Procedimento Comum Cível 0836700-85.2020.8.10.0001 - TJMA

Procedimento Comum Cível 0836700-85.2020.8.10.0001 - TJMA | JusConsulta

Publicacao/Comunicacao Intimação - SENTENÇA SENTENÇA Processo: 0836700-85.2020.8.10.0001. AUTOR: MARY BORGES Advogado/Autoridade do(a) AUTOR: PAULO VINICIUS ARAUJO MAGALHAES - OAB/MA 17065-A REU: POSTAL SAUDE - CAIXA DE ASSISTENCIA E SAUDE DOS EMPREGADOS DOS CORREIOS Advogado/Autoridade do(a) REU: NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES - OAB/MA 9348-A SENTENÇA: Intimação - Juízo de Direito da 16ª Vara Cível do Termo Judiciário de São Luis Secretária Judicial Única Digital das Varas Cíveis do Termo de São Luis AÇÃO: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) Trata-se de ação de procedimento comum, ajuizada em sede de plantão judicial, proposta por MARY BORGES em face de POSTAL SAUDE – CAIXA DE ASSISTENCIA E SAUDE DOS EMPREGADOS DOS CORREIOS, em razão da negativa deste para cobertura de exame que a autora necessitava com urgência, pelo que requer sua autorização, bem como a condenação em indenização por danos morais. Afirma a autora que é beneficiária do plano de saúde Postal Saúde (cartão nº 0183.7549.2000.0234), na condição de aposentada, em razão do vínculo trabalhista com a Empresa Brasileira de Correios e Telégrafos – ECT. Informa que necessita com urgência da realização de ressonância magnética T2 Estrela (RM T2 ESTRELA) e pesquisa de mutação HFE: C282Y, H63D e S65C, para fins de investigação de possível quadro de hemacromatose, uma doença rara no sangue, mas o requerido não autorizou a cobertura dos exames sob a justificativa de “Procedimento Sem Cobertura”. Requer, assim, a concessão da tutela de urgência para que o requerido proceda a autorização dos exames e, no mérito, a confirmação da liminar e a condenação do requerido ao pagamento de indenização de a título de danos morais. Inicial instruída com carteira do plano de saúde, resultados de exames, receituário, solicitação de exame, guia de solicitação de exame, telas de conversas em aplicativo, e-mail com negativa de cobertura, dentre outros. Decisão de id 38009753 deferiu o pedido de tutela de urgência, concedeu o benefício da justiça gratuita e determinou a realização de audiência de conciliação. O requerido, em petição de id 41002851, informa a interposição de agravo de instrumento. Após, em id 41430762, apresentou contestação na qual formula pedido de gratuidade de justiça e impugna, em preliminar, o benefício concedido à autora. No mérito, aduz a inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor, por se tratar de operadora de saúde na modalidade autogestão. Afirma ainda que não há obrigação de cobrir os exames requeridos ante a ausência de previsão na legislação e no contrato, bem assim pela taxatividade do rol da Agência Nacional de Saúde – ANS. Realizada audiência de conciliação, restou frustrada a tentativa de acordo ante a ausência de consenso (id 41502269). Foi juntada aos autos a decisão proferida em sede de agravo de instrumento que indeferiu o pedido de efeito suspensivo (id 41667654). E, após, a decisão que negou provimento ao recurso (id 46500228). Réplica em id 42007880. Intimadas para se manifestarem sobre a necessidade de produção de outras provas, a autora informou não ter mais provas a produzir, pugnando pelo julgamento antecipado (id 51223973), ao passo que o plano demandado pugnou pela juntada de documentos e expedição de ofício à ANS. Em petição de id 52192265, o requerido informa o cumprimento da liminar. Decisão de saneamento de id 62301800 indeferiu o pedido de gratuidade de justiça em benefício da parte requerida e rejeitou a preliminar referente ao benefício concedido à autora. Por fim, indeferiu o pedido de expedição de ofício à ANS e determinou a conclusão dos autos para julgamento. Decido. O feito comporta julgamento antecipado. De início, cumpre registrar que este caso não se submete às disposições do Código de Defesa do Consumidor, porquanto a parte requerida é entidade de autogestão, o que atrai a incidência da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça, qual seja: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. Portanto, em matéria de prova, deve ser aplicada a legislação processual civil, segundo a qual, nos termos do art. 373, inc. I, do CPC, o ônus da prova incumbe ao autor, quanto ao fato constitutivo do seu direito. Quanto à questão de fundo, não excede dizer que a assistência médica se materializa pela prestação de serviços mediante a disponibilização de profissionais, procedimentos, exames e internações em hospitais credenciados à empresa, sendo responsabilidade desta arcar com os respectivos custos. Em contrapartida, o associado se obriga a pagamentos mensais para garantir a cobertura. Nesse cenário, ao contratar um plano de saúde, espera o usuário que eventuais custos médico-hospitalares necessários ao restabelecimento de sua saúde sejam transferidos integralmente à administradora, que fica responsável por contratar/credenciar hospitais e profissionais de saúde. No caso dos autos, a relação jurídica entre as partes é incontroversa, bem assim o fato de que à autora não foi autorizado a realização dos exames nos termos em que indicado pela médica que lhe assiste. Conforme relatado na inicial e no documento de id 37997517, bem assim na contestação, a empresa requerida negou a solicitação da autora alegando que o exame solicitado não constava no rol da Agência Nacional de Saúde (ANS) como de cobertura obrigatória e que a cobertura contratual se limita ao rol de procedimento e eventos em saúde editado pela aludida agência. Ocorre que, em situações como esta, o Superior Tribunal de Justiça há muito entende que é abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário, porque o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura. Tendo-se por base as lições de Maury Ângelo Bottesini e Mauro Conti Machado, resta evidente ainda que a conduta da parte requerida viola o disposto no art. 35-F da Lei nº 9.656/98, segundo o qual “a assistência a que alude o art. 1º desta Lei compreende todas as ações necessárias à prevenção da doença e à recuperação, manutenção e reabilitação da saúde, observados os termos desta Lei e do contrato firmado entre as partes” (Lei dos Planos de Saúde Comentada, Forense, 2015). Não se pode desconsiderar ainda que cabe ao médico a indicação do procedimento mais adequado à detecção de enfermidades, o que deverá mobilizar o processo investigativo do quadro geral do paciente, definindo a conduta de tratamento, em especial na avaliação de eventual disseminação de doença, sob pena de risco à vida e de mais – e maiores – custos ao próprio plano. Cumpre reconhecer, portanto, a abusividade e a ilegalidade da conduta da parte requerida. E que isso, por si só, tem o condão de gerar dano moral indenizável e de fazer emergir a obrigação de autorizar a realização do procedimento cirúrgico nos termos em que indicado pelo médico, indevidamente negado. E nem poderia ser diferente. A Constituição da República, em seu art. 5º, X, consagra a reparação do dano moral ao dispor que “são invioláveis a intimidade, a vida privada, a honra e a imagem das pessoas, assegurado o direito a indenização pelo dano material ou moral decorrente de sua violação”. Já o Código Civil prescreve em seu art. 927 que aquele que, por ato ilícito (arts. 186 e 187), causar dano a outrem, fica obrigado a repará-lo. Não faz o citado artigo distinção entre dano moral ou material, podendo, pois, o prejuízo ser de ambas as naturezas. Não se trata, em absoluto, de mensurar o valor do sofrimento experimentado pela parte autora, mas apenas de lhe garantir uma reparação que tenha o condão, pelo menos, de confortá-la. Nesse sentido, válido é transcrever as lições do Desembargador Sérgio Cavalieri Filho, em sua obra Programa de Responsabilidade Civil, fl. 76: Só deve ser reputado como dano moral a dor, o vexame, sofrimento ou humilhação, que, fugindo à normalidade, interfira intensamente no comportamento psicológico do indivíduo, causando-lhe aflição, angústia e desequilíbrio em seu bem estar. Mero dissabor, aborrecimento, mágoa, irritação ou sensibilidade exacerbada, estão fora da órbita do dano moral, porquanto além de fazerem parte da normalidade do nosso dia-a-dia, no trabalho, no trânsito, entre amigos e até no ambiente familiar tais situações não são intensas e duradouras, ao ponto de romper o equilíbrio psicológico do indivíduo. Se assim não se entender, acabaremos por banalizar o dano moral, ensejando ações judiciais em busca de indenização pelos triviais aborrecimentos. Como se vê, o dano moral emerge da ofensa mesma, devendo por isso ser reparado, tanto quanto possível. E é exatamente o que ocorre nestes autos, porquanto a negativa de realização de exames tão importante tem – só por si, repita-se – o condão de gerar vários e sérios abalos psicológicos, transtornos e desequilíbrio ao bem-estar do paciente, passando longe de um mero aborrecimento. Tanto assim que o E. Superior Tribunal de Justiça tem reiteradamente reconhecido “a ocorrência de dano moral in re ipsa nos casos em que houve a recusa indevida do plano de saúde de realização de procedimento cirúrgico necessário, porquanto há afronta à dignidade da pessoa humana”. (Aglnt no REsp 1385638/RS, Rel. Ministro NAPOLEÃO NUNES MAIA FILHO, PRIMEIRA TURMA, julgado em 28/11/2017, DJe 05/12/2017). Dadas, pois, as características socioeconômicas da autora, o fato de que tudo se deu num cenário de fragilidade emocional e de risco à sua saúde, bem assim o porte e a atividade desenvolvida pela parte requerida, afigura-se razoável a importância de R$3.000,00 (três mil reais), a título de indenização por danos morais. Por todo o exposto, confirmo a tutela deferida e julgo parcialmente procedentes os pedidos para determinar ao requerido que autorize e custeie a realização dos exames descritos na inicial (ressonância magnética T2 Estrela e pesquisa de mutação HFE: C282Y, H63D e S65C), nos termos em que requisitados pelo médico assistente. Condeno o demandado também ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$3.000,00 (três mil reais), acrescidos de juros de mora de 1% (um por cento) ao mês, desde a citação (art. 405 do CC), e correção monetária pelo INPC, a partir desta data (Súmula 362 do STJ). Ante a sucumbência mínima da parte autora, condeno o requerido ao pagamento das custas e honorários sucumbenciais, os quais fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da condenação, nos termos do art. 85, §2º, do CPC. Intimem-se. São Luís/MA, data do sistema Juíza Alice Prazeres Rodrigues.

26/08/2022, 00:00

Publicacao/Comunicacao Intimação - DECISÃO DECISÃO Processo: 0836700-85.2020.8.10.0001. AUTOR: MARY BORGES Advogado/Autoridade do(a) AUTOR: PAULO VINICIUS ARAUJO MAGALHÃES - OAB/MA17065 REU: POSTAL SAÚDE - CAIXA DE ASSISTÊNCIA E SAÚDE DOS EMPREGADOS DOS CORREIOS Advogado/Autoridade do(a) REU: NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES - OAB/MA9348-A DECISÃO Das preliminares. Em contestação, além de ter defendido ser entidade de autogestão - e portanto inaplicável o CDC -, a parte ré formulou pedido de gratuidade de justiça e impugnou, em preliminar, o benefício concedido à autora. Sobre o deferimento da benesse à ré, os documentos anexados posteriormente à defesa não indicam que o plano de saúde não possui condições de arcar com eventuais despesas processuais, eis que irrisórios quando comparados ao fluxo de caixa apresentado. Intimação - Juízo de Direito da 16ª Vara Cível do Termo Judiciário de São Luis Secretária Judicial Única Digital das Varas Cíveis do Termo de São Luis AÇÃO: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) Indefiro o pleito de gratuidade à requerida. Quanto à impugnação do benefício dado à autora, não foi trazido nenhum elemento apto a desconstituir a presunção de hipossuficiência que acompanha as alegações da pessoa física, ou seja, a demandada não se desincumbiu do ônus que acompanha sua alegação. Rejeito a preliminar. Por outro lado, a ré suscitou ser entidade de autogestão, pelo que inaplicável o CDC. Analiso o normativo que se aplica à espécie, para o fim de especificar a quem cabe o ônus probatório e, para isso, reconheço a inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor. Por ocasião do julgamento do REsp 1285483/PB, a Segunda Seção do STJ, em 22 de junho de 2016, afastou a aplicação do referido normativo ao contrato de plano de saúde administrado por entidade de autogestão, por reconhecer a inexistência de relação de consumo. No referido REsp restou ementado que a operadora de planos privados de assistência à saúde, na modalidade de autogestão, é pessoa jurídica de direito privado sem finalidades lucrativas que, vinculada ou não à entidade pública ou privada, opera plano de assistência à saúde com exclusividade para um público determinado de beneficiários, e que a constituição dos planos sob a modalidade de autogestão diferencia, sensivelmente, essas pessoas jurídicas quanto à administração, forma de associação, obtenção e repartição de receitas, diverso dos contratos firmados com empresas que exploram essa atividade no mercado e visam ao lucro, pelo que não se aplica o Código de Defesa do Consumidor ao contrato de plano de saúde administrado por entidade de autogestão, por inexistência de relação de consumo. Nessa linha, aplica-se ao caso as regras do CPC, art. 373, em que o ônus da prova incumbe ao autor, quanto ao fato constitutivo do seu direito, e ao réu, quanto à existência de fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito do autor. Após despacho determinando a intimação das partes para que indicassem provas a produzir, o requerente pediu o julgamento antecipado do feito, enquanto a demandada pugnou pela juntada de documentos e expedição de ofício à ANS. No entanto, o próprio rol de procedimentos e eventos e saúde da ANS elenca os tratamentos que devem ser obrigatoriamente cobertos e as diretrizes específicas para utilização da técnica aplicada, pelo que desnecessária a expedição de ofício à agência reguladora. Indefiro o pedido. Sem necessidade de outras provas, aplica-se o artigo 355, inciso II, do CPC. Autos conclusos para julgamento, observada a ordem cronológica e eventual prioridade (art. 12, do CPC). Intimem-se. São Luís (MA), data do sistema. Juíza Alice Prazeres Rodrigues

16/03/2022, 00:00

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Arquivado Definitivamente

Juntada de guias de recolhimento/ deposito/ custas

Juntada de juntada de ar

Juntada de Certidão

Expedição de Aviso de recebimento (AR).

Publicado Intimação em 31/01/2025.

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 30/01/2025

Juntada de Mandado

Enviado ao Diário da Justiça Eletrônico

Juntada de ato ordinatório

Juntada de Certidão

Decorrido prazo de PAULO VINICIUS ARAUJO MAGALHAES em 17/12/2024 23:59.

Publicado Intimação em 10/12/2024.

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 09/12/2024

Enviado ao Diário da Justiça Eletrônico

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