Procedimento Comum Cível 0823257-96.2022.8.10.0001 - TJMA

Procedimento Comum Cível 0823257-96.2022.8.10.0001 - TJMA | JusConsulta

Publicacao/Comunicacao Intimação - SENTENÇA SENTENÇA Processo: 0823257-96.2022.8.10.0001. AUTOR: CARLA MARCELA GOMES LIMA Advogado/Autoridade do(a) AUTOR: CARLOS MAGNO SAMPAIO LIMA - MA12699-A REU: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. (CNPJ=29.309.127/0001-79) Advogado/Autoridade do(a) REU: ANTONIO DE MORAES DOURADO NETO - MA11812-A SENTENÇA Intimação - TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO MARANHÃO 11ª VARA CÍVEL DO DO TERMO JUDICIÁRIO DE SÃO LUÍS, DA COMARCA DA ILHA DE SÃO LUÍS-MA Avenida Prof. Carlos Cunha. s/nº - Calhau CEP. 65.075-820 – São Luís-MA - Secretaria:(98) 31945648 E-MAIL: [email protected] m AÇÃO: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) Trata-se de ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais c/c pedido de tutela de urgência ajuizada por CARLA MARCELA GOMES LIMA TRAVASSOS contra AMIL – ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S/A, ambos devidamente qualificados nos autos. Narra a inicial que no ano de 2020, a autora passou a sofrer com seguidas crises e ocorrências de ataques de epilepsia, sendo tratada com medicamentos. Contudo, em razão da piora das crises e após avaliação médica, chegou-se à conclusão de que somente uma intervenção cirúrgica poderia resolver o problema. Afirmou que a cirurgia foi autorizada no dia 11/01/2022. Entretanto, às vésperas da data designada, o fornecedor dos materiais e instrumentos informou que o plano demandado não havia autorizado o pagamento por não concordar com o valor cobrado. Ressaltou que no dia 12/03/2022 findou o prazo de validade da autorização, sendo cancelado o procedimento. Desta forma, ajuizou a presente a fim de que seja concedido o pedido de tutela de urgência para que o plano de saúde requerido autorize e custeie os materiais necessários para realização do procedimento vindicado. Anexou os documentos de id 66040578 a 66040586. Decisão indeferindo a medida antecipatória sob o id 66080871. Citada, a parte ré apresentou resposta sob id 68155337 impugnando, preliminarmente, o valor da causa e a concessão da assistência judiciária gratuita. No mais, alegou que o pedido de autorização do procedimento era de caráter eletivo, ou seja, sem urgência. No mais, asseverou que o pedido de cobertura para o tratamento cirúrgico vindicado, não preenche as diretrizes do rol de procedimentos da ANS, pugnando, assim, pela improcedência dos pedidos iniciais. Réplica sob o id 70209930, rechaçando os argumentos do réu e ratificando as alegações iniciais. Intimadas as partes para especificarem provas (id 70226425), os litigantes informaram não terem mais provas a produzir (id 70962087 e 71443238). Vieram-me os autos conclusos para sentença. É o relatório. Decido. Inicialmente, aplico por bem o art. 12, § 2º, IX, do CPC/2015 que permite julgá-la de imediato, posto que o litígio em discussão tem como causa de pedir matéria relativa a direito de saúde, necessitando, assim, de pronta prestação jurisdicional, sob pena de colocar em risco a integridade física da requerente, motivo pelo qual deixo de inobservar, excepcionalmente, a ordem cronológica de conclusão dos autos dos demais processos. O art. 355, inciso I, do CPC consigna que o juiz julgará antecipadamente o pedido, proferindo sentença, quando a questão de mérito for unicamente de direito ou, sendo de direito e de fato, não houver necessidade de produzir prova em audiência. Ressalto que os litigantes foram intimados sobre o interesse na produção de provas, não havendo manifestação nesse sentido. No presente caso, a produção de provas em audiência em nada acrescentaria ao julgamento do presente processo, tendo em vista que todos os elementos indispensáveis ao deslinde da controvérsia já se encontram nos autos, ou de acordo com a diligência das partes foram juntados, de modo que o julgamento antecipado da lide é medida que se impõe. Antes de adentrar no mérito, analiso as preliminares levantadas pelo requerido. 1 – PRELIMINARES 1.1 – Impugnação ao valor da causa Cuida-se de preliminar de impugnação ao valor da causa, onde a ré ora impugnante afirmou que a impugnada, ora autora, sem qualquer parâmetro legal, atribuiu à sua causa o valor de R$ 121.200,00 (cento e vinte e um mil reais), sem qualquer fundamentação, a não ser o pedido de indenização por danos morais. Diante de tal situação, impugnou o valor atribuído à causa, requerendo a sua redução para R$ 1.000,00 (mil reais). Por fim, a autora defende que deve ser mantido o montante previsto na petição inicial. Contudo, tratando-se a presente de ação indenizatória, o valor arbitrado a título de valor da causa tem como norte o conteúdo econômico do pedido, assim, em sua aferição, não cabe exercer juízo sobre a plausibilidade da pretensão deduzida na inicial Assim, em conformidade com o art. 292, inciso V, do CPC, rejeito a preliminar. 1.2 – Impugnação à justiça gratuita. A parte demandante é pessoa natural, atraindo a incidência do art. 99, §3º, do CPC/2015. Quando da apresentação de sua contestação, deixou de acostar quaisquer documentos aptos para ao menos, indiciariamente, a justificar a revogação da benesse. Sendo assim, mantenho os benefícios da justiça gratuita a parte requerente. 2 – MÉRITO Salienta-se que o caso sub examine deverá ser apreciado à luz do Código de Defesa do Consumidor, na medida em que se trata de relação de consumo, nos termos especificados nos artigos 2º e 3º, do CDC. É cediço que a incidência do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, encontra-se pacificada pelo Superior Tribunal de Justiça, através do enunciado sumular nº. 608, cujo teor transcrevo: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os de autogestão”. É cediço que a incidência do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, encontra-se pacificada pelo Superior Tribunal de Justiça, através do enunciado sumular nº. 469, cujo teor transcrevo: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde”. A controvérsia da presente demanda gira em torno da não autorização do procedimento cirúrgico sob a alegação de que o plano réu não havia concordado com o valor cobrado e de que o médico que assiste a autora, não havia indicado o nome de pelo menos 03 fornecedores. Por sua vez, dispõe o art. 334, inciso III, do Código de Processo Civil, que não dependem de prova os fatos admitidos no processo como incontroversos. Ora, da análise do acervo probatório dos autos, resta anexado relatório médico (id 70209943) constando que a requerente é portadora de epilepsia do lobo temporal, indicando LOBECTOMIA TEMPORAL ESQUERDA para controle das crises. De ver-se que tais fatos são incontroversos, eis que alegados por uma parte e reconhecidos por outra. Em relação aos argumentos da parte ré, especificamente que o pedido de cobertura do código “31401252 – Tratamento Cirúrgico da Epilepsia” não se enquadra nas chamadas Diretrizes de Utilização (DUTs), anexo II, na RN 465, logo, não há obrigatoriedade de cobertura. E que a requerente não apresentou, administrativamente, relatório médico que comprove a existência de crises ou efeitos colaterais intoleráveis nas medicações. No que diz respeito à alegação de que a requerente descumpriu as orientações estipuladas pela Agência de Saúde Suplementar, não merece prosperar. Na hipótese, pelo conjunto probatório, verifico que a cobertura do tratamento cirúrgico da epilepsia pelo plano de saúde está prevista no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios da RN Nº 465, DE 24 DE FEVEREIRO DE 2021: 72. TRATAMENTO CIRÚRGICO DA EPILEPSIA 1. Cobertura obrigatória quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios: a. pacientes portadores de epilepsia com comprovada refratariedade ao tratamento medicamentoso, estabelecida pela comprovação da persistência das crises ou de efeitos colaterais intoleráveis após o uso de, no mínimo, três antiepilépticos em dose máxima tolerada por no mínimo dois anos de epilepsia; b. pacientes portadores de epilepsias catastróficas da infância, quando comprovada a deterioração do desenvolvimento psicomotor, independente da duração da epilepsia. (grifo nosso) O relatório do médico inserto na id 70209943, aduz que a requerente possui crises convulsivas desde o ano de 2009 e que após realização de tratamento clínico e exames, foi indicado procedimento cirúrgico corretivo de lobectomia temporal para controle das crises, logo, totalmente em concordância com o item em destaque acima. Do mesmo modo, ressaltou que o médico assistente ao informar a lista de materiais necessários para a realização do procedimento, não indicou 03 opções de marcas para os materiais exigidos, indo de encontro ao art. 5º da Resolução nº 1.956/2010 do Conselho Federal de Medicina: Art. 5° O médico assistente requisitante pode, quando julgar inadequado ou deficiente o material implantável, bem como o instrumental disponibilizado, recusá-los e oferecer à operadora ou instituição pública pelo menos três marcas de produtos de fabricantes diferentes, quando disponíveis, regularizados juntos à Anvisa e que atendam às características previamente especificadas (grifo nosso). Todavia, o artigo transcrito acima deixa claro ser uma faculdade do médico a apresentação de marcas de produtos de fabricantes diferentes, ou seja, apenas quando julgar necessário, fato que não foi comprovado nestes autos. Desse modo, não há justificativa plausível para a requerida negar cobertura dos materiais necessários ao tratamento cirúrgico. Com efeito, a decisão sobre necessidade do tratamento, aí incluído o tipo de cirurgia, assim como o procedimento a ser adotado, cabe ao responsável pelo acompanhamento clínico da autora. De outra banda, restou demonstrado, através dos laudos mencionados acima, a necessidade da intervenção cirúrgica declinada na petição inicial. Quanto ao Dano Moral, este consiste em lesões sofridas pelas pessoas em certos aspectos de sua personalidade em razão de investidas injustas de outrem, que atingem a moralidade da pessoa, causando-lhe constrangimentos, vexames, dores. No caso dos autos, a injusta negativa na autorização do custeio do material necessário à cirúrgica recomendado por médico, é apta a gerar danos morais, pois o paciente se encontra em momento de grande fragilidade, sofrimento e angústia pela incerteza de acesso ao tratamento necessário à recuperação de sua saúde e qualidade de vida. Aliás, esse é o entendimento que vem prevalecendo na jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, conforme se observa dos seguintes excertos: "Conforme precedentes das Turmas que compõem a Segunda Seção, a recusa indevida à cobertura pleiteada pelo segurado é causa de danos morais, pois agrava a sua situação de aflição psicológica e de angústia no espírito. Agravo Regimental improvido". (AgRg no REsp 1172778/PR, Rel. Ministro Sidnei Beneti). (Grifo nosso). “Conquanto geralmente nos contratos o mero inadimplemento não seja causa para ocorrência de danos morais, a jurisprudência do STJ vem reconhecendo o direito ao ressarcimento dos danos morais advindos da injusta recusa de cobertura securitária médica, na medida em que a conduta agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do segurado, o qual, ao pedir a autorização da seguradora, já se encontra em condição de dor, de abalo psicológico e com a saúde debilitada”. (REsp 1190880/RS, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 19/05/2011, DJe 20/06/2011). (Grifo nosso). A indenização por danos morais tem finalidade compensatória, ao lado da sua função pedagógica, de modo a permitir que os transtornos sofridos pela vítima sejam mitigados pelo caráter permutativo da indenização, além de imprimir um efeito didático-punitivo ao ofensor. Estes aspectos devem ser considerados sem perder de vista, entretanto, que a condenação desta natureza não deve produzir enriquecimento sem causa. Diante disso, faz jus a parte demandante a indenização por danos morais. Impende ressaltar que o valor de R$ 20.000,00 (vinte mil reais) é suficiente para compensá-lo pelos transtornos sofridos, além de possuir efeito pedagógico para que as empresas demandadas não incorram novamente nessa prática reprovável. Derradeiramente, entendo que merece pronta reconsideração a liminar antecipatória. É que todos os documentos acostados nos autos afiguram-se aptos a justificar a concessão da medida, nos moldes declinados no art. 300, do CPC/2015. Com efeito, os documentos trazidos aos autos devem ser suficientes a configurar elevado grau de probabilidade para que seja possível acolher a pretensão deduzida em juízo. É ressabido que a prova inequívoca é aquela que se caracteriza por não mais se admitir qualquer discussão, ou seja, através dela se demonstra a existência de prova capaz de convencer o Magistrado da verossimilhança das alegações, tendo o poder de autorizar o provimento antecipatório da tutela jurisdicional. Passo, portanto, ao exame de tais requisitos no caso concreto. No caso em apreço, a verossimilhança das alegações está materializada pela ampla documentação acostada aos autos, onde se vê das recomendações médicas a indicação de tratamento cirúrgico. Por sua vez, o periculum in mora evidencia-se pelas reiteradas crises convulsivas, podendo ocorrer perda cognitiva e mnéstica relacionada a zona epileptogênica temporal esquerda, lesão física e morte súbita. Registro, assim, a inexistência de irreversibilidade da medida, posto que, em caso de insucesso, poderá o réu cobrar, integralmente, as despesas cirúrgicas, inclusive nos próprios autos, se lhe aprouver. Dispenso a caução, por ser hipossuficiente a demandante. Por cautela, decido ANTECIPAR OS EFEITOS DA TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA determinando que o réu autorize/custeie a intervenção cirúrgica de que necessita a autora (LOBECTOMIA TEMPORAL ESQUERDA), bem como todos os materiais necessários descritos pelo médico assistente, nos termos da solicitação médica constante nos presentes autos (id 70209941, 70209943 e 70209945), em hospital credenciado que atenda o regime de internação, no prazo de 10 (dez dias), a partir da ciência desta decisão, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (hum mil reais) limitada a 20 (vinte) dias-multa, a ser revertida à demandante em caso de descumprimento. Ante o exposto, arrimado no art. 487, inciso I, 1ª parte, do Código de Processo Civil, JULGO PROCEDENTE, com resolução de mérito os pedidos formulados pela autora CARLA MARCELA GOMES LIMA para: a) CONDENAR o réu na obrigação de fazer consubstanciada na autorização/custeio da cirurgia de (LOBECTOMIA TEMPORAL ESQUERDA), bem como todos os materiais necessários, a ser realizada em hospital credenciado que atenda o regime de internação. Confirmando, em definitivo, a liminar expedida nestes autos. b) CONDENO-O, ainda, ao pagamento da importância de R$ 20.000,00 (vinte mil reais), a título de compensação pelos danos morais causados, nos termos da fundamentação contida no bojo desta decisão, a ser corrigida monetariamente pelo INPC, a contar desta data (súmula 362 - STJ) e acrescidos de juros legais de 1% ao mês, a partir da citação, por se tratar de ilícito contratual. Condeno o réu por fim, ao pagamento das custas processuais (conforme art. 82, §2º, do CPC/2015), assim como em honorários advocatícios (segundo art. 85, §2º, do CPC/2015), os quais hei por bem arbitrar em 20% (vinte por cento) sobre o valor atualizado da condenação, visto que este montante é adequado para remunerar condignamente o patrono da parte autor, levando em conta o zelo do profissional, o lugar da prestação do serviço, a natureza e a importância da causa, trabalho e o tempo despendido pelo causídico no acompanhamento do feito, consoante os incisos I a IV, do art. 85, §2º, do CPC/2015. Publique-se. Registre-se. Intimem-se. Após o trânsito em julgado, arquivem-se os autos. São Luís, data do sistema. Cristiano Simas de Sousa Juiz de Direito Auxiliar, respondendo pela 11ª Vara Cível

21/07/2022, 00:00

Publicacao/Comunicacao Intimação - DECISÃO DECISÃO Processo: 0823257-96.2022.8.10.0001. AUTOR: CARLA MARCELA GOMES LIMA Advogado/Autoridade do(a) AUTOR: CARLOS MAGNO SAMPAIO LIMA - OAB/MA 12699-A REU: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. (CNPJ=29.309.127/0001-79) DECISÃO Intimação - Juízo de Direito da 11ª Vara Cível do Termo de São Luís Secretaria Judicial Única Digital das Varas Cíveis do Termo de São Luís AÇÃO: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL Trata-se de ação de obrigação de fazer c/c tutela antecipada c/c indenização por danos morais ajuizada por CARLA MARCELA GOMES LIMA TRAVASSOS contra AMIL – ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S/A, ambos qualificados nos autos. Narra a inicial que no ano de 2020, a autora passou a sofrer com seguidas crises e ocorrências de ataques de epilepsia, sendo tratada com medicamentos. Contudo, em razão da piora das crises e após avaliação médica, chegou-se à conclusão de que somente uma intervenção cirúrgica poderia resolver o problema. Afirmou que a cirurgia foi autorizada no dia 11/01/2022. Entretanto, às vésperas da data designada, o fornecedor dos materiais e instrumentos informou que o plano demandado não havia autorizado o pagamento por não concordar com o valor cobrado. Ressaltou que no dia 12/03/2022 findou o prazo de validade da autorização, sendo cancelado o procedimento. Desta forma, ajuizou a presente a fim de que seja concedido o pedido de tutela de urgência para que o plano de saúde requerido autorize e custeie os materiais necessários para realização do procedimento vindicado. Anexou os documentos de id 66040578 a 66040586. É o relatório. Decido. Defiro o benefício da justiça gratuita, salvo impugnação procedente. Com efeito, para a concessão da tutela de urgência, devem estar presentes os requisitos do art. 300 do Código de Processo Civil, desse modo, necessário que haja prova suficiente a dar respaldo ao julgador na probabilidade do direito alegado pelo demandante, bem como que haja fundado perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, sem risco de irreversibilidade da medida. Após análise dos fatos narrados na petição inicial, acrescidos dos documentos a ela acostados, não ficou demonstrada a existência dos requisitos necessários ao deferimento da medida. A parte autora pretende que este juízo determine que o demandado autorize e custeie os materiais necessários para realização do procedimento cirúrgico. No entanto, o acervo probatório dos autos conta apenas com comprovantes de pagamento e laudos médicos. Não consta guia de solicitação de internação ou documento que demonstre a negativa do plano em custear os materiais essenciais para efetivação da cirurgia. Assim, tal pleito, nesta fase processual, se apresenta desprovido de verossimilhança, sendo, pois, necessária dilação probatória, sob o crivo do contraditório. Assim, não estando presentes os requisitos legais da probabilidade do direito, merece, por ora, rejeição o pedido de liminar antecipatória. Ante o exposto, considerando por tudo que dos autos consta, nesta sede de sumária cognição, com base no art. 300, do Código de Processo Civil, por ora, INDEFIRO O PEDIDO DE TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA DE NATUREZA ANTECIPATÓRIA, sem prejuízo de posterior reapreciação, a pedido, após o exercício do contraditório e à luz das provas produzidas pela parte contrária. Desse modo, CITE-SE a parte requerida para, querendo, apresentar contestação, no prazo de 15 (quinze), sob pena de presunção de veracidade dos fatos declinados na petição inicial. Declaro, desde logo, a inversão do ônus da prova em favor do autor, por versar a demanda sobre fato do serviço (art. 14, § 3º, do CDC). Por isso, a parte ré deve demonstrar que não houve defeito na prestação do serviço ou a existência de excludente do nexo de causalidade entre o fato jurídico descrito e os danos porventura experimentados pelo demandante. Com a contestação, sendo levantado fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito do autor, ou qualquer das matérias alegadas no art. 337 do CPC/2015, ou ainda, anexados documentos, OUÇA-SE o autor dentro do prazo de 15 (quinze) dias, nos termos do artigo 350 do CPC/2015. Em caso de revelia, certifique-se, em seguida conclusos para sentença (PASTA DE SENTENÇA DE EXTINÇÃO). Com ou sem apresentação de réplica, intimem-se as partes, através de ato ordinatório, para, no prazo de 10 (dez) dias, especificarem as provas que pretendem produzir em eventual audiência de instrução, em obediência ao princípio da cooperação, colaborarem para delimitação consensual das questões de fato e de direito (art. 357, §2º, do CPC), bem como contribuírem para a fixação dos pontos controvertidos da demanda, a teor dos incisos II e IV, do referido artigo, para fins de saneamento do processo. Caso não haja manifestação, faça-me os autos conclusos para sentença (PASTA DE SENTENÇA). Em caso de pedido de prova, ou, outra providência processual, faça-me conclusos para decisão saneadora (PASTA DE SANEAMENTO). Por fim, tendo em vista que as alegações e documentos anexados à petição inicial, demonstram a insuficiência da parte autora para arcar com as despesas processuais, defiro a justiça gratuita à parte autora, conforme arts. 98 e 99, ambos Código de Processo Civil/2015. Intime-se. Cumpra-se. Uma via desta servirá como CARTA DE CITAÇÃO. São Luís, data do sistema. Raimundo Ferreira Neto Juiz de Direito Titular da 11ª Vara Cível

09/05/2022, 00:00

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Arquivado Definitivamente

Decorrido prazo de AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. em 07/05/2024 23:59.

Juntada de juntada de ar

Decorrido prazo de ANTONIO DE MORAES DOURADO NETO em 29/02/2024 23:59.

Juntada de petição

Juntada de Certidão

Expedição de Aviso de recebimento (AR).

Juntada de Mandado

Publicado Intimação em 15/02/2024.

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 14/02/2024

Enviado ao Diário da Justiça Eletrônico

Juntada de Certidão

Realizado cálculo de custas

Remetidos os autos da Contadoria ao 11ª Vara Cível de São Luís.

Recebidos os Autos pela Contadoria

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