Publicacao/Comunicacao
Intimação - Decisão
DECISÃO
APELANTE: MARIZETE MAUTAS ARAÚJO ADVOGADA: MORGANA LIMA SERENOG (OAB/MA 16.812)
APELADO: UNIMED FORTALEZA SOCIEDADE COOPERATIVA MÉDICA LTDA. ADVOGADO: DAVID SOMBRA PEIXOTO (OAB/CE 16.477) RELATOR: DESEMBARGADOR LUIZ GONZAGA ALMEIDA FILHO EMENTA CÍVEL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA DE URGÊNCIA. REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. PLANO DE SAÚDE. RECUSA. COBERTURA DA DOENÇA. CIRURGIA REPARADORA PÓS-BARIÁTRICA. TRATAMENTO NÃO PODE SER RECUSADO. VIOLAÇÃO DA BOA FÉ CONTRATUAL E EQUIDADE. SATISFAÇÃO DOS REQUISITOS NECESSÁRIOS À CONCESSÃO DE TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA DE NATUREZA ANTECIPADA. DANO MORAL. CONFIGURADO. DECISÃO MONOCRÁTICA ART.932, NCPC. I - Fazendo o recorrente prova da necessidade do procedimento cirúrgico requerido por médicos especialistas, a cobertura do plano de saúde há de referir-se a doenças, e não ao tipo de tratamento, que deve ser aplicado e pela prescrição de profissional habilitado; II - se a enfermidade está coberta pelo plano de saúde, afigura-se-me impossível, sob pena de grave abuso, negar à contratante a cobertura do tratamento médico indicado por profissional habilitado, sob o argumento de não estar o procedimento previsto no contrato. Isso porque a estipulação contratual não pode ofender o princípio da razoabilidade e, se o faz, impõe obrigações incompatíveis com a boa-fé e a equidade; III – na hipótese apresentada nos autos, a ocorrência do dano moral encontra-se devidamente caracterizada pela injustificada negativa, pelo Bradesco, de autorização para o procedimento reparador vindicado em favor da apelada, a qual, precisou recorrer ao Judiciário para fossem feitos, o que, obviamente, causou-lhe, sérios transtornos, ultrapassando os limites do mero aborrecimento da vida cotidiana; IV - apelação conhecida e parcialmente provida. DECISÃO
AGRAVANTE: BRADESCO SAÚDE S.A ADVOGADO: REINALDO L. T.R. MANDALITI (OAB MA 11706-A) AGRAVADA: THAINA CARVALHO MONTE LIMA ADVOGADA: FABIANA SILVA CAMPOS FERREIRA (OAB SP 336261) RELATOR: Desembargador RAIMUNDO José BARROS de Sousa EMENTA AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA REPARADORA APÓS CIRURGIA BARIÁTRICA. AUSÊNCIA DOS REQUISITOS LEGAIS PARA CONCESSÃO DA TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA. ANÁLISE ECONÔMICA DO DIREITO. ALEGAÇÃO DE CANCELAMENTO DA APÓLICE. NECESSIDADE DE INSTRUÇÃO PROBATÓRIA. JURISPRUDÊNCIA DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA. DECISÃO REFORMADA. AGRAVO CONHECIDO E PROVIDO. UNANIMIDADE. I. O cerne da demanda cumpre em analisar se presentes os requisitos legais para concessão de tutela provisória de urgência, decisão ora agravada. II. Compulsando os autos, extrai-se do laudo médico acostado com a inicial (id 36489613 PJE1) que a agravada foi “realizou cirurgia de GASTROPLASTIA em 2016, com perda ponderal de 46 kg (quarenta e seis quilos)”, com indicação de procedimentos cirúrgicos reparadores. III. Desta feita, andou bem o magistrado de base em considerar o caráter efetivamente imprescindível do tratamento da parte autora determinando a realização dos procedimentos cirúrgicos em favor da agravada, ocorre todavia que nem todos os procedimentos prescritos devem ser custeados integralmente pela agravante, daí a necessidade de instrução probatória para melhor avaliação tais questões para que seja definido, após contraditório, quais as intervenções efetivamente são necessárias e estão cobertas pelo plano de saúde, até mesmo porque o agravante levantou uma questão crucial, qual seja o cancelamento da apólice, o que não foi debatido pela agravada nas contrarrazões do recurso, nem enfrentado pelo magistrado de base. IV. Por outra via, deve ser registrado que o relatório médico não aponta risco de vida a ensejar a urgência na cirurgia requerida, menciona apenas que “há aumento de umidade nestes locais, propiciando ao desenvolvimento de fungos”, nada mencionando sobre risco de vida. V. Também é necessário salientar que entre a data da realização da cirurgia bariátrica e o requerimento de correção percorreu um período aproximado de 5 (cinco) anos, o que descaracteriza a situação de urgência, mencionada no relatório médico. V. Decisão agravada reformada. VII. Agravo de instrumento conhecido e provido. ACÓRDÃO
Decisão (expediente) - PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO MARANHÃO SEXTA CÂMARA CÍVEL APELAÇÃO CÍVEL N. 0800887-31.2019.8.10.0001
Trata-se de Apelação Cível interposta por MARIZETE MAUTAS ARAÚJO, irresignada com a decisão prolatada pelo Juízo de Direito da 6ª Vara Cível do Termo Judiciário de São Luís, Comarca da Ilha de São Luís – MA que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Tutela Provisória de Urgência e Pedido de Danos Morais, ajuizada pela própria apelante, julgou improcedentes os pedidos contidos na peça vestibular. Condeno a autora nas custas e nos honorários advocatícios, que fixo em 10% (dez por cento) do valor da causa, nos termos do art. 85, do CPC, condicionado o seu pagamento aos termos do art. 98, §3º, do mesmo diploma legal. De início, consta na inicial que autora é usuária do plano de saúde conforme se depreende no cartão de saúde colacionado aos autos, encontrando-se adimplente em relação suas obrigações. Alega, que necessitou se submeter a intervenção cirúrgica de “Dermolipectomia para correção de abdome e mavental ( 3.01.01.27.1), Torsoplastia (3.01.01.19-0); Reconstrução Mamária com prótese (direita e esquerda) – (3.06.02.26-2)”, em decorrência de complicações na coluna, IMC 37.9 kg/m2, pressão alta e resistência insulínica. Esclarece que além dos problemas relatados ainda sofre de excesso de pele, sobras de tecido epitelial decorrente do emagrecimento Em ato contínuo, aduz que procurou ajuda psicológica da Dra. JULIANA BARBOSA CRP/MA22/1955, que indicou a cirurgia reparadora como tratamento para o seu quadro; que tal procedimento não tem natureza estética e sim reparadora, recorrendo também a ajuda dermatalógica com o Dr. Francy Dazia Meneses, CRM MA 4755, que também fez a indicação da realização de cirurgia reparadora para tratamento de suas enfermidades e por último recorreu à médica cirurgiã Dra. Gabriella C. Valadão Pinto, inscrita no CRM sob nº 5805, com a qual á tem relação de confiança e após submeter-se à alguns exames, esta indicou-lhe urgência no tratamento cirúrgico, em vista dos problemas acima relatados. Contundo, afirma que o plano de saúde negou o procedimento sob a justificativa de não possuir cobertura, conforme a ANS. Após a instrução processual, o Juízo Sentenciante julgou pela improcedência do pedido. Inconformada a apelante interpôs o recurso (ID 6480097), alegando que a sentença merece reforma, para que o apelado deve arcar de forma integral com os procedimentos listados na inicial, e ainda, ao pagamento da indenização pelos em danos morais no valor de R$ 10.00,00 (dez mil reais), por restar comprovado através dos laudos médicos colacionados aos autos a necessidade da apelante em submeter-se aos procedimentos relatados. Ao final pugna pelo conhecimento e provimento do presente recurso. Em Contrarrazões (ID 6480101) a apelada requer seja negado provimento ao recurso, com a manutenção da sentença vergastada. A Procuradoria Geral de Justiça, manifestou-se pelo conhecimento e provimento do apelo, com a reforma da decisão e procedência dos pedidos da inicial. É o relatório. Tendo em vista a presença dos requisitos extrínsecos e intrínsecos recursais,conheço da apelação. Ressalto que a prerrogativa constante do art. 932 do Código de Processo Civil, permite ao relator decidir monocraticamente o presente apelo, na medida em que já há jurisprudência firme nesta Corte e/ou nos Tribunais Superiores acerca dos temas trazidos ao segundo grau, bem como entendimento firmado em incidente de resolução de demandas repetitivas. O cerne do presente apelo centra-se na reforma da sentença de 1º Grau que julgou improcedentes os pedidos autorais. E, compulsando os autos, verifico que a insurgência merece acolhida.É que, padecendo a apelante de várias enfermidades e diante do risco de agravamento de seu quadro de saúde, propôs a demanda originária, devidamente respaldada de laudos médicos (IDs 6480054/6480055/6480048/6480049), com vistas a obter o custeio pelo plano de saúde da cirurgia reparatória por ela necessitada, já que obtida negativa de custeio administrativamente (ID.6480051). Nesse sentir, fazendo a apelante prova da necessidade dos procedimentos cirúrgicos requeridos por médicos especialistas (dermatologista e cirurgião plástico) a cobertura do plano de saúde há de referir-se a doenças, e não ao tipo de tratamento, que deve ser aplicado e pela prescrição de profissional habilitado – tal como no caso dos autos. Contudo, somente ao médico que acompanha o paciente é dado estabelecer qual o tratamento adequado para alcançar a cura ou amenizar os efeitos da enfermidade, de modo que a seguradora não está habilitada, tampouco autorizada a limitar as alternativas possíveis para melhora do enfermo (TJ-DF 00018326420178070014 DF 0001832-64.2017.8.07.0014, Relator:SANDOVAL OLIVEIRA, Data de Julgamento: 21/02/2018, 2ª Turma Cível, Data de Publicação Publicado no DJE: 27/02/2018). Assim, negar à contratante a cobertura do tratamento médico indicado por profissional habilitado, sob o argumento de não estar o procedimento previsto no contrato. Isso porque a estipulação contratual não pode ofender o princípio da razoabilidade e, se o faz, impõe obrigações incompatíveis com a boa-fé e a equidade. No particular, o Superior Tribunal de Justiça já decidiu indevido impossibilitar à paciente, através de cláusula limitativa, tratamento para doença coberta por plano de saúde/Seguro saúde. Cobertura. Câncer de pulmão. Tratamento com quimioterapia.Cláusula abusiva: 1. O plano de saúde pode estabelecer quais doenças estão sendo cobertas, mas não que tipo de tratamento está alcançado para a respectiva cura. Se a patologia está coberta, no caso, o câncer, é inviável vedar a quimioterapia pelo simples fato de ser esta uma das alternativas possíveis para a cura da doença. A abusividade da cláusula reside exatamente nesse preciso aspecto, qual seja, não pode o paciente, em razão de cláusula limitativa, ser impedido de receber tratamento com o método mais moderno disponível no momento em que instalada a doença coberta2. Recurso especial conhecido e provido.(REsp 668216/SP, Rel. Ministro CARLOS ALBERTO MENEZES DIREITO, TERCEIRA TURMA, julgado em 15.03.2007, DJ 02.04.2007 p. 265) [...] De fato, não se pode negar o direito do contrato de estabelecer que tipo de doença está ao alcance do plano oferecido. Todavia, entendo que deve haver uma distinção entre a patologia alcançada e a terapia. Não me parece razoável que se exclua determinada opção terapêutica se a doença está agasalhada no contrato. Isso quer dizer que se o plano está destinado a cobrir despesas relativas ao tratamento, o que o contrato pode dispor é sobre as patologias cobertas, não sobre o tipo de tratamento para cada patologia alcançada pelo contrato. Na verdade, se não fosse assim, estar-se-ia autorizando que a empresa se substituísse aos médicos na escolha da terapia adequada de acordo com o plano de cobertura do paciente. E isso, pelo menos na minha avaliação, é incongruente com o sistema de assistência à saúde, porquanto quem é senhor do tratamento é o especialista, ou seja, o médico que não pode ser impedido de escolher a alternativa que melhor convém à cura do paciente. Além de representar severo risco para a vida do consumidor. (excerto do voto no REsp 668216/SP, Rel. Ministro CARLOS ALBERTO MENEZES DIREITO, TERCEIRA TURMA, julgado em 15.03.2007, DJ 02.04.2007 p. 265) {...] 2. O Superior Tribunal de Justiça orienta que cabe reparação econômica em razão da abusividade de cláusula contratual que exclui tratamento prescrito para garantir a saúde ou a vida do segurado, porque o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura. [...]4. Agravo regimental não provido. (AgRg no REsp 1479410/SP, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 02/10/2014, DJe 21/10/2014) Outrossim, a jurisprudência majoritária entende serem as cirurgias reparadoras procedimentos cirúrgicos necessários ao prosseguimento no tratamento da obesidade mórbida, por terem natureza reparadora e não estética, e, portanto, de cobertura obrigatória do plano de saúde contratado entre as partes. Nesse sentir, cito o seguinte aresto, verbis: SESSÃO VIRTUAL PERÍODO: 23.08.2021 A 30.08.2021 TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO MARANHÃO QUINTA CÂMARA CÍVEL AGRAVO DE INSTRUMENTO NÚMERO ÚNICO: 0807867-26.2021.8.10.0000 PROCESSO DE ORIGEM: 0801618-34.2020.8.10.0052 PINHEIRO/MA Vistos, relatados e discutidos os presentes autos, acordam os Senhores Desembargadores da Quinta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado do Maranhão, por votação unânime, contra o parecer ministerial, em conhecer e dar provimento ao recurso, nos termos do voto do Desembargador Relator. Participaram do julgamento os Senhores Desembargadores Raimundo José Barros de Sousa (Presidente e Relator), José de Ribamar Castro e Ricardo Tadeu Bugarin Duailibe. Funcionou pela Procuradoria-Geral de Justiça o Dr. Teodoro Peres Neto. Sessão Virtual da Quinta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado do Maranhão, em São Luís, do período de 23 a 30 de agosto de 2021. Desembargador RAIMUNDO José BARROS de Sousa Relator No mesmo sentindo: JUIZADOS ESPECIAIS CÍVEIS. CONSUMIDOR PLANO DE SAÚDE S U P L E M E N T A R O B R I G A Ç Ã O D E C O B E R T U R A C I R U R G I A S REPARADORAS E NÃO ESTÉTICAS GASTROPLASTIA ANTERIOR. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. 1. Os procedimentos cirúrgico necessários para o prosseguimento no tratamento de obesidade mórbida são de cobertura obrigatória do plano de saúde suplementar contratado entre as partes, haja vista se tratarem de procedimentos reparadores e não estéticos, em especial porque necessários à garantia de bem estar e adequada higiene. 2. Na hipótes ed os autos, a consumidora recorrida teve negada pela fornecedora recorrente a autorização de cobertura para realizar procedimentos cirúrgicos reparadores complementares de abdominoplastia, lipodistrofia fraquial e cural, tarsoplastia emamoplastia?, indicadas por médico assistente habilitado, após ter sido submetida a gastroplastia (cirurgia bariátrica) no tratamento de obesidade mórbida. Precedentes[1]. 3. Desse modo, abusiva a conduta da fornecedora dos procedimentos cirúrgicos complementares indicados, necessários ao prosseguimento do tratamento da obesidade mórbida, a restar irreparável a r. sentença de origem. 4. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. 5. A súmula de julgamento servirá de acórdão, na forma do art. 46 da Lei n.9.099/95. 6. Condeno o recorrente ao pagamento de custas processuais e honorários advocatícios que fixo em 15% sobre o valor da condenação. [1] (Acórdão n.1007606, 20160510005350APC, Relator: MARIA DE LOURDES ABREU 3ª TURMA CÍVEL, Data de Julgamento: 22/03/2017, Publicado no DJE: 04/04/2017. Pág.: 202/211) (Acórdão n.933857, 07289105420158070016, Relator: FERNANDO ANTONIO TAVERNARD LIMA 3ª Turma Recursal dos Juizados Especiais do Distrito Federal, Data de Julgamento: 12/04/2016, Publicado no DJE: 15/04/2016. Pág.: Sem Página Cadastrada.) (TJ-DF 07276016120168070016 0727601-61.2016.8.07.0016, Relator: PEDRO DE ARAUJO YUNG-TAY NETO, Data de Julgamento: 18/05/2017, 3ª Turma Recursal dos Juizados Especiais do Distrito Federal, Data de Publicação: Publicado no DJE: 24/05/201. Ademais, o rol de procedimentos da ANS caracteriza listagem de cobertura mínima obrigatória para os planos de saúde, não sendo, pois, taxativo, donde concluo que o fato do tratamento indicado à apelante não se enquadrar exatamente nas hipóteses previstas em tal rol não significa impedimento do seu custeio pela operadora de plano de saúde.Sendo assim, restando indubitável a indispensabilidade do procedimento cirúrgico indicado pelo médico para investigação do problema acometido pelo paciente, a injustificada recusa do plano de saúde ora apelante em autorizar o procedimento revela-se abusiva.No que se refere ao dano moral, sabe-se que, à luz da CF/88, o mesmo exsurge em decorrência da violação ao direito da dignidade da pessoa humana, aí compreendidos o direito à honra, imagem, vida, bem como qualquer outro direito da personalidade. É o prejuízo sofrido pela pessoa, atingindo não o seu patrimônio, mas os aspectos íntimos de sua personalidade. E, na hipótese apresentada nos autos, a ocorrência do dano moral encontra-se devidamente caracterizada pela injustificada negativa, pela UNIMED de autorização para o procedimento reparador vindicado em favor da apelante, a qual, precisou recorrer ao Judiciário para fossem feitos, o que, obviamente, causou-lhe, sérios transtornos, ultrapassando os limites do mero aborrecimento da vida cotidiana. Em relação ao valor da indenização, vislumbro que deva estar de acordo com os critérios de razoabilidade e prudência que regem mensurações dessa natureza. Quando da fixação do quantum compensatório, devem ser observadas as peculiaridades da causa, o dano causado e a capacidade econômica das partes, eis que a indenização por danos morais não pode se constituir em enriquecimento indevido do autor da demanda à custa do réu. O STJ comunga de igual entendimento, litteris: [...] o valor da indenização por danos morais pode ser revisto na via especial nas hipóteses em que contrariar a lei ou o senso médio de justiça, mostrando-se irrisório ou exorbitante. - o STJ tem se pautado pela fixação de valores que se mostrem adequados à composição do dano moral, mas sem implicar no enriquecimento sem causa da parte. - tendo em vista os precedentes desta Corte e a peculiaridade da espécie, mantém-se a indenização fixada em R$ 15.000,00 (quinze mil reais). Recurso especial da autora não conhecido. Recurso especial do banco réu conhecido e parcialmente provido. (STJ - REsp 872181/TO, Min. Relatora Nancy Andrighi, DJ 18.06.2007 p. 264 Dessarte, entendo que o quantum indenizatório, a título de danos morais, no importe de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), está de acordo com os critérios de razoabilidade e prudência que regem mensurações dessa natureza, não se justificando a excepcional intervenção desta Corte para revê-lo, como pretendem a recorrente. Afinal, ao Tribunal compete redefinir ou alterar a condenação por danos morais quando se apresenta desarrazoada, isto é, fixada em quantidade ínfima ou exagerada – o que não é o caso dos autos.A quantia fixada, in casu, afigura-se suficiente a minorar a extensão do abalo experimentado pelo consumidor/recorrente, bem como a atingir a finalidade de desencorajamento de repetições da conduta ilícita do plano de saúde apelante, razão pela qual, acrescida das considerações anteriores, mantenho o valor compensatório fixado.
Diante do exposto, de acordo com o parecer da Procuradoria Geral de Justiça, CONHEÇO E DOU PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO, reformando a sentença a quo, julgando procedente os pedidos autorias e condenado a UNIMED FORTALEZA SOCIEDADE COOPERATIVA MÉDICA LTDA, ao pagamento de danos morais ao quantum de R$ 5.000,00 (cinco mil reais). Condeno a parte apelada ao pagamento das custas processuais, bem como dos honorários advocatícios que fixo em 10% sobre o valor da condenação(Súmula 362 do STJ). Publique-se e, uma vez certificado o trânsito em julgado – o que o Sr. Coordenador certificará –, devolvam-se os autos à Vara de origem, dando-se baixa na distribuição e no registro. Intimem-se e cumpra-se. São Luís – MA, 18 de abril de 2022. Desembargador LUIZ GONZAGA Almeida Filho RELATOR A10