Procedimento Comum Cível 0802207-46.2021.8.10.0034 - TJMA

Procedimento Comum Cível 0802207-46.2021.8.10.0034 - TJMA | JusConsulta

Publicacao/Comunicacao Intimação - Sentença SENTENÇA REQUERENTE: NAIARA PEREIRA ANDRADE REQUERIDO(A): UNIMED SEGUROS SAUDE S/A Advogado/Autoridade do(a) REU: ANTONIO EDUARDO GONCALVES DE RUEDA - PE16983-A SENTENÇA 1. RELATÓRIO PROCESSO Nº. 0802207-46.2021.8.10.0034 Trata-se de ação de obrigação de fazer, cumulada com pedido de tutela de urgência intentada por Naiara Pereira Andrade em face de Unimed Seguros Saúde S/A, ambos devidamente qualificados. Aduz a parte autora que é portadora de SARCOMA SINOVIAL DE JOELHO ESQUERDO desde outubro de 2015, METASTÁTICO para PULMÃO, ao receber o diagnóstico foi tratada com QUIMIOTERAPIA PREVIA 3 CICLOS (esquema IFO e ADRIA), no período de 27/11/2015 a E 28/01/2016, foi submetida a CIRURGIA CONSERVADORA DE JOELHO COM PROTESE em 20/02/2016, associada a QUIMIOTERAPIA COMPLEMENTAR com IFO e ADRIA 3 ciclos no período 05/05/2016 a E 11/07/2016. Narra também que em razão de infecção na prótese sem evidencia de REICIDIVA local, amputou uma das pernas e apresentou a REICIDIVA DA METASTASE PULMONAR BILATERAIS IRRESECAVEIS, sendo submetida a quimioterapia SEGUNDA LINHA COM IFO, após repetir TC mostra progressão da doença com o surgimento de DERRAME PLEURAL, razões pelas quais, necessita continuar o tratamento com PANZOPANIBE 400 mg conforme expressa indicação médica. Afirma, ainda, que o plano negou o fornecimento do medicamento sob a alegação de não possuir cobertura no rol da ANS, o medicamento VOTRIENT (cloridrato de panzopanibe) 400MG COM VER CT FR PLAS OPC X 60. Assim, postulou a concessão de tutela de urgência para que o requerido forneça o medicamento pleiteado, e, ao final, que referida tutela seja tornada definitiva. A tutela antecipada foi concedida (id. 42428667). Citado, o réu afirmou, em síntese, que a medicação pleiteada pela parte autora não está no rol de medicamentos previstos pela ANS para tratamento do câncer apresentado pela parte autora, ID nº 43990205. Replicou a parte autora (id. 45802622). Decisão proferida em sede de Agravo de Instrumento mantendo a decisão agravada, ID nº 50276258. Instada a especificarem as provas que pretendiam produzir ou requererem o julgamento antecipado da lide, as partes pugnaram pela imediata prolatação de sentença (petições de id. 51245033 e 51624645). Era o que cabia relatar. Decido. 2. DOS FUNDAMENTOS Analisando detidamente os autos, observo não terem as partes requerido a produção de outras provas além das que aqui já constam, sendo o caso, portanto, de julgamento antecipado do mérito, em vista do perfeito enquadramento em uma das hipóteses do permissivo legal do Código de Processo Civil[1]. In casu, tem-se que toda a documentação acostada dá conta da existência do direito alegado. Com efeito, a Constituição Federal, ao tratar sobre o direito de saúde, o enquadra na categoria de direitos sociais (artigo 6º). Estão relacionados intimamente com a preservação da dignidade da pessoa humana, à medida que orientam o resguardo de condições mínimas para uma existência digna. Ainda que o direito à saúde não esteja disposto no rol dos direitos fundamentais do artigo 5º e seguintes da Constituição Federal, não há como se negar esse seu caráter de materialmente fundamental, visto ser a saúde do indivíduo, verdadeiro corolário de sua dignidade e pressuposto sine qua non para sua própria existência. Por sua categoria de direito fundamental, a aplicabilidade dos seus ditames é imediata, nos termos do §1º do artigo 5º da Constituição, e não comportam excludentes em virtude da possibilidade do cidadão prover ou não o direito por seus próprios meios. Negar autorização para a realização de exame, procedimento, tratamento de saúde ou medicamento (como na espécie) fere a finalidade básica do contrato, colocando o usuário em posição de intensa desvantagem. Note-se que o rol de procedimentos e eventos em saúde constante da RN n. 338/2013 - ANS, e nas resoluções antecedentes, é meramente exemplificativo e representa uma garantia mínima ao usuário dos serviços, motivo pelo qual deve ser conjugada com os princípios do CDC e da lei 9656/98. Ademais, em que pese os avanços tecnológicos da medicina moderna, é sabido que o rol de procedimentos da ANS não sofre a atualização na mesma velocidade, de forma que ocorre uma defasagem, que não pode ser ignorada, sob pena de se desnaturar a obrigação ajustada, impedindo-se o usuário de ter acesso às evoluções médicas. Note-se que não cabe à operadora do plano de saúde negar tratamento cuja doença tem cobertura contratual prevista vez que, do contrário, estaria autorizada a determinar o tratamento a que será submetido o usuário, cabendo somente ao médico, exímio conhecedor da patologia, ministrar ou determinar os meios mais adequados ao caso. O Egrégio STJ em voto condutor da Ministra Nancy Andrighi emanou o seguinte entendimento: "Somente ao médico que acompanha o caso é dado estabelecer qual o tratamento adequado para alcançar a cura ou amenizar os efeitos da enfermidade que acometeu o paciente; a seguradora não está habilitada, tampouco autorizada a limitar as alternativas possíveis para o restabelecimento da saúde do segurado, sob pena de colocar em risco a vida do consumidor. (.)- A negativa de cobertura de transplante - apontado pelos médicos como essencial para salvar a vida do paciente -, sob alegação de estar previamente excluído do contrato, deixa o segurado à mercê da onerosidade excessiva perpetrada pela seguradora, por meio de abusividade em cláusula contratual. (REsp 1053810/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 17/12/2009, DJe 15/03/2010)"(grifou-se) Nesse sentido também a jurisprudência mais atual do Superior Tribunal de Justiça: "AGRAVO INTERNO. RECURSO ESPECIAL. CIVIL (CPC/2015). CIVIL. PLANO DE SAÚDE NA MODALIDADE AUTOGESTÃO. RECUSA DE COBERTURA DE CIRURGIA PARA TRATAMENTO DE DEGENERAÇÃO DA ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR (ATM). DIVERGÊNCIA QUANTO À ADEQUAÇÃO DO PROCEDIMENTO. INGERÊNCIA NA RELAÇÃO CIRURGIÃO-PACIENTE. DESCABIMENTO. JURISPRUDÊNCIA PACÍFICA DESTA TURMA. APLICABILIDADE ÀS OPERADORAS DE AUTOGESTÃO. PRECEDENTE EM SENTIDO CONTRÁRIO NA QUARTA TURMA. REAFIRMAÇÃO DA JURISPRUDÊNCIA DESTA TURMA. 1. Controvérsia acerca da recusa de cobertura de cirurgia para tratamento de degeneração da articulação temporomandibular (ATM), pelo método proposto pelo cirurgião assistente, em paciente que já se submeteu a cirurgia anteriormente, por outro método, sem obter êxito definitivo. 2. Nos termos da jurisprudência pacífica desta Turma, o rol de procedimentos mínimos da ANS é meramente exemplificativo, não obstando a que o médico assistente prescreva, fundamentadamente, procedimento ali não previsto, desde que seja necessário ao tratamento de doença coberta pelo plano de saúde. Aplicação do princípio da função social do contrato. 3. Caso concreto em que a necessidade de se adotar procedimento não previsto no rol da ANS encontra-se justificada, devido ao fato de o paciente já ter se submetido a tratamento por outro método e não ter alcançado êxito. 4. Aplicação do entendimento descrito no item 2, supra, às entidades de autogestão, uma vez que estas, embora não sujeitas ao Código de Defesa do Consumidor, não escapam ao dever de atender à função social do contrato. 5. Existência de precedente recente da QUARTA TURMA no sentido de que seria legítima a recusa de cobertura com base no rol de procedimentos mínimos da ANS. 6. Reafirmação da jurisprudência desta TURMA no sentido do caráter exemplificativo do referido rol de procedimentos. 7. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO" (AgInt no REsp 1.829.583/SP, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 22/6/2020, DJe 26/6/2020). Grifei "PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM REPARAÇÃO POR DANOS MORAIS. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. OMISSÃO, CONTRADIÇÃO OU OBSCURIDADE. NÃO OCORRÊNCIA. HARMONIA ENTRE O ACÓRDÃO RECORRIDO E A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. SÚMULA 568/STJ. 1. Ação de obrigação de fazer cumulada com reparação por danos morais, fundada na negativa de cobertura de medicamento. 2. Ausentes os vícios do art. 1022 do CPC, rejeitam-se os embargos de declaração. 3. É abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de arcar com a cobertura do medicamento prescrito pelo médico para o tratamento do beneficiário, sendo ele off label, de uso domiciliar, ou ainda não previsto em rol da ANS, e, portanto, experimental, quando necessário ao tratamento de enfermidade objeto de cobertura pelo contrato. Precedentes. 4. Agravo interno no recurso especial não provido" (AgInt no REsp 1.849.149/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 30/3/2020, DJe 1/4/2020). Grifei "AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE REPARAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. 1. TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO. CONDUTA ABUSIVA. INDEVIDA NEGATIVA DE COBERTURA. PRECEDENTES. SÚMULA 83/STJ. 2. LIMITAÇÃO DE SESSÕES DE TERAPIA E COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 211/STJ. 3. AGRAVO INTERNO IMPROVIDO. 1. Com efeito, a jurisprudência desta Corte Superior já sedimentou entendimento no sentido de que 'não é cabível a negativa de tratamento indicado pelo profissional de saúde como necessário à saúde e à cura de doença efetivamente coberta pelo contrato de plano de saúde'. E o 'fato de eventual tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS não significa, per se, que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, pois, tratando-se de rol exemplificativo, a negativa de cobertura do procedimento médico cuja doença é prevista no contrato firmado implicaria a adoção de interpretação menos favorável ao consumidor' (AgRg no AREsp 708.082/DF, Rel. Ministro João Otávio de Noronha, Terceira Turma, julgado em 16/2/2016, DJe 26/2/2016). 2. Inadmissível o recurso especial quanto à questão que, a despeito da oposição de embargos declaratórios, não foi apreciada pelo Tribunal a quo (enunciado n. 211 da Súmula do STJ). 2.1. Cumpre ressaltar que o prequestionamento ficto, previsto no art. 1.025 do CPC/2015, só é admissível quando, após a oposição de embargos declaratórios na origem, a parte recorrente suscitar a violação ao art. 1.022 do mesmo diploma, porquanto somente dessa forma é que o órgão julgador poderá verificar a existência do vício. 3. Agravo interno improvido" (AgInt no AREsp 1.471.762/DF, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 23/3/2020, DJe 30/3/2020). Grifei Ainda que haja cláusula expressa prevendo a exclusão de cobertura para procedimentos e/ou tratamentos não previstos no rol da ANS, esta é nula de pleno direito. Veja-se o que estabelece o art. 424, do Código Civil: Art. 424 - Nos contratos de adesão, são nulas as cláusulas que estipulem a renúncia antecipada do aderente a direito resultante da natureza do negócio. O Código de Defesa do Consumidor, visando a respaldar justamente os atos abusivos praticados pelas empresas em geral em detrimento de seus consumidores, de igual forma dispõe, em seu art. 51, I e IV: Art. 51- São nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que: I - impossibilitem, exonerem ou atenuem a responsabilidade do fornecedor por vícios de qualquer natureza dos produtos ou serviços ou impliquem renúncia ou disposição de direitos [...]. [...] IV - estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade. Também o Egrégio Tribunal de Justiça do Maranhão adota o entendimento de que o rol da ANS é meramente taxativo, inclusive com relação a medicações voltadas para o tratamento de doenças oncólogicas: EMENTA DIREITO DO CONSUMIDOR – AGRAVO DE INSTRUMENTO –FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO – TRATAMENTO DE NEOPLASIA – ALEGAÇÃO DE NÃO CONSTAR DO ROL DA ANS E SER OFF LABEL – ROL EXEMPLIFICATIVO – FÁRMACO RECEITADO POR PROFISSIONAL DA MEDICINA ESPECIALIZADO NA ÁREA DE ATUAÇÃO – DIREITO À SAÚDE – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. I – É incabível à operadora de plano de saúde rejeitar o fornecimento de medicamento que não esteja previsto no rol da ANS, ao tempo em que meramente exemplificativo, sobretudo quando a patologia (neoplasia) é coberta contratualmente, sendo devido à consumidora o acesso a todos os tratamentos possíveis a obter a cura. II – O simples fato de o medicamento (lenvatinibe) não conter em sua bula a aplicação para o tipo específico de neoplasia que acomete a consumidora (off label), não isenta o plano de saúde de arcar com o cumprimento integral da obrigação assumida no ato da celebração do negócio jurídico, qual seja, garantir o tratamento da patologia, para a qual recebe substancial contrapartida financeira. Ademais, na Nota Técnica nº 32981 do e-NatJus, fora igualmente recomendada a utilização de um outro medicamento (Axitinibe) que também não era textualmente indicado para a doença então apreciada. III – Decisão a quo mantida. Agravo de instrumento desprovido. PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO MARANHÃO [5] SEXTA CÂMARA CÍVEL Sessão Virtual de 2 a 9 de setembro de 2021. Agravo de Instrumento nº 0811178-25.2021.8.10.0000. Desª. Anildes de Jesus Bernardes Chaves Cruz RELATORA CIVIL E PROCESSO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO NÃO INCLUÍDO NO ROL DA ANS, MAS INCLUÍDO NAS DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO. OBRIGATORIEDADE. TRATAMENTO QUIMIOTERÁPICO. DANOS MORAIS. INDENIZAÇÃO MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1. A cláusula contratual que fundamentou o impedimento para a realização da mencionada cobertura do medicamento é nula de pleno direito por acarretar grande prejuízo à parte e impossibilitar o uso dos serviços contratados no momento em que são imprescindíveis para a preservação da vida e da integridade física da paciente. 2. Quanto ao argumento da apelante de que o medicamento não se encontra no rol da ANS, tenho que não merece acolhida, pois conforme documentos de ID n° 40396575 e 40396574, verifico que a situação da parte autora se enquadra nas Diretrizes de Utilização. l. 3. Ademais, o fornecimento de medicamento quimioterápico tem previsão expressa no artigo 12, I, c, da lei 9.656/98. 3. Apelo conhecido e desprovido. Terceira Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Maranhão, sessão realizada no período de 11/11/2021 a 18/11/2021 TERCEIRA CÂMARA CÍVEL APELAÇÃO N° 0803089-10.2021.8.10.0001. Desembargador MARCELINO CHAVES EVERTON Relator. Negar o fornecimento de medicamento para doença com cobertura contratual fere assim a finalidade básica do contrato, colocando o usuário em posição de intensa desvantagem, mormente quando este cumpre suas obrigações contratuais, arcando parcela mensal de elevado valor, especialmente quando o plano de saúde apresenta-se regular como relatado nos autos, estando a parte autora adimplente com as suas mensalidades. Ressalto que, na espécie, a autora fora inicialmente submetida à tratamento com QUIMIOTERAPIA PREVIA 3 CICLOS (esquema IFO e ADRIA), no período de 27/11/2015 a 28/01/2016, foi submetida a CIRURGIA CONSERVADORA DE JOELHO COM PROTESE em 20/02/2016, associada a QUIMIOTERAPIA, tendo apontado as pernas, apresentou a recidiva da metástase pulmonar bilaterais irresecáveis, foi submetida a quimioterapia SEGUNDA LINHA COM IFO no período de 17/08/2020 a 09/10/2020, mas não obtivera melhora em seu quadro clínico, sendo assim indicado na espécie o tratamento com PANZOPANIBE 400 mg. Entendo que resta patente a justificativa médica para o tratamento pretendido, considerando abusiva a conduta da operadora de plano de saúde em virtude da negativa de cobertura para o tratamento médico prescrito à parte autora, na forma em que descrita em laudo médico de ID nº 42401927, pelo tempo que se fizer necessário, conforme prescrição médica. Do dano moral No concernente ao pedido de danos morais, tenho o mesmo por incabível. A possibilidade de indenização decorrente da prática de ato ilícito está disposta no Código Civil nos seguintes dispositivos: Art. 186. Aquele que, por ação ou omissão voluntária, negligência ou imprudência, violar direito e causar dano a outrem, ainda que exclusivamente moral, comete ato ilícito (...) Art. 927. Aquele que, por ato ilícito (arts. 186 e 187), causar dano a outrem, fica obrigado a repará-lo. Parágrafo único. Haverá obrigação de reparar o dano, independentemente de culpa, nos casos especificados em lei, ou quando a atividade normalmente desenvolvida pelo autor do dano implicar, por sua natureza, risco para os direitos de outrem. Desse modo, para que haja a configuração do dever de indenizar são necessários os seguintes elementos: a conduta, o nexo de causalidade e o dano. Ausentes um dos elementos, não há de se falar em reparação. Portanto, o contexto dos autos não é suficiente a dar ensejo ao reconhecimento de extensa repercussão na demandante, o que impossibilita o reconhecimento de direito à reparação pecuniária por dano moral. Diferentemente do que alega a parte autora, os danos, no caso, não se presumem, dependendo de prova no sentido de que os fatos ocorridos teriam causado mais do que meros transtornos ou aborrecimentos comuns à vida em sociedade, não bastando para a configuração do dano moral a mera alegação, ante o contexto em que ocorreram os fatos. Nesse diapasão, mencione-se a jurisprudência do col. STJ: Civil. Dano moral. Não-ocorrência. O mero dissabor não pode ser alçado ao patamar do dano moral, mas somente aquela agressão que exacerba a naturalidade dos fatos da vida, causando fundadas aflições ou angústias no espírito de quem a ela se dirige (4ª Turma, REsp. 215.666/RJ, Rel. Min. César Asfor Rocha, j. em 21.06.01). Desta feita, entendo não restar configurado ato passível de indenização por dano moral, o que se infere no disposto no art. 927, caput, do Código Civil de 2002, razão pela qual rejeito o pedido de indenização a título de dano moral. 3 - DO DISPOSITIVO Ante o exposto, com base no art. 487, inciso I, do NCPC, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE a pretensão autoral para, confirmando a liminar de ID nº 42428667, condenar a empresa ré a continuidade do fornecimento do medicamento PANZOPANIBE 400 mg, por prazo indeterminado, conforme prescrição médica. O descumprimento da determinação implicará em multa diária no importe de R$ 1.000,00 (mil reais), limitada a 40 (quarenta salários mínimos), a ser revertida em favor da parte autora, a contar da ciência deste Juízo acerca do descumprimento do fornecimento da medicação. Em razão da sucumbência recíproca, as custas processuais devem ser rateadas na proporção de 50% (cinquenta por cento) pelas partes. Os honorários advocatícios, ora fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação, devem ser divididos na mesma proporção, vedada a compensação, na forma do art. 85, §14, do NCPC. Suspendo as cobranças em relação ao autor, vez que foi concedida a justiça gratuita. Interpostos Embargos de Declaração, de modo tempestivo, abra-se vista à parte contrária para manifestar-se, no prazo de 05 (cinco) dias. Após, voltem conclusos para decisão. Interposto recurso de apelação, intime-se a parte adversa para, querendo, contrarrazoar o Recurso, no prazo de 15 (quinze) dias (art. 1.010, §1º, CPC). Após, havendo suscitação de matéria preliminar ou interposição de apelação adesiva, intime-se a parte adversa para se manifestar em 15 (quinze) dias. Não havendo, encaminhem-se os autos ao E. Tribunal de Justiça, sem necessidade de nova conclusão. Após o prazo sem recurso voluntário, certifique-se o trânsito em julgado. Publique-se. Registre-se. Intime-se. Codó/MA, 16 de fevereiro de 2022. ELAILE SILVA CARVALHO Juíza de Direito Titular da 1ª Vara da Comarca de Codó [1] Art. 355. O juiz julgará antecipadamente o pedido, proferindo sentença com resolução de mérito, quando: I – não houver necessidade de produção de outras provas; II – omissis.

17/02/2022, 00:00

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Decorrido prazo de UNIMED SEGUROS SAUDE S/A (CNPJ=04.487.255/0001-81) em 09/02/2023 23:59.

Publicado Decisão em 16/12/2022.

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 15/12/2022

Juntada de petição

Arquivado Definitivamente

Enviado ao Diário da Justiça Eletrônico

Expedição de Comunicação eletrônica.

Juntada de Certidão

Determinado o arquivamento

Deferido o pedido de NAIARA PEREIRA ANDRADE - CPF: 062.015.543-43 (AUTOR)

Conclusos para decisão

Juntada de termo

Juntada de Certidão

Juntada de petição

Expedição de Comunicação eletrônica.

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