Procedimento Comum Cível 0842488-80.2020.8.10.0001 - TJMA

Procedimento Comum Cível 0842488-80.2020.8.10.0001 - TJMA | JusConsulta

Publicacao/Comunicacao Intimação - Decisão DECISÃO EMBARGANTE: MÁRCIA CRISTINA SILVA FELIZ FREIRE Advogados: Dr. Tiago de Sousa castro (OAB/MA 11.657) EMBARGADO: BRADESCO SAÚDE S/A. Advogados: Dr. Reinaldo Luis Tadeu Rondina Mandaliti (OAB/MA 11.706-a) Relator: Des. JORGE RACHID MUBÁRACK MALUF EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. CONTRADIÇÃO. VERIFICADO. CORREÇÃO. I - O erro material é conceituado como um distanciamento entre aquilo que está manifestado na decisão e o que foi declarado pelo julgador sendo passível de correção na via estreita dos embargos. II - Constatada a existência de erro material no julgado, deve o mesmo ser corrigido, até mesmo de ofício pelo julgador. III – Há contradição quando existe divergência entre as premissas do julgado. IV – Embargos acolhidos. DECISÃO Decisão (expediente) - PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NA APELAÇÃO CÍVEL Nº 0842488-80.2020.8.10.0001 Trata-se de Embargos de Declaração opostos pela Marcia Cristina Silva Felix contra a decisão que julgou desprovida a apelação em epígrafe. Sustentou que haveria contradição no julgado quando afirmou que o pagamento do profissional deveria ser limitado a tabela do plano, nos termos da sentença, já que a sentença não estabeleceu limitações e o recurso foi desprovido. Nas contrarrazões o embargado alegou que há tentativa de rediscussão da causa. Era o que cabia relatar. Os Embargos de Declaração possuem restrito cabimento, pois se prestam apenas a retirar do julgado os vícios da omissão, obscuridade, contradição e, também, por construção jurisprudencial, para correção de erro material. O erro material é conceituado como sendo um distanciamento entre aquilo que está manifestado na decisão e o que foi declarado pelo julgador. A contradição se caracteriza como uma divergência entre as premissas do julgado. No caso, verifico que há erro material e contradição na decisão embargada, tendo em vista que decidiu que não há que se falar em limitações no atendimento necessitado pela parte e estabeleceu que no caso de pagamento das sessões para profissionais fora da rede credenciada o pagamento deve ser feito mediante acordo entre as partes. Sendo assim, o parágrafo que antecede o dispositivo da decisão contém contradição e erro material, já que a decisão visa confirmar a sentença proferida em primeiro grau, razão pela qual o referido paragrafo deve assim ser redigido, retirando-se o erro material e a contradição nele existente: “Assim, havendo profissional credenciado, por este deve ser preferencialmente efetuado o atendimento médico, em observância à cláusula contratual expressa, e caso seja realizado fora da rede credenciada o pagamento deve ser custeado pela demandada, nos termos da Resolução nº 268 e 259 da ANS.” Desse modo, dou provimento ao recurso para corrigir o erro material e a contradição, mantendo-se o julgado em seus demais termos. Publique-se e cumpra-se. São Luís, data do sistema. Des. JORGE RACHID MUBÁRACK MALUF Relator

16/06/2022, 00:00

Publicacao/Comunicacao Intimação - Decisão DECISÃO APELANTE: BRADESCO SAÚDE S/A. Advogados: Dr. Reinaldo Luis Tadeu Rondina Mandaliti (OAB/MA 11.706-a) APELADA: MÁRCIA CRISTINA SILVA FELIZ FREIRE Advogados: Dr. Tiago de Sousa castro (OAB/MA 11.657) Relator: Des. JORGE RACHID MUBÁRACK MALUF APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS E MATERIAIS. PLANO DE SAÚDE. COBERURA. ROL DA ANS. DANOS CONFIGURADOS. I - Tratando-se de assistência à saúde, a autonomia de vontade é limitada e regulada por lei federal, que estabelece os parâmetros e condições mínimas a serem observadas por todo e qualquer plano de saúde, exatamente para resguardar o direito à vida, à saúde e ao bom tratamento físico e mental do indivíduo, bens indisponíveis e de relevância. II - O rol da ANS é meramente exemplificativo e não representa a exclusão de tácita de cobertura contratual. III – A indenização por danos morais deve observar os princípios da proporcionalidade e da razoabilidade. IV – Apelo desprovido. DECISÃO Decisão (expediente) - PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL APELAÇÃO CÍVEL Nº 0842488-80.2020.8.10.0001 Trata-se de apelação cível interposta por Bradesco Saúde S/A. contra a sentença proferida pelo MM. Juiz de Direito da 2ª Vara Cível da Comarca da Capital, Dr. Luis de França Belchior Silva, que nos autos da ação de obrigação de fazer ajuizada pela ora apelado julgou procedentes os pedidos para convolar em definitiva a liminar que determinou ao plano que custei do tratamento das terapias e consultas Ortomolecular, Nutrição funcional, especializada em doenças crônicas e autoimunes, Terapia Integrativas, a saber: REAC, Hipertermia, Laserterapia, Bemmer, Biomagnetismo, Microfisioterapia e Oxigenoterapia, no prazo de 72 (setenta e duas) horas a contar da ciência desta decisão, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00, limitada a 30 dias e condenar a ré ao pagamento de R$ 10.000,00 (dez mil reais), a título de indenização pelos danos morais causados, cujo valor deverá ser acrescido de juros de 1% ao mês a partir da sentença e correção monetária a partir da fixação. Custas e honorários em 20% sobre o valor da condenação. A autora ajuizou a presente ação alegando ser usuária do plano de saúde portadora de artrite reumatoide e que nos últimos anos seu quadro piorou ficando inclusive sem os movimentos, sendo quem em janeiro de 2020 passou a realizar tratamento ortomoleuclar, nutrição funcional e terapias integrativas, apresentado melhoras significativas, porém estes não foram cobertas pelo plano de saúde, em razão de não constarem no Rol da ANS, razão pela qual requereu a autorização do tratamento e danos morais. O pedido liminar restou deferido. Em sua contestação o plano de saúde aduziu que o tratamento em questão não possui previsão contratual, logo não haveria dano moral. A sentença julgou procedentes os pedidos nos termos acima mencionados. A ré apelou visando a reforma da sentença, pois a ozonioterapia não costa no Rol da ANS, portanto, não possui cobertura, já a consulta com nutricionista foi devidamente autorizada, na rede credenciada, dentro do limite previsto no contrato, caso opte por profissional não credenciado tem o paciente o direito ao reembolso no limite da apólice. Em relação às terapias requeridas salientou que as mesmas não são recomendadas ante a ausência de comprovação da sua eficácia. Por fim, pugnou pela exclusão dos danos morais ou pela sua redução. Nas contrarrazões a apelada defendeu a necessidade do tratamento para evitar a progressão da doença, destacando que o rol da ANS é exemplificativo, bem como que a negativa do custeio gera danos morais. A Procuradoria Geral de Justiça não demonstrou interesse na lide. Era o que cabia relatar. O cerne da questão refere-se sobre a autorização de consultas e terapia em favor da autora para tratamento de artrite reumatoide. Inicialmente, vale destacar que dos contratos celebrados com empresas prestadoras de serviços de assistência à saúde emerge relação tipicamente de consumo, daí porque, às controvérsias advindas do pacto serão plenamente aplicadas as normas do Código de Proteção e Defesa do Consumidor, impondo-se sempre a expurgação das cláusulas que, nitidamente, ponham em situação de manifesta desvantagem, porque abusivas, a pessoa física do contratante. Assim, o contrato de seguro de assistência à saúde, firmado entre as partes, bem como a interpretação das suas cláusulas devem ser feitas segundo o teor do artigo 47 do referido código, que assim dispõe: “Art. 47. As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor”. No caso dos autos, verifica-se a necessidade do tratamento indicado para a paciente com o fim de evitar a progressão da doença, o qual teve comprovada melhoria em seu uso. Sabe-se que o plano de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades cobertas, porém não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os experimentais, ou ainda não previstos em rol da ANS. Vejamos: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. RECUSA. CONDUTA ABUSIVA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1. É possível que o plano de saúde estabeleça as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado, sendo abusiva a negativa de cobertura do procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para sua realização, de acordo com o proposto pelo médico. Precedentes. 2. A jurisprudência desta Corte firmou o entendimento de que é "abusiva a recusa de custeio do medicamento prescrito pelo médico responsável pelo tratamento do beneficiário, ainda que ministrado em ambiente domiciliar" (AgInt no AREsp 1.433.371/SP, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 17/9/2019, DJe de 24/9/2019). 3. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no REsp 1813476/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 25/05/2020, DJe 04/06/2020) CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. IRRESIGNAÇÃO SUBMETIDA AO NCPC. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. CUSTEIO DE TRATAMENTO. RECUSA. PRESCRIÇÃO MÉDICA. PREVISÃO NO ROL DA ANS. COBERTURA. NEGATIVA INDEVIDA. PRECEDENTES. DECISÃO MANTIDA. 1. As disposições do NCPC, no que se refere aos requisitos de admissibilidade dos recursos, são aplicáveis ao caso concreto ante os termos do Enunciado Administrativo nº 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016. 2. Os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades cobertas, sendo-lhes vedado, no entanto, limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os experimentais, ou ainda não previstos em rol da ANS. Precedentes. 3. Não sendo a linha argumentativa apresentada capaz de evidenciar a inadequação dos fundamentos invocados pela decisão agravada, o presente agravo não se revela apto a alterar o conteúdo do julgado impugnado, devendo ele ser integralmente mantido em seus próprios termos. 4. Agravo interno não provido. (AgInt no REsp 1871026/SP, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA T URMA, julgado em 24/08/2020, DJe 27/08/2020) Desse modo, não encontra respaldo legal, a alegação de que a negativa seria legal, uma vez que o Rol da ANS é meramente exemplificativo. Some-se a isso o fato de que não cabe ao plano de saúde a análise da técnica da prescrição empregadas ao tratamento do paciente, pois isso é de responsabilidade do médico. Desse modo, resta caracterizada a conduta abusiva, em especial porque o tratamento somente foi realizado após a concessão da medida liminar, configurando dano grave à saúde da parte e o ato ilícito da empresa ré, que tem o dever de reparar o dano moral, nos termos do entendimento do STJ: “Conquanto geralmente o mero inadimplemento não seja causa para ocorrência de danos morais, é certo que a jurisprudência desta Corte vem reconhecendo o direito ao ressarcimento dos danos morais advindos da injusta recusa de cobertura securitária, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do segurado, uma vez que, ao pedir a autorização da seguradora, já se encontra em posição de dor, de abalo psicológico e com a saúde debilitada” (REsp 735.168/RJ, Rel. Min. Nancy Andrighi). Assim, deve ser condenada em danos morais, já que, nesses casos o dano é in re ipsa, configurando-se com a ocorrência do evento danoso, consoante entendimento pacificado no STJ, in verbis: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. IMPLANTE DE STENT CORONÁRIO. DANO MORAL. OCORRÊNCIA. SÚMULA 83/STJ. AGRAVO NÃO PROVIDO. 1. Nos termos da jurisprudência desta Corte, o mero descumprimento contratual não enseja indenização por dano moral. No entanto, nas hipóteses em que há recusa injustificada de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento do segurado, como ocorrido no presente caso, em que o paciente com doença coronária grave e risco de morte necessitava de urgência no procedimento para colocação de stents, o STJ é assente quanto à caracterização de dano moral, não se tratando apenas de mero aborrecimento. Precedentes. 2. O entendimento desta Corte firmou-se no sentido de que nas relações contratuais, como na espécie, os juros de mora são devidos desde a citação. Precedentes. 3. Agravo interno a que se nega provimento. (STJ, QUARTA TURMA, AgInt no AREsp 972764 / PR, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, DJe. 10/02/2017). Com relação aos danos morais, entendo que o valor arbitrado se mostra adequado a reparar o dano sofrido, devendo ser mantido em R$ 10.000,00 (dez mil reais), que é o parâmetro utilizado por esta Corte em casos como o tal, pois atende aos critérios de moderação e razoabilidade diante do caso concreto, com a avaliação do grau de culpa, a capacidade socioeconômica das partes e as circunstâncias em que ocorreu o evento. Importante destacar que o STJ já se manifestou sobre a ilegalidade de limitações das sessões de terapia, em especial quando a doença é coberta pelo plano. Nesse sentido: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE AUTISMO E SÍNDROME DE DOWN. LIMITAÇÃO DE SESSÕES DE PSICOTERAPIA E FONOTERAPIA. NEGATIVA DE COBERTURA. IMPOSSIBILIDADE. PRECEDENTES. SÚMULA 83/STJ. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça firmou-se no sentido de que, à luz do Código de Defesa do Consumidor, "devem ser reputadas como abusivas as cláusulas que nitidamente afetam de maneira significativa a própria essência do contrato, impondo restrições ou limitações aos procedimentos médicos, fonoaudiológicos e hospitalares (v.g. limitação do tempo de internação, número de sessões de fonoaudiologia, entre outros) prescritos para doenças cobertas nos contratos de assistência e seguro de saúde dos contratantes" (AgInt no AREsp 1.219.394/BA, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 07/02/2019, DJe de 19/02/2019). 2. Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp 1662481/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 19/10/2020, DJe 16/11/2020) Quanto a opção por profissional fora da rede credenciada mostra-se possível tão somente em caso de ausência de profissional dentro da rede e ausência de indicação de prestador pela operadora do plano de saúde, conforme o disposto no artigo 4º da Resolução Normativo nº 259 da ANS, que assim determina: Art. 4º Na hipótese de indisponibilidade de prestador integrante da rede assistencial que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir o atendimento em: (Redação dada pela RN nº 268, de 02/09/2011) I - prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município; ou (Redação dada pela RN nº 268, de 02/09/2011) II - prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes a este. (Redação dada pela RN nº 268, de 02/09/2011) § 1º No caso de atendimento por prestador não integrante da rede assistencial, o pagamento do serviço ou procedimento será realizado pela operadora ao prestador do serviço ou do procedimento, mediante acordo entre as partes. (Redação dada pela RN nº 268, de 02/09/2011) [grifei] Assim, havendo profissional credenciado, por este deve ser preferencialmente efetuado o atendimento médico, em observância à cláusula contratual expressa, e caso seja realizado fora da rede credenciada o pagamento deve ser limitada a tabela do plano, conforme estabelecido na sentença. Ante o exposto, voto pelo desprovimento do apelo. Publique-se e cumpra-se. Cópia desta decisão servirá como ofício para fins de cumprimento e ciência. São Luís, data do sistema. Des. JORGE RACHID MUBÁRACK MALUF Relator

31/01/2022, 00:00

—

Juntada de petição

Arquivado Definitivamente

Transitado em Julgado em 27/11/2023

Decorrido prazo de REINALDO LUIS TADEU RONDINA MANDALITI em 27/11/2023 23:59.

Decorrido prazo de REINALDO LUIS TADEU RONDINA MANDALITI em 09/11/2023 23:59.

Juntada de petição

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 02/11/2023

Publicado Intimação em 03/11/2023.

Enviado ao Diário da Justiça Eletrônico

Juntada de Certidão

Embargos de declaração acolhidos

Conclusos para decisão

Decorrido prazo de REINALDO LUIS TADEU RONDINA MANDALITI em 20/10/2023 23:59.

Publicado Intimação em 18/10/2023.

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 17/10/2023

Todas as movimentações(98)

Todos os documentos(20)