Publicacao/Comunicacao
Intimação - SENTENÇA
SENTENÇA
Processo: 0825071-17.2020.8.10.0001.
AUTOR: MARIA DAS GRACAS SILVA MELO Advogado/Autoridade do(a)
AUTOR: JOSE DA SILVA CALVET NETO -OAB MA18244
REU: UNIHOSP SERVICOS DE SAUDE LTDA - ME Advogados/Autoridades do(a)
REU: ANTONIO CESAR DE ARAUJO FREITAS - OAB MA4695-A, RUY EDUARDO VILLAS BOAS SANTOS - OAB MA4735-A SENTENÇA
Intimação - Juízo de Direito da 8ª Vara Cível do Termo de São Luís Secretaria Judicial Única Digital das Varas Cíveis do Termo de São Luís AÇÃO: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7)
Trata-se de AÇÃO COMINATÓRIA COM PEDIDO DE TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA E REPARAÇÃO POR DANOS MORAIS ajuizada por Maria das Graças Silva Melo em face da empresa Unihosp Serviços de Saúde. Afirma a autora que é portadora de MIELOMA MÚLTIPLO IGG KAPPA - (CID. 90.0), consoante demonstra o Relatório Médico anexo, datado de 28 de julho de 2020 e assinado pela médica hematologista Dra. Gilnara Fontinele (CRM 6338). Relata que a paciente fez VCD em outubro de 2019 e que progrediu sendo requerido o esquema DRD, porém a lenalidomida foi negada pelo plano de saúde. Informa que foi solicitado o esquema KD e a inclusão da lenalidomida. Aduz que a parte demandada informa que a paciente, pelo plano de saúde e conforme a ANS possui direito a apenas outros remédios. No entanto, salienta que sua médica lhe indicou o tratamento, também, com o uso do medicamento REVLIMID® “Lenalidomida”, conforme Relatório Médico anexado aos autos e Guia de solicitação de Medicação. Todavia, para sua surpresa, a Requerente se deparou com a NEGATIVA do plano de saúde demandado, conforme se observa no documento anexado aos autos, que de maneira extremamente abusiva negou cobertura ao medicamento prescrito, baseando-se na justificativa de se trata de medicamento NÃO CONTEMPLADO NA DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DA ANS, não havendo, portanto, cobertura contratual para tanto. Esclarece que no tocante à medicação REVLIMID (lenalidomida), devidamente prescrita pela médica já tem o reconhecimento e registro pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa), que concedeu o registro sanitário MS n.º 1.9614.0002 para o medicamento REVLIMID no Diário Oficial de União n.° 246 em 26/12/2017, através da Resolução - RE n.° 3.405 de 21/12/2017. Por fim, sustentando que as mensalidades estão rigorosamente em dia, requer a concessão da tutela de urgência para que a ré forneça o medicamento denominado fornecimento do medicamento REVLIMID® “Lenalidomida”, conforme prescrito pela médica assistente e pelo tempo que a profissional de saúde indicar como sendo necessário. No mérito, requer a confirmação da tutela de urgência e a condenação em danos morais. Decisão de Id 344719793 concedendo a tutela de urgência e designando audiência de conciliação junto ao CEJUSC. Agravo de instrumento, interposto pela parte ré, negado o provimento. Em sua defesa (Id. 41607488), o plano de saúde requerido, alega que requereu a perícia de outro médico para atender o pedido da parte autora e conforme documentação em anexo, a junta médica autorizou apenas em parte o procedimento, sendo negado apenas alguns materiais a serem utilizados no procedimento; a ré argumenta que constitui fato do qual não se pode olvidar, o de que o presente litígio gira em torno de direitos e obrigações previstos em contrato que materializou relação jurídica livremente estabelecida entre as partes. Não obstante a relevância da natureza dos serviços que constituem o objeto da relação jurídica em questão – serviços de assistência à saúde – as condições que disciplinam o exercício dos direitos e o cumprimento das obrigações conjeturados no contrato demandam respeito, sob pena de prejuízo aos interesses e direitos envolvidos. Alega que a natureza do procedimento médico pleiteado pelo autor e as despesas dele decorrentes não são passíveis de cobertura contratual, uma vez que não é prevista pelo Rol de Procedimentos Médicos da AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR – ANS, em vigor, nem, tampouco, constam na Tabela Geral de Auxílios – TGA, do plano de saúde do qual participa o requerente. Diante disso, aduz que, ao contrapor-se à pretensão autoral, age a ré em exercício legal de direito que lhe é reconhecido, não só pela lei que disciplina a atividade por ela desenvolvida, mas, também, pelo contrato que disciplina a relação jurídica estabelecida entre as partes. Por fim, alega que o contrato firmado entre as partes é de natureza onerosa, pois envolve prestações e contraprestações das partes. A contratada – a operadora do plano de saúde – obriga-se a prestar assistência médico-hospitalar, por intermédio de sua rede de prestadores de serviços credenciada, e os contratantes – os usuários – por sua vez, obrigam-se ao pagamento de prestações mensais, em dinheiro, de maneira a permitir a manutenção do atendimento e exigir o cumprimento das condições pactuadas. Ressalta finalmente, o fato de que, à época da celebração do contrato em questão, o valor da contraprestação a cargo do autor foi estipulado, segundo a amplitude de cobertura de atendimento prevista contratualmente, mediante cálculos atuariais que levavam em conta, inclusive, critérios que dizem respeito às HIPÓTESES DE EXCLUSÃO DE COBERTURA contratualmente previstos. Insurge-se, também contra a alegação de danos morais, sob a alegação de que agiu em total conformidade com a Lei e o contrato pactuado pelas partes, razão pela não se pode falar em ato ilícito, suficiente para ensejar tal condenação. Ao final, requer a improcedência total dos pedidos do autor. Réplica apresentada em Id 43237596. Assentada de audiência de instrução e julgamento em Id 56577681, ausência da parte autora. Frustrada a conciliação. Alegações finais como remissivas, vindo os autos conclusos para sentença. É o relatório. Decido. FUNDAMENTOS DA SENTENÇA A ação comporta julgamento antecipado, eis que incide na espécie o artigo 355, inciso II, do Código de Processo Civil. Sabe-se que o contrato é resultado de um negócio jurídico instaurado na confluência de vontade das partes que produz efeitos jurídicos. Como tal, gera, modifica ou extingue obrigações e deveres entre as pactuantes, sob a regência de princípios contratuais. In casu, a relação contratual se funda na assistência médica imediata pela ré por meio de contraprestação pecuniária adimplida mensalmente pela autora. O bem tutelado é a vida, o que atrai maior zelo e observância aos princípios basilares da relação. No mérito, a lide fundamenta-se na negativa da ré de fornecer o medicamento REVLIMID (lenalidomida), sob a alegação de que não possui previsão no Rol de Procedimentos Médicos da AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR – ANS, tampouco na Tabela Geral de Auxílios – TGA, do plano de saúde do qual participa o requerente. A situação em tela trata diretamente do direito à saúde e, por conseguinte, à vida, direitos estes que a Constituição Federal erigiu à categoria de fundamentais, que configura-se o bem maior a ser tutelado pelo ordenamento jurídico pátrio. É indubitável que o direito à saúde é um direito de todos e, sobretudo, um dever do Estado. Todavia, é fato notório que este não consegue suprir as necessidades da população de modo eficaz. Nesse passo, percebe-se que o segmento da saúde suplementar torna-se cada vez mais túrgido e a sua atividade indispensável para proporcionar à população um melhor atendimento médico. Ademais, é evidente que o principal objetivo daquele que busca a contratação dos serviços prestados por um plano de saúde é o de se salvaguardar dos efeitos econômicos da possível ocorrência de enfermidades, riscos que passam a ser absorvidos pela operadora. Em contrapartida, o associado paga, mediante contribuição mensal, os custos e riscos que transfere à empresa contratada. Os documentos acostados à exordial destacam a necessidade do procedimento solicitado pelo médico do paciente, haja vista o mesmo ter ciência total do quadro clínico do autor, razão pela qual a medicação prescrita pelo médico da paciente para reestabelecimento da saúde da parte demandante devem ser fornecidos e aplicados. Ademais, se houve expressa recomendação médica e não havendo nenhum óbice quanto a possíveis complicações, este deve ser custeado. Assim, havendo expressa indicação médica para que a paciente utilize a medicação indicada, resta justificada a urgência do tratamento. A propósito: PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. LENALIDOMIDA. DANO MORAL. Sentença de procedência, condenando a ré a fornecer o medicamento Revlimid (Lenalidomida), no prazo de 72 horas, sob pena de multa diária de R$ 500,00; bem como condenando a ré a indenizar os danos morais do autor, em R$ 10.000,00, corrigidos monetariamente pela tabela prática do TJ-SP desde a sentença e juros de mora de 1% ao mês a partir da citação. Irresignação da ré. Obrigação de fazer. Medicamento que se encontra registrado na ANVISA. Plano de saúde, ANS ou ANVISA que não têm competência para definir qual é o melhor tratamento para determinado paciente. Escolha que cabe unicamente ao médico. Negativa abusiva do plano de saúde (Súmula 95 do TJ-SP). Dano moral. Situação concreta em que o autor estava com a saúde debilitada. Condenação da apelante ao pagamento de danos morais de R$ 10.000,00, valor equilibrado. Precedentes. Sentença mantida. Recurso desprovido.(TJ-SP - AC: 10077648120198260704 SP 1007764-81.2019.8.26.0704, Relator: Carlos Alberto de Salles, Data de Julgamento: 04/03/2021, 3ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 04/03/2021) Neste contexto, mostra-se abusiva a recusa do plano de saúde em autorizar tratamento somente sob a alegação de que não consta no rol dos procedimentos obrigatórios da Agência Nacional de prescrito por médico especialista, tão Saúde Suplementar – ANS, pois, sabe-se, que o rol de procedimentos indicado pela Agência Reguladora tem natureza meramente exemplificativa, ou seja, o fato de a medicação indicada não constar na lista, não significa que a administradora do plano não tenha obrigação de custeá-la. Compete apenas ao profissional médico decidir qual o tratamento mais adequado para preservar a vida do paciente. Friso, ainda, que as alterações periódicas no multicitado rol de coberturas obrigatórias revestem-se de um procedimento burocrático, não sendo razoável presumir que acompanhem rapidamente a evolução científica da medicina. Neste diapasão, a relação jurídica entre as partes restou incontroversa, assim como a autorização do exame prescrito por médico responsável, de maneira superveniente ao ajuizamento da ação. De igual modo, também é fato incontroverso a negativa de cobertura do tratamento indicado pelo médico do autor, sob a única alegação de ausência do medicamento no rol da ANS e da Tabela Geral de Auxílios – TGA. Ademais, no tocante à medicação REVLIMID (lenalidomida), devidamente prescrita pela médica, esta já tem o reconhecimento e registro pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa), que concedeu o registro sanitário MS n.º 1.9614.0002 para o medicamento REVLIMID no Diário Oficial de União n.° 246 em 26/12/2017, através da Resolução - RE n.° 3.405 de 21/12/2017, razão pela qual injustificável a recusa do plano de saúde. Deste modo, esclareço que o médico responsável pela indicação da medicação para a paciente é aquele que detêm o conhecimento técnico acerca da sua necessidade, pois opta pelos mais adequados, objetivando um resultado mais seguro e de melhor qualidade ao paciente, não cabendo à ré conjecturar outras possibilidades de tratamento e, assim, interferir nessa seara. Assim, abusiva a cláusula contratual que visa excluir da responsabilidade do plano de saúde procedimentos de saúde, eficazes, diga-se de passagem, ainda que não contemplados na lista de observância obrigatória da ANS, de modo que o acolhimento do pedido inicial é medida que se impõe. Quanto ao pedido de indenização por danos morais, esclareço que para a sua configuração é necessário a demonstração de que a conduta da parte requerida afetou a honorabilidade, o ânimo psíquico, moral e intelectual, ou ofensa e descaso à honra, privacidade, intimidade, imagem, nome ou o próprio corpo físico da demandante, o que restou demonstrado, pois restam evidenciadas todas as intempéries enfrentadas na tentativa de autorizar o tratamento indicado pelo médico responsável. Assim, entendo que este pleito merece acolhimento. Assim, na ausência de parâmetros fixados por lei, o valor da indenização por danos morais há que ser arbitrado mediante um prudente e razoável juízo de valoração dos fatos apurados, levando-se em conta a intensidade do prejuízo sofrido pelo ofendido em decorrência do ato ilícito praticado pelo seu ofensor, a extensão do dano, o grau de culpa do agente causador, a condição pessoal da vítima e a capacidade econômica de quem vai indenizar, razão pela qual fixo o valor dessa indenização em R$ 5.000,00 (cinco mil reais). CONCLUSÃO
Ante o exposto, nos termos do art. 487, I, CPC, confirmo a tutela concedida e JULGO PROCEDENTE O PEDIDO INICIAL para condenar a ré a pagar à demandante, a título de dano moral, o valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), acrescidos de correção monetária e juros de mora de 1% ao mês, a contar desta decisão. Por fim, tendo em vista a sucumbência mínima da parte autora, condeno a demandada a pagar as custas processuais e os honorários sucumbenciais, os quais arbitro em 20% (vinte por cento) sobre o valor atualizado da condenação. Publique-se. Registre-se. Intimem-se. São Luís - MA, 18 de fevereiro de 2022. GILMAR DE JESUS EVERTON VALE Juiz Auxiliar de Entrância Final respondendo pela 8.ª Vara Cível da Capital