Procedimento Comum Cível 0848930-96.2019.8.10.0001 - TJMA

Procedimento Comum Cível 0848930-96.2019.8.10.0001 - TJMA | JusConsulta

Publicacao/Comunicacao Intimação - SENTENÇA SENTENÇA Processo: 0848930-96.2019.8.10.0001. AUTOR: MARIA DO SOCORRO QUARIGUASI LIMA Advogado/Autoridade do(a) AUTOR: WAGNER TOBIAS LIMA FILHO - MA6495 REU: CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL (CNPJ=33.719.485/0027-66) Advogado/Autoridade do(a) REU: JOSE MANUEL DE MACEDO COSTA FILHO - MA5715-A SENTENÇA Intimação - Juízo de Direito da 3ª Vara Cível do Termo de São Luís Secretaria Judicial Única Digital das Varas Cíveis do Termo de São Luís AÇÃO: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) Trata-se de Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais promovida por MARIA DO SOCORRO QUARIGUASI LIMA em face de CASSI – CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL, ambos qualificados na exordial. Alega a requerente que é vinculada ao plano de saúde Réu há vários anos, possuindo código de identificação nº 100-1003827140076, com cobertura ambulatorial, hospitalar e obstetrícia, plano Cassi-família I. Segue alegando que foi diagnosticada como portadora de uma patologia conhecida como “artrose avançada de quadril”, consistente em um desgaste na articulação que traz como consequências fortes dores na região, as quais se intensificam ao caminhar ou mesmo sentar e deitar por longo tempo, refletindo até o joelho como sensação de dormência, formigamento e queimação nas pernas. Informa que diante do quadro de saúde apresentado, o Dr. ORLANDO MATOS DE MATOS (CRM-4268 – médico credenciado da REQUERIDA), solicitou intervenção cirúrgica e materiais necessários a fim de que fosse realizado o procedimento para sanar o problema. Explica que a Ré se negou a autorizar o procedimento cirúrgico em conformidade com o que fora solicitado, enviando à Autora um “Parecer Técnico”, produzido por uma junta médica particular, indicando outro modelo de intervenção. Requereu em sede de tutela de urgência, em caráter inaudita altera pars, a autorização para realização de todos os procedimentos indicados pelo Dr. ORLANDO MATOS DE MATOS, os quais se encontram discriminados na GUIA DE SOLICITAÇÃO DE INTERNAÇÃO, assim como no “Relatório médico ao plano”, sob pena de multa diária de R$ 5.000,00 (cinco mil reais). Inicial instruída com documentos. Tutela de urgência deferida. Devidamente citada, a requerida apresentou contestação, alegando, preliminarmente, a inaplicabibilidade do CDC, para, no mérito, em síntese, que a negativa se deu de forma regular, ao argumento de que todos os ditames contratuais e legais para validação da negativa de autorização do procedimento foram fielmente cumpridos, o que, por si só, faz revestir a negativa da CASSI de certeza técnica e juridicidade, já que em total consonância com todas as normas legais e contratuais aplicáveis à espécie. Intimada para réplica, a autora silenciou. Provocados para especificar novas provas, somente a operadora pugnou pelo julgamento imediato. É o que cabia relatar. Decido. Julgo antecipadamente a lide, vez que o feito se encontra devidamente instruído, não necessitando, assim, de dilação probatória -CPC 355,I. Primeiramente, importante salientar que não se aplica ao caso em tela o CDC, nos termos da Súmula 608 do STJ, uma vez que se trata de entidade de autogestão, não existindo relação de consumo. Todavia, faz-se necessário observar os princípios da função social do contrato e boa-fé dos contratantes elencados no Código Civil, além da Lei do Plano de Saúde, normas da ANS e cláusulas do contrato celebrado entre as partes. No mérito, a controvérsia se situa em torno da legalidade da recusa parcial de cobertura da operadora. A negativa se deu em virtude de discordância de entendimento quanto a solução a ser empregada para o enfrentamento da moléstia da autora. O desencontro se deu entre a opinião do médico assistente e da auditoria da prestadora. Em casos assim, a resolução do impasse se dá por junta médica constituída pelo profissional solicitante ou nomeado pelo usuário, pelo médico da operadora e por um terceiro escolhido de comum acordo pelos dois profissionais. Na hipótese, nada disso foi observado. Do parecer técnico da junta acostado com a impugnação se denota que somente um profissional consigna sua assinatura no documento, o Dr. JOSÉ ROBERTO CAVALCANTE CASTRO, cuja especialidade não se destaca (somente no carimbo) e nem se indica que tenha tido qualquer contato com a paciente. Desta forma, o parecer elaborado é imprestável para afastar a necessidade de cobertura do procedimento e dos materiais intrínsecos indicados pelo médico assistente como imperativos para alcançar o resultado almejado com a terapia. O relatório e os exames que a proemial traz não podem ser desconsiderados por junta médica ilegítima constituída a partir de uma divergência parcial quanto ao solicitado, porém sem observância das disposições regulamentares para sua instituição e validade. Não cabe a operadora escolher a seu bel prazer, sem a participação do interessado ou do profissional que o acompanha e conhece o tipo de intervenção mais pertinente, elegendo médico alienígena, importado (o que se depreende do DDD do contato do carimbo), sem proximidade ou contato com a enferma. Deve ser prestigiado o corpo clínico responsável pelo tratamento e a indicação médica decorrente. A recusa nos termos em que se deu inviabiliza a realização de todo procedimento prescrito e significa o perdurar da dor e das limitações. Uma junta médica formada de modo diverso daquele preconizado pela ANS não pode servir de base para demonstrar a legalidade da negativa de autorização, até porque não se comprova a composição colegiada e a especialidade daquele que integrou a banca no mal que acomete a paciente ou mesmo que tenha avaliada a autora. Como dito, o § 1º, do artigo 6º, da RN 424/17 e o Enunciado 24 do CNJ dispõem que a junta deve ser constituída pelo profissional solicitante ou nomeado pelo consumidor, por médico da operadora e por um terceiro, escolhido de comum acordo pelos dois profissionais, o que não ocorreu no caso dos autos, devendo, portanto, prevalecer a orientação terapêutica do assistente, de maneira a não comprometer a saúde e integridade física da requerente. Afora isso, a promovida não fez prova, que a ela cabia, de que o material e intervenção que pretende fornecer atende as necessidades da debilitada e a doença que aflige a demandante é coberta pelo plano, de forma que subsiste a obrigação da cobertura alcançar todos os procedimentos a ela relacionados. Nestes termos, abusiva a recusa e devida a cobertura conforme pleiteado, uma vez que só assim será possível recompor a higidez física da paciente e atingir o êxito clínico. O tratamento conservador revelou-se ineficaz, as dores só se intensificaram e as limitações cotidianas extrapolaram o suportável, inclusive com reflexo nas atividades diárias e laborativas, de modo que a opção mais acertada é aquela que conta com o aval do médico que assiste a paciente não podendo a operadora de plano de saúde negar ou restringir suas autorizações sob alegação de que sua auditoria apresentou divergência, principalmente, quando elege para o desempate, terceiro em desarmonia com o prescrito para a hipótese. Debelar a doença é imperativo para preservação da dignidade e da qualidade de vida não podendo se cogitar ou exigir do profissional que condicione o seu agir às imposições do convênio e não as especificidades da assistida. Desta feita, confirmo a liminar deferida. No que concerne ao dano moral perseguido, inegável que a atitude da ré em limitar a cobertura para o procedimento produziu lesão aos direitos de personalidade da usuária, tomada de inafastável desespero no momento em que necessitava da correção da artrose para diminuição de sua dor. O transtorno e a aflição injustamente impostos em razão da falta de atendimento do solicitado, ultrapassam o mero descumprimento contratual e resvalam no terreno do ilícito que justifica a compensação. O desgaste emocional e a frustração acarretados pela desatenção no cuidado com a requerente, refletem a desídia no trato com o que é mais caro, impondo saída mais onerosa ao prejudicado que precisou recorrer ao Judiciário para atendimento de sua pretensão. Para fixação do valor há de se levar em conta o evento lesivo, suas consequências e capacidade das partes, sem descuidar da razoabilidade e proporcionalidade, pelo que entendo adequado o montante de R$ 7.000,00 (sete mil reais). Isto posto, na forma do art. 487, I, do CPC, julgo parcialmente procedente o pedido para: 1) Confirmar a liminar no que concerne a disponibilização do material e realização do procedimento no prazo estipulado na decisão e com a incidência da multa cominatória que dela consta; 2) Condenar a parte ré a pagar à parte autora, a quantia de R$ 7.000,00 (sete mil reais), devidamente corrigida a partir da presente data, e acrescida de juros moratórios a contar da citação. Condeno, ainda, a requerida ao pagamento das custas judiciais e honorários advocatícios que fixo em 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação (Súmula 326, STJ). P. R. I., São Luís, 25 de janeiro de 2022. Larissa Rodrigues Tupinambá Castro Juíza de Direito

04/02/2022, 00:00

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Partes do Processo(6)

Arquivado Definitivamente

Decorrido prazo de CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL (CNPJ=33.719.485/0027-66) em 19/04/2024 23:59.

Juntada de aviso de recebimento

Juntada de petição

Decorrido prazo de JOSE MANUEL DE MACEDO COSTA FILHO em 13/12/2023 23:59.

Juntada de Certidão

Expedição de Aviso de recebimento (AR).

Juntada de Mandado

Publicado Intimação em 27/10/2023.

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 26/10/2023

Enviado ao Diário da Justiça Eletrônico

Juntada de Certidão

Remetidos os autos da Contadoria ao 3ª Vara Cível de São Luís.

Realizado cálculo de custas

Recebidos os Autos pela Contadoria

Todas as movimentações(62)