Publicacao/Comunicacao
Intimação - SENTENÇA
SENTENÇA
Processo: 0827190-77.2022.8.10.0001.
AUTOR: EMANUEL OTAVIO SILVA DE ARAUJO
RÉU: HUMANA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA Advogado/Autoridade do(a)
REU: PAULO GUSTAVO COELHO SEPULVEDA OAB/PI 3923-A SENTENÇA
Intimação - Juízo de Direito da 12ª Vara Cível do Termo de São Luís Secretaria Judicial Única Digital das Varas Cíveis do Termo de São Luís AÇÃO: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL
Trata-se de AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA DE NATUREZA ANTECIPADA proposta por EMANUEL OTÁVIO SILVA ARAUJO, representado por sua curadora, KATIA MARIA SILVA DE ARAÚJO em face de HUMANAS ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA – HUMANAS SAÚDE, todos qualificados nos autos. Em síntese, a parte autora alega ser beneficiária do plano de saúde ofertado pela requerida desde 01/05/2022, na modalidade coletivo por adesão, tipo Ambulatorial + Hospitalar, Matrícula 0813753457. Acrescenta o demandante ser portador de HIV e diagnosticado com diabetes, tendo dado entrada na emergência do Hospital São Domingos em 19/05/2022, com quadro de vômitos incoercíveis há uma semana e manchas cutâneas, apresentando também quadro de desidratação e nefropatia diabética agudizada por pré-renal, conforme relatório médico acostado aos autos. Diante do seu crítico quadro clínico, informa o autor que o médico solicitou a sua transferência da enfermaria para um leito em apartamento no Hospital São Domingos, sendo necessária internação hospitalar em caráter de urgência para reposição hidreletrolítica, acompanhamento de nível de eletrólitos plasmáticos (para risco de arritmias) e investigação do motivo da insuficiência renal, conforme relata o médico do médico assistente. Ocorre que, em que pese a solicitação de internação junto ao plano de saúde em caráter de urgência, o Autor recebeu negativa de cobertura sob o argumento de que se encontrava em carência contratual, sem direito à internação, conforme documento de Id 67402845 (página 04). Relata a parte autora que, ao contrário do que informado pelo plano de saúde, a internação hospitalar em apartamento é necessária e urgente conforme recomendação médica, visando a sua recuperação, visto que o seu estado demanda cuidados, inclusive apresentando insuficiência renal. Ante a negativa na autorização do procedimento pretendido, requer o Autor a concessão de tutela provisória de urgência, a fim de que seja a ré compelida a autorizar e custear a internação sob pena de multa. No mérito requer a confirmação da antecipação de tutela, tornando definitiva a condenação do plano de saúde em realizar a internação do paciente como requerido, bem como a condenação da Ré em danos morais. O pedido de tutela de urgência foi deferido, conforme decisão de Id 67418435. Regularmente citada, a ré foi citada e apresentou contestação defendendo a legalidade da negativa de cobertura, bem como a inexistência de danos passíveis de reparação (id 69164551). Réplica ofertada no Id 69990618. No id 70569202, decisão saneadora na qual foram fixados os pontos controvertidos, bem como deferida a inversão do ônus da prova, nos termos do art. 6° VIII do CDC ante a relação de consumo observada no feito. Oportunizada a produção de provas, requereu o Autor o julgamento antecipado do mérito, ao passo que o Réu manteve-se silente, vindo os autos em seguida, conclusos para julgamento. É o que importa relatar. Decido. Não existem outras questões preliminares a serem apreciadas, assim como não verifico a existência de nenhum vício que macule o andamento do feito. Desta forma, compreendo estarem presentes os pressupostos processuais de existência e validade da relação processual e as condições da ação, motivo pelo qual procedo ao julgamento do mérito.
Trata-se de ação de obrigação de fazer cumulada com indenizatória onde o autor pleiteia que seja a ré compelida a autorizar a internação e hospitalar tendo em vista que se trata de quadro emergencial (insuficiência renal, diabetes), nos termos da declaração médica de fls. 22 (id 67402845 - Pág. 03). As partes firmaram entre si contrato de cobertura de assistência médica e hospitalar, atraindo a incidência da Lei n.º 9.656/98 e demais atos normativos regulamentadores. Não há controvérsia quanto aos limites fáticos da lide: o autor foi diagnosticado com quadro de vômitos incoercíveis e manchas cutâneas, apresentando também quadro de desidratação e nefropatia diabética agudizada por pré-renal. Apresentava risco de piora de função renal com evolução para urgência de reposição hidreletrolítica, acompanhamento de nível de eletrólitos plasmáticos (para risco de arritmias) e investigação do motivo da insuficiência renal (id 67402845 - Pág. 3). Houve, ainda, negativa na cobertura da internação sob a alegação de que havia carência contratual. Cabe frisar que a relação jurídica se enquadra no conceito de relação de consumo regulada pela Lei n.º 8078/90, norma de ordem pública, cogente e de interesse social, em virtude da perfeita adequação aos conceitos de consumidor (art. 2º), fornecedor (art. 3º, caput) e serviço (art. 3º, § 2º) contidos na referida Lei. A questão controvertida diz respeito à recusa de cobertura para internação e realização dos procedimentos necessários para a manutenção da saúde da demandante, considerando o período de carência previsto em contrato de plano de saúde, bem como a ocorrência de danos morais. Muito embora o Autor tenha requerido a internação ainda no prazo de carência, é certo que se tratava de quadro emergencial, conforme narrativa acima. O artigo 14 do Código de Defesa do Consumidor estabelece a responsabilidade objetiva do fornecedor pela prestação do serviço de forma defeituosa. Deste modo, responde o fornecedor pelos defeitos dos serviços prestados e pelos atos deles decorrentes, devendo indenizar ou reparar os danos eventualmente causados, independentemente da demonstração de culpa, isentando-se apenas na hipótese de existir alguma das causas de exclusão do nexo causal. Assim, basta que se verifique a existência do dano e do nexo causal ligando este à conduta do fornecedor de serviços para que esteja caracterizada a responsabilidade civil. A matéria sob análise consiste em analisar se houve a negativa do plano de saúde em autorizar a internação da paciente, prescrita em caráter de urgência. A ocorrência de situações de emergência ou urgência podem afastar o período de carência contratualmente previsto, nos termos do artigo 35-C da Lei n.º 9.656/98, desde que esteja devidamente comprovada e necessidade do procedimento. Ora, a Lei n.º 9.656/98 não deixa margem para dúvidas: Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: (Redação dada pela Lei nº 11.935, de 2009) I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; (Redação dada pela Lei nº 11.935, de 2009) II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional; (Redação dada pela Lei nº 11.935, de 2009) III - de planejamento familiar. (Incluído pela Lei nº 11.935, de 2009) Parágrafo único. A ANS fará publicar normas regulamentares para o disposto neste artigo, observados os termos de adaptação previstos no art. 35. (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) Ademais, o artigo 12, V, c, da Lei n.º 9.656/98 impõe carência máxima de 24 horas, para situação de urgência/emergência. Dessa forma, considerando que o contrato de plano de saúde deve, sobretudo, garantir a proteção à saúde de seus segurados, bem como que a cláusula restritiva que amparou a recusa da cobertura se mostra abusiva, nos termos do artigo 51 do Código de Defesa do Consumidor, a sentença mostra-se correta neste aspecto. Com efeito, o prazo de carência deve ser afastado nos casos de urgência e emergência, tal como ocorreu no caso em exame, conforme se observa da declaração médica acostada. Nesse sentido, inclusive, já decidiu o Superior Tribunal de Justiça: CIVIL E PROCESSUAL. ACÓRDÃO ESTADUAL. NULIDADE NÃO CONFIGURADA. PLANO DE SAÚDE. CARÊNCIA. TRATAMENTO DE URGÊNCIA. RECUSA. ABUSIVIDADE. ART. 51, I. I. Não há nulidade do acórdão estadual que traz razões essenciais ao deslinde da controvérsia, apenas por conter conclusão adversa ao interesse dos autores. II. Irrelevante a argumentação do especial acerca da natureza jurídica da instituição-ré, se esta circunstância não constituiu fundamento da decisão. III. Lídima a cláusula de carência estabelecida em contrato voluntariamente aceito por aquele que ingressa em plano de saúde, merecendo temperamento, todavia, a sua aplicação quando se revela circunstância excepcional, constituída por necessidade de tratamento de urgência decorrente de doença grave que, se não combatida a tempo, tornará inócuo o fim maior do pacto celebrado, qual seja, o de assegurar eficiente amparo à saúde e à vida. IV. Recurso especial conhecido em parte e provido ( RECURSO ESPECIAL 466.667/SP. Rel. Min. Aldir Passarinho Junior. Data: 27/07/2007). (grifei) Indubitável, pois, é a existência de dano moral no presente caso, tendo em vista a enorme angústia que certamente sofrera a parte autora que, em situação de urgência, teve negada a cobertura médica quando necessitou se submeter internação e tratamento emergencial, o que somente foi possível após decisão concessiva de tutela antecipada. Nesse parâmetro, no que concerne ao quantum a ser fixado a título de indenização, deve o julgador arbitrar uma quantia que seja compatível com a reprovabilidade da conduta, a capacidade econômica do causador do dano, a intensidade do constrangimento suportado pelas vítimas, bem como suas condições financeiras. Contudo, também não deve olvidar do caráter pedagógico punitivo dessa espécie de indenização, não podendo, entretanto, o valor arbitrado ser insignificante, nem tampouco fonte de enriquecimento sem causa. Desta forma, de acordo com os critérios mencionados, em observância aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade, bem como às peculiaridades do presente caso, verifica-se que fora bem fixado o valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) a título de danos morais. Dispositivo:
Ante o exposto, JULGO PROCEDENTE o pedido para confirmar e tornar definitiva a antecipação de tutela (id 67418435), e condenar o réu ao pagamento à parte autora, a título de danos morais, o valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), acrescidos de juros legais e correção monetária a partir da publicação da sentença. Em decorrência, julgo extinto o feito, com apreciação do mérito, na forma do art. 487, I do CPC. Condeno o Réu ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, que arbitro em R$ 1.000,00 (um mil reais), na forma do art. 85, § 8º, do CPC, a serem depositados em favor do Fundo de Aparelhamento da Defensoria Pública do Estado - FADEP. No processo eletrônico, a publicação e registro da sentença decorrem simultâneos à liberação da peça assinada digitalmente nos autos. Intimem-se. Cumpra-se. São Luís/MA, 28 de Setembro de 2022 Juiz Gustavo Henrique Silva Medeiros Titular da 12ª Vara Cível.