Publicacao/Comunicacao
Intimação - SENTENÇA
SENTENÇA
Processo: 0056014-65.2011.8.10.0001.
AUTOR: CRISTIANA GOMES ALMEIDA NOBREGA Advogado/Autoridade do(a)
AUTOR: ANTONIO EBER BRAGA - MA10676
REU: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. Advogado/Autoridade do(a)
REU: ANTONIO DE MORAES DOURADO NETO - MA11812-A SENTENÇA
Intimação - Juízo de Direito da 7ª Vara Cível do Termo de São Luís Secretaria Judicial Única Digital das Varas Cíveis do Termo de São Luís AÇÃO: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL
Vistos, etc. Tratam os autos de AÇÃO DE RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICAS promovida por CRISTIANA GOMES ALMEIDA NOBREGA em desfavor da AMIL – ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL LTDA., sustentando a parte requerente que é segurada da requerida desde os anos de 2005 e que estaria grávida do seu primeiro filho quando buscou os serviços de pediatria e consultas médicas, tendo, há época, poucos profissionais especializados na área que atendiam pelo plano da requerente, e que somente dois hospitais nesta cidade teriam os serviços de UTI-Neonatal para atendimento coberto pelo plano de saúde. Assim sendo, escolheu um profissional particular para acompanhar seu estado gestativo, que indiciou o procedimento e os demais serviços médicos. Narra que, após o parto, requereu o reembolso das despesas efetuadas, tendo sido informada que o reembolso estava excluído da cobertura, pois o parto cesário demandava um valor maior que o parto normal. Pleiteou o ressarcimento material das despesas médicas efetuadas. Instruiu a inicial com documentos pessoais, procuração, notas fiscais dos serviços, proposta de adesão, entre outros. Este juízo indeferiu o pedido de justiça gratuita e determinou que a requerente recolhesse as custas processuais (fls.. 26 – autos físicos). A parte requerente interpôs recurso de agravo de instrumento em fls. 35/49 – autos físicos. Foi determinado a intimação da requerente para dizer se ainda possuía interesse no prosseguimento do feito (fls. 52 – autos físicos), tendo esta se manifestado pelo prosseguimento (fls. 55/57 – autos físicos). Determinado a citação do requerido (fls. 66 – autos físicos), o AR foi devolvido com motivo de “mudou-se” (fls. 67 – autos físicos). Intimada, a requerente informou novo endereço (fls. 71 – autos físicos), tendo sido expedida nova citação (fls. 75 – autos físicos). Com a migração dos autos físicos para o sistema PJE, a requerente informou que não havia encontrado irregularidade na documentação digitalizada (ID 28391278). Devidamente citada, parte requerida apresentou contestação com documentos na petição de ID 34177380, na qual alegou a regular negativa de reembolso, pois o contrato da requerente não teria previsão para tanto, e se houvesse, o reembolso seria de forma parcial, sendo integral somente em razão de insuficiência da rede, não sendo o caso da presente lide. Impugnou a justiça gratuita A parte requerente não apresentou réplica (ID 41742140). Este juízo proferiu despacho informando que a questão relativa à assistência judiciária gratuita pleiteada pela requerente e impugnada em contestação já foi resolvida do âmbito do Agravo de Instrumento nº 030369/2012, que a concedeu (ID 43595518). Intimadas para manifestarem interesse na produção de provas, a requerida dispensou a produção de outras provas (ID 46830361). Após, vieram os autos conclusos. É o necessário relatar. DECIDO. Inicialmente, ressalto que as partes estão ligadas por típica relação de consumo, sendo aplicável à hipótese a Lei nº 8.078/90, conforme apregoado na Súmula nº 469 do Superior Tribunal de Justiça, in verbis: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde. Desse modo, a interpretação das cláusulas contratuais que regem o vínculo das partes deve ser feita com arrimo nos mandamentos desse microssistema legislativo que conferem proteção especial ao consumidor, parte hipossuficiente da relação, dentre os quais se destacam aqueles que estabelecem a interpretação que lhe é mais favorável (CDC, art. 47) e a possibilidade de inversão do ônus da prova (CDC, art. 6º, VIII). Portanto, DECLARO a inversão do ônus da prova. Da análise dos autos, observa-se não haver controvérsias acerca da existência da relação contratual entre as partes, de modo que o presente processo tem por objetivo definir se a recusa do reembolso referente aos serviços médicos e acompanhamento por médico não conveniado ao plano de saúde, é lícita e, em caso negativo, se de tal conduta advieram danos materiais. Depreende-se dos autos, que a parte requerente alegou que haviam profissionais especializados na área pretendida vinculados ao plano e, ainda, que haviam dois hospitais que ofereciam a UTI-Neonatal para atendimento coberto pelo requerido e que escolheu profissional particular não pertencente a rede credenciada da operadora de saúde. Ademais, não existe nos autos qualquer relatório médico comprovando a urgência/emergência para escolha de profissional e exames médicos fora da rede credenciada. Assim, os fatos retratados nos autos não comprovam a emergência e urgência dos procedimentos realizados pela parte requerente, caracterizando opção deliberada da requerente na escolha do profissional médico fora da rede credenciada da requerida. Sabe-se que o art. 12, VI, da Lei nº 9.656/98 (Dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde) admite esse reembolso material de despesas médicas desde que não sejam ofertados os serviços dentro de sua rede credenciada e em casos de urgência e emergência, in verbis: “Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: (…) VI - reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada; (...)”. Interpretando esse dispositivo legal, o Superior Tribunal de Justiça decidiu que o pedido de reembolso só é admissível em casos excepcionais, vez que a prestação de serviços é adstrita aos termos do contrato, que prevê expressamente o atendimento dentro da rede credenciada, garantindo o reembolso de despesas quanto os procedimentos não forem ofertados por essa rede, conforme julgamento do EAREsp 1.459.849-ES, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, Segunda Seção, por maioria, julgado em 14/10/2020, DJe 17/12/2020: “Plano de saúde. Despesas médico-hospitalares realizadas fora da rede credenciada. Reembolso. Restrição a situações excepcionais. Inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local. Urgência ou emergência do procedimento. Art. 12, VI da Lei n. 9.656/1998”. Em breve exposição no informativo do STJ nº 684, 05/02/2021, consta que: “À vista disso, constata-se que o acórdão embargado, proferido pela Quarta Turma do STJ reformou o acórdão estadual sob o fundamento de que a jurisprudência desta Corte Superior entende que o reembolso das despesas efetuadas pelo usuário do plano de saúde fora da rede conveniada somente é admitido em casos excepcionais, conforme prevê o art. 12, VI, da Lei n. 9.656/1998. Por sua vez, os acórdãos paradigmas, proferidos pela Terceira Turma do STJ, entenderam que a exegese do artigo supracitado deve ser extensiva, em homenagem aos princípios da boa-fé e da proteção da confiança nas relações privadas. Importante deixar assente que o contrato de plano de assistência à saúde, por definição, tem por objeto propiciar, mediante o pagamento de um preço (consistente em prestações antecipadas e periódicas), a cobertura de custos de tratamento médico e atendimentos médico, hospitalar e laboratorial perante profissionais, rede de hospitais e laboratórios próprios ou credenciados. Dessa forma, a estipulação contratual que vincula a cobertura contratada aos médicos e hospitais de sua rede ou conveniados é inerente a esta espécie contratual e, como tal, não encerra, em si, nenhuma abusividade. Não obstante, excepcionalmente, nos casos de urgência e emergência, em que não se afigurar possível a utilização dos serviços médicos próprios, credenciados ou conveniados, a empresa de plano de saúde, mediante reembolso, responsabiliza-se pelas despesas médicas expendidas pelo contratante em tais condições, limitada, no mínimo, aos preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto”. Vê-se, pois, que a operadora de plano de saúde só se responsabiliza pelos pagamentos das despesas hospitalares e médicas de seus usuários quando na sua rede credenciada não dispor da especialidade que o mesmo necessite e em caso de emergência/urgência, não se revelando abusiva a cláusula contratual nesse sentido, tampouco a negativa de custeio. De outro lado, a parte requerida juntou lista extensa de especialistas médicos (Ginecologia e Obstetrícia) na cidade de São Luís-MA, evidenciando que a parte requerente tinha à sua escolha a rede própria do plano de saúde contratado, no entanto, optou pelo atendimento em hospital fora dessa rede. Certo é que a operadora de plano de saúde não está obrigada a autorizar e custear serviço médico-hospitalar quando o usuário recorra a prestador ou médico de confiança que não integre a rede conveniada. Eventual recusa não configura, portanto, nenhum ato ilícito. Nesse passo, uma vez que a parte requerente não demonstrou a negativa do plano de saúde em indicar profissional e hospital dentro de sua rede credenciada para o atendimento médico referido nos autos, restam afastados os pedidos autorais, que se reservam às hipóteses emergenciais e dentro dos limites contratuais. Nesse sentido: APELAÇÃO CÍVEL - PLANO DE SAÚDE - CIRURGIA - TRATAMENTO DE ASTROCITOMA PILOCIFICO (TUMOR CEREBRAL) - CONSULTA ELETIVA COM MÉDICO NÃO CREDENCIADO - NEGATIVA DE ATENDIMENTO FORA DA AREA DE ABRANGÊNCIA - EXISTÊNCIA DE MÉDICOS CREDENCIADOS CAPACITADOS - AUTORIZAÇÃO/REEMBOLSO INDEVIDO. É devida a negativa da operadora do plano de saúde de cobertura de cirurgia para tratamento de tumor cerebral se a situação não era excepcional e imediata e se a rede credenciada possuía profissionais habilitados para realização do procedimento necessário dentro da área de cobertura. (TJ-MG - AC: 10240150010074002 Ervália, Relator: Marco Aurélio Ferrara Marcolino (JD Convocado), Data de Julgamento: 29/07/2021, Câmaras Cíveis / 15ª CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 06/08/2021) APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE COBRANÇA. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS. Descabimento. Paciente que optou por realizar cirurgia eletiva em hospital de alto custo, não integrante da rede credenciada, por médico não conveniado. Embora a patologia tivesse cobertura, foi o paciente quem optou por escolher hospital e médico fora da rede credenciada. Inexistência de situação de urgência ou emergência. Apelado que deve suportar os ônus financeiros de sua escolha. Sentença reformada. SUCUMBÊNCIA. Inversão do ônus sucumbencial. RECURSO PROVIDO. (TJ-SP - AC: 10001397720178260150 SP 1000139-77.2017.8.26.0150, Relator: Rosangela Telles, Data de Julgamento: 18/02/2020, 2ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 18/02/2020) Registre-se por fim, que não há que se negar ao usuário a liberdade de optar pelo médico e hospital de sua preferência, conforme direito constitucionalmente garantido, contudo, é incabível a pretensão de obrigar a operadora de plano de saúde a suportar os custos de uma escolha que não tem amparo contratual e fora dos casos de emergência e urgência, independente da gravidade do paciente que não revela risco de vida imediato. ISSO POSTO, na forma da Lei nº 9.656/98 c/c art. 487, do CPC, JULGO IMPROCEDENTES os pedidos contidos na inicial e, via de consequência, extingo o feito com resolução do mérito. Condeno a parte requerente ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, estes no valor de 10% (dez por cento) sobre o valor da causa, suspensa a cobrança diante da gratuidade judiciária concedida e na forma do art. 98, §3º, do CPC. Publique-se. Registre-se. Intimem-se. Transitada em julgado, arquivem-se os autos com baixa na distribuição e anotações de praxe. Cumpra-se. SÃO LUÍS/MA, 12 de julho de 2022. (documento assinado eletronicamente) RODRIGO COSTA NINA Juiz de Direito Auxiliar NAUJ - Núcleo de Apoio às Unidades Judiciais Portaria-CGJ - 2745/2022