a partir desta data, e juros moratórios de 1% (um por cento) ao mês, a contar da citação válida. Fixo, para pagamento, o prazo de 15 (quinze) dias – CPC, 522. Condeno o requerido no pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, estes em 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação. Publique-se. Registre-se. Intimem-se. Cumpra-se. Intime-se. São Luís (MA), 28 de abril de 2022. LARISSA RODRIGUES TUPINAMBÁ CASTRO Juíza de Direito respondendo pela 3ª Vara Cível de São Luís