Cumprimento de sentença 0841165-40.2020.8.10.0001 - TJMA

Cumprimento de sentença 0841165-40.2020.8.10.0001 - TJMA | JusConsulta

Publicacao/Comunicacao Intimação - sentença SENTENÇA Apelante: Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil - CASSI Advogado: José Manuel de Macedo Costa Filho (OAB/MA 5.715) Apelada: Leuzivane Pereira da Silva Advogada: Ana Luísa Rosa Veras (OAB/MA 6.343) Proc. de Justiça: Terezinha de Jesus Anchieta Guerreiro Relator: Desembargador Kleber Costa Carvalho EMENTA DIREITO DE SAÚDE SUPLEMENTAR. DIREITO CIVIL. DIREITO PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE PRÓTESE AUDITIVA. OBRIGAÇÃO CONTRATUAL DE FORNECIMENTO. EXISTÊNCIA. INOBSERVÂNCIA DO DEVIDO PROCESSO ADMINISTRATIVO. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. NECESSIDADE. RECURSO DESPROVIDO. 1. A presente controvérsia gira em torno da existência dede dever de fornecimento, pelo plano de saúde contratado pela apelada, de prótese auditiva para o seu ouvido direito, em razão de prescrição médica, apesar de apresentar nele perda auditiva inferior a 40 (quarenta) decibéis. 2. A relação jurídica estabelecida entre as partes não está em submissão às regras do Código de Defesa do Consumidor, na forma da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça (“Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”). De toda sorte, é tal relação regulada pela Lei nº 9.656/98, que, em seu artigo 10, inciso VII, exclui das exigências mínimas do plano-referência de assistência à saúde o fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados a ato cirúrgico. 3. A ausência de dever legal não exclui a possibilidade de previsão contratual para tal cobertura. Como afirmado pela própria parte recorrente, há previsão para o fornecimento de próteses como a requerida pela apelada, desde que atendidos os requisitos previstos em seu Regulamento do Plano de Associados. 4. Uma vez que o plano de saúde apelante optou por não seguir regularmente o procedimento para formação de junta médica, previsto na Resolução Normativa nº 424/2017/ANS, e diante de sua negativa de abono do valor do aparelho – a despeito da existência de expressa previsão contratual, é de se concluir pela injustificada negativa de cobertura, havendo dever de fornecimento do aparelho auditivo solicitado pela recorrida. 5. No caso dos autos, percebo que a ilícita negativa de fornecimento de aparelho auditivo pela recorrente gerou danos morais indenizáveis, visto que certamente atrasou o tratamento da recorrida e gerou preocupações quanto ao desempenho de sua audição e quanto ao bom sucesso da terapêutica – realço, nesse particular, o fato de se tratar de pessoa idosa, assim como todos os transtornos para a vida diária decorrentes de problemas de audição, com perda de inteligibilidade e de capacidade de reconhecimento da fala. Precedentes do Superior Tribunal de Justiça mencionados. 6. Diante das circunstâncias do caso concreto e dos parâmetros ditados pelos Tribunais Superiores, e em atenção à jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, o caso é de se manter o valor indenizatório no patamar de R$ 4.000,00 (quatro mil reais). 7. Apelação Cível a que se nega provimento. ACÓRDÃO Acórdão (expediente) - PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL Sessão dos dias 22 a 28 de abril de 2022. APELAÇÃO CÍVEL Nº 0841165-40.2020.8.10.0001 – SÃO LUÍS Vistos, relatados e discutidos estes autos, acordam os Senhores Desembargadores da Primeira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado do Maranhão, por votação unânime, em negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Desembargador Relator. Participaram do julgamento os Senhores Desembargadores Kleber Costa Carvalho, Jorge Rachid Mubárack Maluf e Angela Maria Moraes Salazar. Funcionou pela Procuradoria Geral de Justiça o Dr. Marco Antonio Anchieta Guerreiro. Este Acórdão serve como ofício. São Luís (MA), 28 de abril de 2022. Desembargador Kleber Costa Carvalho Relator RELATÓRIO Trata-se de Apelação Cível interposta pela Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil – CASSI em face de sentença prolatada pelo Juízo de Direito da 6ª Vara Cível de São Luís que, nos autos de ação pelo procedimento comum ajuizada em seu desfavor por Leuzivane Pereira da Silva, julgou procedentes os pedidos iniciais, nos seguintes termos (sentença ao id 11312495): (...) Ante o exposto, e considerando o que mais dos autos consta, JULGO PROCEDENTES os pedidos contidos na inicial para impor à parte ré a obrigação de fazer consistente no fornecimento de aparelho auditivo para o ouvido direito indicado à parte autora (AP. AUDITIVO PHONAK AUDEO M50-R - PHONAK - R - 212037N317K – LADO DIREITO), condenando-lhe, outrossim, ao pagamento de R$ 4.000,00 (quatro mil reais), a título de indenização por dano moral, corrigido monetariamente a partir desta sentença e acrescido de juros de mora de 1% (um por cento) a contar da citação. Condeno, ainda, a suplicada ao pagamento das custas e dos honorários de sucumbência, arbitrados em 20% (vinte por cento) sobre o valor total da condenação. (...) Na origem, vejo da exordial que a ora apelada sustenta que possui perda auditiva sensorial bilateral, de grau leve e moderado na orelha direita, e de grau leve e profundo na orelha esquerda. Diz que utiliza aparelho auditivo na orelha esquerda, mas que necessitaria também de sua utilização na outra, sob pena de prejuízos em sua qualidade de vida. O plano de saúde litigado, todavia, somente teria liberado o aparelho referente à orelha esquerda. Apoiada em prescrição médica que anotaria a necessidade da utilização da prótese no lado direito, ingressou com pedido de custeio em face do plano de saúde do aparelho auditivo PHONAK AUDEO M50-R -PHONAK -R -212037N317K –LADO DIREITO, bem como requereu indenização por danos morais (id 11312430). Em suas razões recursais (id 11312500), a empresa apelante sustenta que não possui obrigação legal de custear o aparelho aqui reclamado, nos termos do artigo 10, inciso VII, da Lei nº 9.656/98. Assevera, ainda, que não possuiria obrigação contratual para tanto, dado que, apesar de estar a recorrida incluída em plano que garante o abono de aparelhos, a sua solicitação não teria preenchido os requisitos necessários para o custeio, já que perícia prévia realizada por médico auditor pertencente ao seu quadro próprio teria concluído pela negativa de autorização de fornecimento. Essa conclusão teria sido baseada nas Diretrizes da Associação Médica Brasileira, que recomendariam o uso de prótese auditiva apenas em casos distintos do que atinge a aqui apelada. Sustenta, com base nisso, ter agido em exercício regular de direito, motivo pelo qual não teria o dever de fornecer o aparelho auditivo solicitado, ou mesmo o dever de indenizar moralmente a postulante. Requereu, ao final, o provimento de seu apelo para que sejam julgados improcedentes os pedidos iniciais, ou, de forma subsidiária, que seja excluída a indenização por danos morais. Contrarrazões ao id 11312506, em que reafirma a recorrida o dever de custeio do aparelho auditivo pelo plano, nos termos da sentença guerreada. Sustenta, ainda, a existência de danos morais indenizáveis na espécie. Requereu, ao final, o desprovimento do recurso. Após redistribuição por prevenção (decisão ao id 15092157), determinei o encaminhamento dos autos ao Ministério Público Estadual para oferta de parecer. O Ministério Público Estadual manifestou-se pelo provimento do recurso, já que não se observaria a abusividade na conduta da operadora de plano de saúde, que teria agido conforme previsão contratual e legal (id 15768924). Autos conclusos. É o relatório. VOTO Presentes os pressupostos de admissibilidade, sigo para o exame do mérito do recurso. A presente controvérsia gira em torno da existência de dever de fornecimento, pelo plano de saúde contratado pela apelada, de prótese auditiva para o seu ouvido direito, em razão de prescrição médica, apesar de apresentar nele perda auditiva inferior a 40 (quarenta) decibéis. Bem analisando o caso, entendo que o recurso não deve ser provido. Desde logo, pontuo que a relação jurídica estabelecida entre as partes não está em submissão às regras do Código de Defesa do Consumidor, na forma da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça (“Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”). De toda sorte, é tal relação regulada pela Lei nº 9.656/98, que, em seu artigo 10, inciso VII, exclui das exigências mínimas do plano-referência de assistência à saúde o fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados a ato cirúrgico. Logo, não há obrigação legalmente estabelecida de fornecimento de prótese auditiva para o caso da apelada, visto que a sua necessidade não é ligada a ato cirúrgico. Nesse sentido, o Superior Tribunal de Justiça já decidiu, no bojo do REsp 1.673.822/RJ que, “nos planos de saúde, é obrigatória apenas a cobertura de órteses, próteses e materiais especiais (OPME) sem a finalidade estética e que necessitem de cirurgia para serem colocados ou retirados, ou seja, que se qualifiquem como dispositivos médicos implantáveis, independentemente de se tratar de produto de alto custo ou não”. Foi o aludido precedente assim ementado: RECURSO ESPECIAL. CIVIL. SAÚDE SUPLEMENTAR. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. NÃO OCORRÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. NECROSE DE EXTREMIDADE DE MEMBRO INFERIOR. AMPUTAÇÃO. PRÓTESE ORTOPÉDICA. CUSTEIO. VINCULAÇÃO A ATO CIRÚRGICO. NECESSIDADE. DISPOSITIVO MÉDICO NÃO IMPLANTÁVEL. EXCLUSÃO ASSISTENCIAL. CDC. APLICAÇÃO SUBSIDIÁRIA. NORMA ESPECÍFICA. PREVALÊNCIA. 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 1973 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ). 2. Cinge-se a controvérsia a definir se a prótese ortopédica indicada para a usuária estava ligada ou não ao ato cirúrgico, o que influirá no dever de custeio pela operadora de plano de saúde. 3. É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de órteses e próteses não ligadas ao ato cirúrgico ou aquelas sem fins reparadores, já que as operadoras de planos de assistência à saúde estão obrigadas a custear tão só os dispositivos médicos que possuam relação direta com o procedimento assistencial a ser realizado (art. 10, II e VII, da Lei nº 9.656/1998). 4. As normas do Código de Defesa do Consumidor incidem apenas de maneira subsidiária nos planos de saúde, conforme previsão do art. 35-G da Lei nº 9.656/1998. Ademais, em casos de incompatibilidade de normas, pelos critérios da especialidade e da cronologia, prevalece a lei especial nova. 5. Nos planos de saúde, é obrigatória apenas a cobertura de órteses, próteses e materiais especiais (OPME) sem a finalidade estética e que necessitem de cirurgia para serem colocados ou retirados, ou seja, que se qualifiquem como dispositivos médicos implantáveis, independentemente de se tratar de produto de alto custo ou não. 6. Para saber se uma prótese ou órtese está ligada ao ato cirúrgico e, portanto, coberta pelo plano de saúde, deve-se indagar se ela possui as seguintes características, inerentes aos dispositivos médicos implantáveis: (i) ser introduzida (total ou parcialmente) no corpo humano; (ii) ser necessário procedimento cirúrgico para essa introdução e (iii) permanecer no local onde foi introduzida, após o procedimento cirúrgico. 7. As próteses de substituição de membros, a exemplo das endo ou exoesqueléticas para desarticulação de joelho, transfemural ou transtibial, são não implantáveis, o que as tornam objeto de exclusão de cobertura obrigatória pelos planos de saúde, pois não estão ligadas a ato cirúrgico. 8. Recurso especial provido. (STJ - REsp: 1673822 RJ 2015/0036739-2, Relator: Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, Data de Julgamento: 15/03/2018, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 11/05/2018) (grifos nossos) Assim, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, atenta à regra inserta no artigo 10, inciso VII, da Lei nº 9.656/98, exclui da obrigatoriedade de cobertura dos planos de saúde as próteses que não estejam ligadas a ato cirúrgico. Nessa senda, é certo que o aparelho reivindicado pela apelada não se enquadra em tal definição (a de estar ligado a ato cirúrgico), uma vez que, como bem citado no precedente exposto, para que a prótese se enquadre em tal definição, deve possuir as seguintes características, inerentes aos dispositivos médicos implantáveis: (i) ser introduzida (total ou parcialmente) no corpo humano; (ii) ser necessário procedimento cirúrgico para essa introdução e (iii) permanecer no local onde foi introduzida, após o procedimento cirúrgico. Dessarte, não há obrigatoriedade legal de fornecimento à recorrida da prótese em questão pela operadora apelante. Em sentido semelhante, já decidiu este Tribunal de Justiça: AGRAVO DE INSTRUMENTO. NÃO COBERTURA DE PLANO DE SAÚDE. APARELHO AUDITIVO RETROAURICULAR DESVINCULADO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. VEROSSIMILHANÇA DO DIREITO AFASTADA. CLÁUSULA CONTRATUAL REGULAR. DESPROVIMENTO. 1. Em que pese a possibilidade de se afastar abusividades de cláusulas contratuais em contratos de adesão que envolvam relação de consumo, mormente quando se trata de atendimento médico/hospitalar, a cobertura ou restrição de órteses e próteses por planos de saúde está devidamente regulamentada pelo art. 10, VII, da Lei nº. 9.656/98, que restringe o “fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico”. 2. Tratando-se de antecipação de tutela em decisão interlocutória, não há verossimilhança do direito vindicado de afastar a cláusula restritiva. 3. Agravo de instrumento desprovido. (TJ-MA, Agravo de Instrumento nº 0801859-72.2017.8.10.0000, Rel. Des. Lourival de Jesus Serejo de Sousa, ement. em 26/06/2018) (grifo nosso) Todavia, é certo que a ausência de dever legal não exclui a possibilidade de previsão contratual para tal cobertura. Como afirmado pela própria parte recorrente, há previsão para o fornecimento de próteses como a requerida pela apelada, desde que atendidos os requisitos previstos em seu Regulamento do Plano de Associados. Integrando a apelada o chamado “Plano de Associados”, a sua relação com a recorrente é regida pelo regulamento correspondente, o qual está encartado ao id 11312476. Esse regulamento estabelece uma série de coberturas especiais, inclusive “abono para aquisição de aparelhos e objetos, no percentual de 70% (setenta por cento) quando se tratar de patologia reversível e 100% (cem por cento) quando a patologia for irreversível, observado o menor valor cotado na praça, mediante prévia autorização da Unidade CASSI”. Logo, uma vez que a patologia da recorrida é irreversível, o plano tem a obrigação de conceder-lhe abono para aquisição do aparelho, à razão de 100% (cem por cento) do valor, segundo o menor valor cotado na praça. Quanto a isso, a recorrente alega que perícia prévia realizada por médico de seu quadro interno, estipulada nos termos do art. 22, inciso I, do mesmo regulamento, teria concluído pela impossibilidade de abono do aparelho solicitado. Com efeito, o laudo de id 11312477 retrata que a apelada, no que toca a seu ouvido direito, apresentava níveis de disacusia definidos como leves, por estarem qualificados na faixa que varia entre acima de 25 (vinte e cinco) decibéis e 40 (quarenta) decibéis. Em razão disso, a liberação de tal prótese auditiva não estaria amparada pela NR-23.0256 – Aparelho auditivo, norma estabelecida como padrão para fornecimento do aparelho pelo plano. Em face disso, entende estar dispensada do custeio do bem. Entretanto, como bem consignado pelo Juízo de base, não foi observado o devido processo administrativo necessário para a negativa da cobertura especial prevista contratualmente, nos termos da Resolução Normativa nº 424/2017 da ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar. Esse ato normativo, nos termos de seu artigo 1º, “dispõe sobre critérios para a realização de junta médica ou odontológica formada para dirimir divergência técnico-assistencial sobre procedimento ou evento em saúde a ser coberto pelas operadoras de planos de assistência à saúde”. O mesmo diploma estabelece, no inciso II do artigo 3º, que não se admite a realização de junta médica ou odontológica em caso de indicação de órteses, próteses e materiais especiais OPME utilizados exclusivamente em procedimento não coberto pelo Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, exceto nos casos de procedimentos que sejam garantidos pelo contrato, ainda que não previstos no Rol. Ora, como se trata aqui de procedimento garantido pelo contrato, a formação de junta médica, nos termos dos artigos 6º e seguintes da resolução, fazia-se imprescindível para que prevalecesse a posição do plano. Realço que a posição do médico assistente da recorrida é diametralmente oposta à esposada pelo profissional da operadora, já que aquele assevera claramente que “a paciente tem indicação de protetização auditiva bilateral, por meio de aparelhos de amplificação sonora individual” (laudo ao id 11312484). Realço que o Egrégio Superior Tribunal de Justiça tem jurisprudência consolidada no sentido de que, em havendo previsão contratual de cobertura de determinada doença, a opção ou escolha da técnica a ser utilizada no tratamento de saúde cabe ao médico especialista, e a cobertura do método escolhido é consectário lógico, não havendo que se restringir o meio adequado à realização do procedimento. Nesse sentido: AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. APLICAÇÃO DO CDC AO CONTRATO FIRMADO ANTES DA LEI N. 9.656/1998. RECUSA INDEVIDA DE TRATAMENTO. CABIMENTO DE DANOS MORAIS. COBERTURA. ABUSIVIDADE DA CLÁUSULA CONTRATUAL. ENTENDIMENTO DO TRIBUNAL DE ORIGEM EM CONSONÂNCIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 83/STJ. AGRAVO REGIMENTAL A QUE SE NEGA PROVIMENTO. 1. Não há impedimento de que o contrato firmado antes da Lei n. 9.656/1998 seja regido pelo Código de Defesa do Consumidor, conforme jurisprudência desta Corte. 2. O acórdão recorrido encontra-se em harmonia com a orientação firmada pelo Superior Tribunal de Justiça no sentido de que, ainda que se admita a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor (desde que escritas com destaque, permitindo imediata e fácil compreensão, nos termos do § 4º do art. 54 do Código de Defesa do Consumidor), revela-se abusivo o preceito excludente do custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clínico ou do procedimento cirúrgico coberto ou de internação hospitalar. (…) (AgRg. no AREsp. 831.660/CE, Relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 17.11.2016, DJe 25.11.2016) AGRAVO INTERNO NO AGRAVO (ARTIGO 544 DO CPC/73) - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - NEGATIVA DE COBERTURA - DECISÃO MONOCRÁTICA NEGANDO PROVIMENTO AO RECLAMO, MANTIDA A INADMISSÃO DO RECURSO ESPECIAL. IRRESIGNAÇÃO DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE. 1. Ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor (desde que escritas com destaque, permitindo imediata e fácil compreensão, nos termos do § 4º do artigo 54 do Código de Defesa do Consumidor), revela-se abusivo o preceito excludente do custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clínico, indicado pelo médico que acompanha o paciente, voltado à cura de doença efetivamente coberta. Incidência da Súmula 83/STJ. 2. Agravo interno desprovido. (AgInt. no AREsp. 919.368/SP, Relator Ministro Marco Buzzi, QuartaTurma, julgado em 25.10.2016, DJe 7.11.2016) AGRAVO REGIMENTAL NO RECURSO ESPECIAL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL DECORRENTE DA RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA FINANCEIRA DE MATERIAL NECESSÁRIO À REALIZAÇÃO DE “CIRURGIA DA COLUNA VERTEBRAL TORÁCICA” (INCLUSIVE IMPLANTE) - DECISÃO MONOCRÁTICA DANDO PROVIMENTO AO RECLAMO DA BENEFICIÁRIA, RESTABELECENDO O QUANTUM INDENIZATÓRIO ARBITRADO NA SENTENÇA. IRRESIGNAÇÃO DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE. (…) 2. Recusa indevida, pela operadora de plano de saúde, da cobertura financeira do procedimento e do material cirúrgico do tratamento médico do beneficiário. Ainda que admitida a possibilidade de previsão de cláusulas limitativas dos direitos do consumidor (desde que escritas com destaque, permitindo imediata e fácil compreensão), revela-se abusivo o preceito do contrato de plano de saúde excludente do custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clinico ou do procedimento cirúrgico coberto ou de internação hospitalar. Precedentes. (…) 5. Agravo regimental desprovido. (AgRg no REsp 1533684/SP, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 16/02/2017, DJe 21/02/2017) Disso se deflui a notável relevância dada pela jurisprudência do Tribunal da Cidadania à posição do médico assistente. No caso em exame, uma vez que não foi observado o devido processo administrativo de formação da junta médica para avaliação da necessidade de fornecimento dos aparelhos auditivos, deve-se aplicar, por analogia, o que dispõe o artigo 17 da Resolução Normativa nº 424/2017/ANS, “a abstenção ou ausência injustificada do desempatador implica a prevalência da indicação clínica do profissional assistente”. Com efeito, uma vez que não foi realizada a junta, com a escolha de profissional desempatador, deve ser aplicada a norma prevista na resolução para o caso de abstenção ou ausência injustificada deste, com a prevalência da indicação clínica do profissional assistente, que acompanha regularmente a pessoa enferma e possui as melhores condições de prescrever o tratamento necessário para o resguardo de sua saúde. Dessa forma, uma vez que a apelante optou por não seguir regularmente o procedimento para formação da junta, e diante de sua negativa de abono do valor do aparelho – a despeito da existência de expressa previsão contratual, é de se concluir pela injustificada negativa de cobertura. Assim, com atenção à cláusula geral do devido processo legal (art. 5º, inciso LIV, da CF), ao regime estabelecido pela Resolução Normativa nº 424/2017/ANS, bem como ao artigo 19, inciso I, alínea “b”, do Regulamento do Plano de Associados da CASSI, verifico que há dever de fornecimento pela apelante do aparelho auditivo solicitado pela recorrida (PHONAK AUDEO M50-R -PHONAK -R -212037N317K –LADO DIREITO), não havendo reparo a ser efetuado, quanto a isso, na sentença guerreada. Dessarte, entendo que está devidamente demonstrado o direito da apelada, motivo pelo qual é abusiva e ilícita a negativa de fornecimento pelo plano. Não se pode, por isso mesmo, afirmar-se que a apelante agiu em exercício regular de direito ou em atenção à força vinculante dos contratos. Além disso, em consonância com a decisão do Tribunal da Cidadania proferida no âmbito do Recurso Especial nº 1.662.103, é de se concluir que “em relação aos litígios no campo da saúde suplementar, a conduta ilícita da operadora de plano de saúde, consubstanciada na negativa de cobertura, pode produzir danos morais ao beneficiário quando houver agravamento de sua condição de dor, de abalo psicológico e com prejuízos à saúde já debilitada”. Assim, no caso dos autos, percebo que a ilícita negativa de fornecimento de aparelho auditivo pela recorrente gerou danos morais indenizáveis, visto que certamente atrasou o tratamento da recorrida e gerou preocupações quanto ao desempenho de sua audição e quanto ao bom sucesso da terapêutica – realço, nesse particular, o fato de se tratar de pessoa idosa, assim como todos os transtornos para a vida diária decorrentes de problemas de audição, com perda de inteligibilidade e de capacidade de reconhecimento da fala (v. laudo de id 11312484). Dessa forma, assentada a ilicitude da conduta da apelante em negar cobertura à autora na situação de relevância médica em que se encontrava, impõe-se, portanto, a manutenção da sentença quanto à obrigação de fazer determinada pelo Juízo sentenciante, bem como quanto à obrigação de indenizá-la pelos danos morais sofridos, uma vez que a injusta recusa de fornecimento na situação dos autos é suficiente para causar aflição, angústia e sofrimento à associada. Sobre a matéria, já existe pacífico entendimento do STJ, in verbis: CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE REPARAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE ATENDIMENTO. - Embora geralmente o mero inadimplemento contratual não seja causa para ocorrência de danos morais, é reconhecido o direito à compensação dos danos morais advindos da injusta recusa de cobertura de seguro saúde, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do segurado, uma vez que, ao pedir a autorização da seguradora, já se encontra em condição de dor, de abalo psicológico e com a saúde debilitada. (AgRg no REsp 1328978-RS, Rela. Mina. Nancy Andrighi, 3ª Turma, julgado em 13/11/2012, DJe 20/11/2012). (grifei) PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA. DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS. SÚMULA 568/STJ. 1. A negativa administrativa ilegítima de cobertura para tratamento médico por parte da operadora de saúde só enseja danos morais na hipótese de agravamento da condição de dor, abalo psicológico e demais prejuízos à saúde já fragilizada do paciente. Precedentes. 2. Agravo interno desprovido. (AgInt no AgInt no REsp 1.899.443/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, Terceira Turma, DJe 19/8/2021 - destacou-se) E mais: REsp 657717-RJ, Rela. Mina. Nancy Andrighi, 3ª Turma, j. 23/11/2005, DJ 12/12/2005; REsp 1167525-RS, Rel. Min. Aldir Passarinho Junior, 4ª Turma, j. 22/03/2011, DJe 28/03/2011; AgRg no REsp 1229872-AM, Rel. Min. Sidnei Beneti, 3ª Turma, j. 17/05/2011, DJe 01/07/2011; AgRg no REsp 1253696-SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, 4ª Turma, j. 18/08/11, DJe 24/08/11. No que diz respeito ao quantum indenizatório, nada obstante a legislação não estabelecer critérios objetivos, a fixação dos danos morais deve sempre observar os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, orientando-se por sua dupla finalidade, já reconhecida pela Suprema Corte (AI 455846 RJ, Rel. Min. Celso de Mello, julg. 11/10/2004, DJ 21/10/2004): reparadora ou compensatória, referente à compensação financeira atribuída à vítima dos abalos morais; e educativa, pedagógica ou punitiva, dirigida ao agente ofensor, para desencorajar e desestimular a reiteração da conduta lesiva, sem, é claro, implicar em enriquecimento indevido ao ofendido. De outro turno, a doutrina e a jurisprudência têm elencado alguns parâmetros para determinação do valor da indenização, dentre os quais destaco o porte econômico e o grau de culpa (se houver) do ofensor, gravidade e repercussão da lesão, e o nível socioeconômico e o comportamento da vítima. No caso em tela, no bojo da sentença, a indenização foi fixada em valor compatível com o que tem sido observado pelo Superior Tribunal de Justiça para casos semelhantes, razão pela qual se faz necessária a sua manutenção, considerando, para tanto, sua dupla função (compensatória e pedagógica), o porte econômico e a conduta desidiosa da apelante. Cito, a esse respeito: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA ASSISTENCIAL. DANO MORAL IN RE IPSA. PRECEDENTES. SÚMULA 83/STJ. VALOR RAZOÁVEL. EXORBITÂNCIA. INEXISTÊNCIA. RECURSO NÃO PROVIDO. 1. A recusa indevida da operadora de plano de saúde em autorizar o tratamento do segurado é passível de condenação por dano moral, uma vez que agrava a situação de aflição e angústia do enfermo, comprometido em sua higidez físico-psicológica. Precedentes. 2. No caso, o montante fixado em R$ 10.000,00 (dez mil reais) não se mostra exorbitante em relação aos danos decorrentes da recusa injustificada de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento do segurado. 3. Agravo interno não provido. (AgInt no REsp 1830726/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 25/05/2020, DJe 04/06/2020) Dessa forma, diante das considerações tecidas, o caso é de se manter o valor indenizatório no patamar de R$ 4.000,00 (quatro mil reais), adequado às circunstâncias do caso concreto e à jurisprudência da Corte Superior. O desprovimento do recurso é, portanto, medida de rigor. Ante o exposto, NEGO PROVIMENTO AO RECURSO, mantendo incólume a decisão guerreada. Não é caso de se majorar os honorários advocatícios pelo acréscimo de trabalho em sede recursal, dado que estes já foram arbitrados no valor máximo legal (art. 85, §2º, do CPC). É como voto. Este Acórdão serve como ofício. Sala das sessões da Primeira Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Maranhão, São Luís, em 28 de abril de 2022. Desembargador Kleber Costa Carvalho Relator

03/05/2022, 00:00

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Arquivado Definitivamente

Transitado em Julgado em 09/02/2026

Decorrido prazo de ANA LUISA ROSA VERAS em 06/02/2026 23:59.

Decorrido prazo de JOSE MANUEL DE MACEDO COSTA FILHO em 06/02/2026 23:59.

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 16/12/2025

Publicado Intimação em 17/12/2025.

Juntada de Certidão

Enviado ao Diário da Justiça Eletrônico

Proferidas outras decisões não especificadas

Conclusos para decisão

Juntada de Certidão

Juntada de Petição de petição

Decorrido prazo de JOSE MANUEL DE MACEDO COSTA FILHO em 15/10/2025 23:59.

Publicado Intimação em 24/09/2025.

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 23/09/2025

Todas as movimentações(134)

Todos os documentos(28)