Publicacao/Comunicacao
Intimação - SENTENÇA
SENTENÇA
Processo: 0828014-41.2019.8.10.0001.
AUTOR: VITOR ANDRE CANTANHEDE FERREIRA Advogado/Autoridade do(a)
AUTOR: RAMILLA SOUSA SILVA - MA13792
REU: CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL Advogado/Autoridade do(a)
REU: JOSE MANUEL DE MACEDO COSTA FILHO - MA5715-A SENTENÇA
Intimação - Juízo de Direito da 3ª Vara Cível do Termo de São Luís Secretaria Judicial Única Digital das Varas Cíveis do Termo de São Luís AÇÃO: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL
Trata-se de AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA C/C INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL, promovida por VITOR ANDRÉ CANTANHEDE FERREIRA em face da CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL - CASSI, partes devidamente qualificadas nos autos. Alega a parte autora ser beneficiário do plano de saúde ofertado pela CASSI, tendo sempre cumprido com suas obrigações contratuais de pagamento. Aduz ainda que, após ter sofrido acidente automobilístico, experimentou paraplegia traumática, com lesão da T8 evoluindo para impotência sexual, bexiga neurogênica, dor neurogênica, intestino neurogênico, espasticidade, fratura em tornozelo D e trombose venosa profunda em MID. Assevera que, devido à complexidade de seu quadro, é necessária a realização de cateterismo intermitente, que se trata de uma sonda de alívio da urina, sendo introduzida no pênis do Autor indo até a bexiga de 4 em 4 horas. Destaca ser necessário para tanto a utilização de Sondas de nelaton calibre nº 12; Tubos de lidocaína geleia estéril 2% - 04 tubos por mês; Sacos coletores de urina não estéreis; Gaze - hidrófila, 01 pacote com 500 gazes ao mês; Supositórios a base de sorbitol ou glicerina; Luvas de procedimento; Dispositivo urinário externo, conforme relatório médico sob o Id. 21428917 Sustenta que fora negada a autorização da prótese e do material a ser empregado em cirurgia, sob a alegação de que a cobertura para implantação de prótese se dá apenas para prótese semirrígida, tendo em vista Rol de Procedimentos e Eventos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), conforme Id. 21428918. Assim, em face da omissão da requerida em atender as especificações da solicitação médica, causando risco à saúde do paciente, a parte autora requer, que seja concedida medida liminar compelindo o plano de saúde a autorizar e custear o procedimento cirúrgico referente a colocação da prótese flexível de 03 volumes e demais materiais indicados por médico especialista. Despacho de id: 21947244, convertendo a análise de tutela antecipada em diligência, intimando o autor para juntar aos autos relatório médico detalhado, esclarecendo sobre a adequação e necessidade da prótese peniana inflável de 03 volumes. Em petição de id: 22229886 o autor apresenta o documento exigido demonstrando a indispensabilidade do prescrito. Decisão (Id. 22617201) concedendo os benefícios da gratuidade da justiça ao demandante e deferindo a tutela de urgência, determinando ao Requerido que autorize, no prazo de 15 (quinze) dias, o procedimento cirúrgico indicado e todo o necessário para sua implementação. Ata de audiência sob o Id. 36499854. Contestação sob o Id. 37075366, na qual a acionada alega inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor ao presente caso, por ser uma entidade de autogestão, sem finalidade lucrativa, conforme entendimento do STJ, assim como sustenta que a recusa se deu com base em que o procedimento solicitado pelo Autor, não se encontra em Rol da ANS, não tendo cometido qualquer ato ilícito. No mais, argumenta ser descabida a pretensão de inversão do ônus da prova, a ausência de culpabilidade e a inexistência de dano moral, pugnando, ao final, pela improcedência dos pedidos formulados na inicial. Quando instadas sobre produção de novas provas, pugnou a Requerida pela expedição de Ofício a ANS, a fim de que se informe se o procedimento médico discutido se encontra previsto no rol obrigatório e, na hipótese de resposta negativa, se consta tratamento equivalente ao então proposto, e ainda, seja o NÚCLEO DE APOIO TÉCNICO DO PODER JUDICIÁRIO – NATJUS acionado para que emita parecer técnico acerca da terapêutica discutida na presente ação judicial. A parte Autora nada requereu. Vieram-me os autos conclusos para julgamento. É O RELATÓRIO, EM SÍNTESE. DECIDO. FUNDAMENTAÇÃO Na questão, completamente dispensável a prova requerida. As provas produzidas, principalmente o relatório médico anexado é suficiente para o deslinde da causa. Quando a solução do conflito de interesses apenas exige análise documental, perfaz inviável o pleito de colheita de outros elementos de convicção além dos já colacionados aos autos. Do contrário, haveria desnecessária dilação probatória, o que afronta o princípio da celeridade processual estampado no art. 5º, LXXVII, da CF. Julgamento Antecipado da Lide As comprovações a demonstrar a plausibilidade dos argumentos levantados em inicial e contestação se resumem, primordialmente, em documentos já reunidos no feito, não se fazendo necessária a produção de demais provas. Ainda, por se tratar de matéria exclusivamente de direito, e sob o manto do princípio do livre convencimento motivado do juiz, entendo que a causa já se afigura madura. Por tais motivos, a ação comporta julgamento antecipado, eis que incide na espécie o artigo 355, inciso I, do Código de Processo Civil/2015. DAS PRELIMINARES Da impugnação à gratuidade judiciária Preliminarmente, alega a parte ré que a concessão do benefício da gratuidade judiciária foi indevida. No entanto, a concessão do benefício observou os parâmetros estabelecidos (artigos 98 e 99 do Código de Processo Civil). Esses dispõem que, uma vez alegada a hipossuficiência econômica, milita a favor da pessoa natural a presunção de veracidade de sua afirmação (artigo 99, §3º, do Código de Processo Civil), desde que não haja nos autos elementos que evidenciem a falta dos pressupostos legais (artigo 99, §2º, do Código de Processo Civil). A presunção de hipossuficiência decorrente da declaração de não se encontrar em condições de suportar as custas e despesas processuais sem o comprometimento do sustento próprio e de sua família é relativa, admitindo prova em contrário. No caso, não há elementos nos autos que subtraiam a presunção da hipossuficiência econômica. Mérito Inicialmente, quanto à aplicabilidade ou não do Código de Defesa do Consumidor, o plano de saúde requerido entende inaplicável a legislação especial no julgamento da presente demanda, valendo-se do argumento de que sua organização opera na forma de autogestão. Com efeito, o Egrégio Superior Tribunal de Justiça editou a Súmula nº 608, a qual dispõe: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”. Inobstante a possibilidade de afastar a aplicabilidade do CDC, não há por consequência a desobrigação quanto aos deveres da operadora de plano de saúde em relação ao autor. Sucede que, embora alheia ao CDC, a ré encontra-se vinculada às obrigações inerentes aos contratos, mormente aos de caráter médico-hospitalar, que têm a vida como bem tutelado, de modo que a análise independe da natureza jurídica da entidade prestadora de serviços. Desse modo, a mera inaplicabilidade do CDC não é suficiente para autorizar qualquer limitação ou exclusão contratual nos planos de autogestão, sendo que estes devem se submeter aos ditames da Lei 9.656/98 (dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde) e demais dispositivos legais relativas à matéria: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. INAPLICABILIDADE DO CDC. SÚMULA 608/STJ. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. NATUREZA ABUSIVA. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. Com relação à inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor ao caso em voga, incide a Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça, que dispõe: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. "Não obstante tal posicionamento, ressalta-se que permanece a obrigação dos planos de saúde de autogestão de cumprirem as obrigações legais e contratuais. 2. O Superior Tribunal de Justiça possui entendimento de que "o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura, e que é abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, medicamento ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário" (AgInt no AREsp 1.100.866/CE, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 21/11/2017, DJe de 30/11/2017) 3. Agravo interno a que se nega provimento.(AgInt no REsp 1739747/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 16/10/2018, DJe 30/10/2018) Em oportunidades anteriores à edição da Súmula nº 608, mas que já afastavam a aplicabilidade do CDC aos planos de autogestão, também o STJ vinha decidindo no mesmo sentido: CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. DECISÃO UNIPESSOAL. AGRAVO REGIMENTAL. NULIDADE. INEXISTENTE. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INAPLICABILIDADE. CONTRATO DE ADESÃO. CLÁUSULAS AMBÍGUAS E GENÉRICAS. INTERPRETAÇÃO EM FAVOR DO ADERENTE. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO. SÍNDROME CARCINOIDE. INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULAS CONTRATUAIS E REEXAME DE FATOS E PROVAS. IMPOSSIBILIDADE. DANOS MORAIS. I N A D I M P L E M E N T O C O N T R A T U A L. AGRAVAMENTO PSICOLÓGICO. VALOR ARBITRADO. SÚMULA 7/STJ. HONORÁRIOS RECURSAIS. LIMITE MÁXIMO ATINGIDO. 1. Ação ajuizada em 11/09/13. Recurso especial interposto em 25/07/16 e concluso ao gabinete em 18/11/16. Julgamento: CPC/15. 2. O propósito recursal é definir se há violação ao princípio do colegiado ante o julgamento monocrático da controvérsia, se incide o Código de Defesa do Consumidor nos planos de saúde de autogestão e se há abusividade na conduta da operadora, passível de compensação por danos morais, ao negar cobertura de tratamento ao usuário final. 3. O julgamento pelo órgão colegiado via agravo regimental convalida eventual ofensa ao art. 557, caput, do CPC/73, perpetrada na decisão monocrática. Tese firmada em acórdão submetido ao regime dos repetitivos. 4. A Segunda Seção do STJ decidiu que não se aplica o Código de Defesa do Consumidor ao contrato de plano de saúde administrado por entidade de autogestão, por inexistência de relação de consumo. 5. A avaliação acerca da abusividade da conduta da entidade de autogestão ao negar cobertura ao tratamento prescrito pelo médico do usuário atrai a incidência do disposto no art. 423 do Código Civil, pois as cláusulas ambíguas ou contraditórias devem ser interpretadas em favor do aderente. 6. Quando houver previsão contratual de cobertura da doença e respectiva prescrição médica do meio para o restabelecimento da saúde, independente da incidência das normas consumeristas, é dever da operadora de plano de saúde oferecer o tratamento indispensável ao usuário. 7. O médico ou o profissional habilitado - e não o plano de saúde - é quem estabelece, na busca da cura, a orientação terapêutica a ser dada ao usuário acometido de doença coberta. Precedentes. 8. Esse entendimento decorre da própria natureza do Plano Privado de Assistência à Saúde e tem amparo no princípio geral da boa -fé que rege as relações em âmbito privado, pois nenhuma das partes está autorizada a eximir-se de sua respectiva obrigação para frustrar a própria finalidade que deu origem ao vínculo contratual. 9. Honorários advocatícios recursais não majorados, pois fixados anteriormente no patamar máximo de 20% do valor da condenação. 10. Recurso especial conhecido e não provido. (REsp 1639018/SC, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 27/02/2018, DJe 02/03/2018) É portanto, sob a ótica civilista dos contratos que o caso deve ser analisado e é como segue. A lide em questão é discutida em torno da conduta do plano de saúde requerido, ao ter autorizado procedimento diverso do solicitado por médico especialista que acompanhava o Requerente, o qual afirma ter sofrido transtornos e angústias, pleiteando a respectiva autorização à realização da cirurgia indicada por profissional médico e indenização pelos danos morais suportados. Os laudos, exames e relatórios médicos anexados aos autos, atestam de forma inequívoca a lesão sofrida pelo autor, assim como a necessidade do procedimento cirúrgico. Restou incontroverso no feito que o requerente possuí vínculo contratual com o plano de saúde requerido, e que este tinha a obrigação de viabilizar o serviço clínico médico que o usuário necessitava, motivo pelo qual confirmo os termos da Decisão de ID 22617201. No mérito, a Ré sustenta a inexistência de ato ilícito sob o argumento de que a negativa se deu, tendo em vista, que o procedimento pleiteado não consta na Resolução Normativa nº 428, de 07 de novembro de 2017, sendo autorizado, procedimento diverso do perseguido. A cobertura, na verdade, deve alcançar o método mais atual para o enfrentamento da moléstia, sempre tendo por parâmetro a indicação médica específica para o paciente. Configura-se um atentado a dignidade da pessoa humana obrigar o doente a se submeter a mecanismo ineficiente para sua situação. Na questão, foi realizada a solicitação por médico assistente para a autorização de prótese peniana inflável de 03 volumes, tendo em vista o alto risco de lesão na uretra na utilização de prótese diversa da inflável, conforme Id. 21428917. Destaque-se que não é necessário que o contrato de prestação de serviços à saúde ou a Agência Reguladora relacionem detalhadamente ou especifiquem cada qual dos procedimentos a que os usuários terão direito. Afora isso, não é da operadora a prerrogativa de estabelecer qual a terapia indicada para melhora ou restabelecimento do paciente. Existindo expressa indicação médica de procedimento associado a enfermidade não repelida pelo pacto, a negativa de cobertura não pode prevalecer, vez que abusiva. É do médico assistente a competência para eleição do mais eficaz para o combate do diagnosticado. O STJ assim já decidiu: “Seguro saúde. Cobertura. Câncer de pulmão. Tratamento com quimioterapia. Cláusula abusiva. 1. O plano de saúde pode estabelecer quais doenças estão sendo cobertas, mas não que tipo de tratamento está alcançado para a respectiva cura. Se a patologia está coberta, no caso, o câncer, é inviável vedar a quimioterapia pelo simples fato de ser esta uma das alternativas possíveis para a cura da doença. A abusividade da cláusula reside exatamente nesse preciso aspecto, qual seja, não pode o paciente, em razão de cláusula limitativa, ser impedido de receber tratamento com o método mais moderno disponível no momento em que instalada a doença coberta. 2. Recurso especial conhecido e provido. (...) Na verdade, se não fosse assim, estar-se-ia autorizando que a empresa se substituísse aos médicos na escolha da terapia adequada de acordo com o plano de cobertura do paciente. E isso, pelo menos na minha avaliação, é incongruente com o sistema de assistência à saúde, porquanto quem é senhor do tratamento é o especialista, ou seja, o médico que não pode ser impedido de escolher a alternativa que melhor convém à cura do paciente. Além de representar severo risco para a vida do consumidor. (...) É preciso ficar bem claro que o médico, e não o plano de saúde, é responsável pela orientação terapêutica. Entender de modo diverso põe em risco a vida do consumidor.” (REsp 668216/SP, Rel. Ministro Carlos Alberto Menezes Direito, 3ª Turma, julgado e m 1 5 / 0 3 / 2 0 0 7. g. n. ) Destarte, a negativa de cobertura dos materiais necessários a realização da cirurgia prescrita ao autor é abusiva, na proporção em que é da competência do médico e não da prestadora, a escolha do tratamento ou ferramenta de diagnóstico adequada à patologia do doente, sendo irrelevante se perquirir sobre a existência de previsão no Rol da ANS. Como se demonstra: APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. REQUERIMENTO DE MATERIAL PARA CIRURGIA. AUTORIZAÇÃO DE INSUMO DIVERSO QUE SE TRADUZ NA NEGATIVA DO PROCEDIMENTO. DANO MORAL CONFIGURADO. Cabe precipuamente ao médico avaliar a necessidade do uso de determinado material, considerando o quadro apresentado pelo paciente, sua condição pessoal e as características e propriedades dos materiais, haja vista ser o detentor de conhecimento científico adequado para o caso concreto, não sendo papel do gestor de plano de saúde contestar o que fora requisitado pelo profissional em questão, principalmente em casos de urgência(…). (TJ-RJ - APELAÇÃO APL 00440591420108190036 (TJ-RJ) 02/04/2020). Existe uma preferência pela realização dos procedimentos previstos no Rol da ANS, contudo, este não tem natureza taxativa. Ao contrário, se a via prescrita é a adequada a recuperação da moléstia e não está listada, subsiste o dever das operadoras de planos de saúde de custeá-la. As decisões apontam nesta direção: “AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. Decisão que deferiu a tutela antecipada para compelir que a ré garanta às suas expensas o medicamento Pembrolizumab 200mg ao autor, no prazo de 24 horas, sob pena de multa diária de R$ 5.000,00. Inconformismo da operadora alegando ausência de obrigação de fornecimento de medicamentos não previstos no rol da ANS, bem como que não estão p r e e n c h i d o s o s r e q u i s i t o s p a r a a c o n c e s s ã o d a t u t e l a pleiteada. Subsidiariamente, requereu a recorrente minoração da multa e ampliação do prazo para o cumprimento. Inadmissibilidade. Verossimilhança do direito alegado. Periculum in mora decorrente da própria situação fática. Hipótese que se coaduna com as Súmulas nº 95 e 102 deste E. Tribunal de Justiça. Ausência de justificação concreta quanto à necessidade de exasperação do prazo assinalado. Multa fixada adequadamente, diante do objetivo de compelir o cumprimento da obrigação. Decisão mantida. Recurso desprovido.[... ] A respeito do julgamento do REsp 1733013/PR, entendeu a Colenda 4ª Turma do Egrégio Superior Tribunal de Justiça que é inviável conceber o rol de procedimentos e eventos em saúde elaborado pela ANS como meramente exemplificativo. Todavia, nada foi dito no sentido de que o referido rol é taxativo, cabendo, assim, a ponderação do órgão jurisdicional em cada caso.” (TJSP, 8ª Câm. Dir. Privado, Agravo de instrumento nº 2037515-40.2020.8.26.0000, Rel. Des. Clara Maria Araújo Xavier, j. 24/03/2020 g.n.) A necessidade de preservar o equilíbrio contratual entre o prêmio pago e os serviços oferecidos também não é argumento válido, posto que o objetivo do instrumento firmado entre os litigantes é a promoção de assistência médica adequada, de modo que suas disposições não podem servir de desculpa para eximir-se do cumprimento de obrigação inerente a essência do contrato. No tocante ao dano moral perseguido é devido e decorre da injusta recusa de cobertura do tratamento solicitado por médico assistente do Requerente, na medida em que tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia de espírito do doente que já se acha em condição de dor e abalo psicológico pelo mal que lhe aflige e debilita. O valor deve ser arbitrado em consonância com os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, patrocinando de modo justo a compensação do atingido e a repreensão do ofensor. Dentro deste contexto, entendo por adequado o montante de R$ 15.000,00 (quinze mil reais). Isto posto, com suporte no art. 487, I, do CPC, julgo parcialmente procedente o pedido para: DISPOSITIVO a) Tornando definitiva os efeitos da tutela deferida (ID 22617201), JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE o pedido formulado na inicial para condenar o requerido CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL - CASSI na obrigação de fazer referente a autorização para utilização da PRÓTESE FLEXÍVEL DE 03 VOLUMES e demais materiais indicados pelo médico que o acompanha, devendo arcar, ainda, com toda e qualquer despesa que se fizer necessária, tudo em conformidade com os laudos apresentados nos autos. b) Condenar a Ré, CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL - CASSI, a pagar à parte autora, a quantia de R$ 15.000,00 (quinze mil reais), devidamente corrigida a partir da presente data, e acrescida de juros moratórios a contar da citação. Condeno, ainda, o requerido ao pagamento das custas judiciais e honorários advocatícios que fixo em 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação (Súmula 326, STJ). Publique-se. Registre-se. Intime-se. São Luís (MA), 8 de março de 2022. LARISSA RODRIGUES TUPINAMBÁ CASTRO Juíza de Direito respondendo pela 3ª Vara Cível de São Luís