Publicacao/Comunicacao
Intimação - sentença
SENTENÇA
APELANTE: JOSÉ DE RIBAMAR CALDAS FURTADO ADVOGADO: AILANA SÁ SERENO (OAB 6983-MA)
APELADO: CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL ADVOGADO: JOSÉ MANUEL DE MACEDO COSTA FILHO (OAB 5715-MA) RELATOR: DES. JOSÉ JORGE FIGUEIREDO DOS ANJOS ACÓRDÃO Nº_____________________ EMENTA PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE COBRANÇA. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS. INDEVIDO HOSPITAL NÃO CREDENCIADOR. APELO DESPROVIDO. I – Somente é exigível que os planos de saúde custeiem tratamento médico realizado por profissional não credenciado nas hipóteses de emergência ou urgência, inexistência de estabelecimento credenciado no local ou recusa do hospital conveniado, situações não verificadas nos autos. II – Apelo desprovido. ACÓRDÃO "A SEXTA CÂMARA CÍVEL, POR VOTAÇÃO UNÂNIME E DE ACORDO COM O PARECER MINISTERIAL, CONHECEU E NEGOU PROVIMENTO AO RECURSO, NOS TERMOS DO VOTO DO DESEMBARGADOR RELATOR." Participaram da sessão os senhores Desembargadores DOUGLAS AIRTON FERREIRA AMORIM, JOSE JORGE FIGUEIREDO DOS ANJOS, LUIZ GONZAGA ALMEIDA FILHO. Funcionou pela PROCURADORIA GERAL DE JUSTIÇA o DR. EDUARDO DANIEL PEREIRA FILHO. São Luís (MA),11 DE AGOSTO DE 2022. Des. JOSÉ JORGE FIGUEIREDO DOS ANJOS Relator RELATÓRIO
Acórdão (expediente) - SEXTA CÂMARA CÍVEL SESSÃO DO DIA 11 DE AGOSTO DE 2022 APELAÇÃO CÍVEL N.º 0856746-66.2018.8.10.0001
Trata-se de APELAÇÃO CÍVEL interposta por JOSÉ DE RIBAMAR CALDAS FURTADO em face de sentença proferida pelo Juízo da 4ª Vara Cível da Comarca de São Luís, nos autos da correlacionada Ação de Obrigação de Fazer com pedido de Indenização de Danos Morais, proposta contra CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL, com base no fato de que lhe foi negada autorização para a realização dos exames de ENDOSCOPIA COM BIOPSIA-TESTE DE UREASE, AP BIOPSIA MULTIPLAS, MANOMETRIA ESOFÁGICA, ANESTESIA ENDOSCOPIA DIAGNÓSTICA e ANESTESIA ENDOSCOPIA DIAGNÓSTICA, no Hospital Israelita Albert Einstein, em São Paulo/SP, pelo que teve que arcar com os custos de todos os procedimentos, pelo que pleiteou o reembolso dos valores gastos, bem como a indenização por danos morais. Na sentença recorrida, o Julgador primevo, julgou improcedente a ação, condenando o autor-apelante a pagar custas processuais e honorários advocatícios, estes arbitrados em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação, verbas cuja exigibilidade fica suspensa, em decorrência do benefício da assistência judiciária gratuita. Em seu apelo, aduz o JOSÉ DE RIBAMAR CALDAS FURTADO que a a negativa de autorização dos exames referenciados é indevida, posto que o Hospital Israelita Albert Einstein onde realizou os procedimentos é credenciado na rede de atendimento da CASSI, pelo que insiste no deve de reembolso da quantia gasta, bem como a indenização da dor moral experimentada. Contrarrazões ID 12605039. A Procuradoria Geral de Justiça manifestou-se pelo conhecimento e desprovimento do recurso (ID 15861837). É o relatório. VOTO Presentes, os pressupostos intrínsecos e extrínsecos de admissibilidade recursal, conheço do recurso. No que concerne ao mérito da pretensão recursal, adianta-se que não há reparos a serem feitos na sentença, ora recorrida, conforme os fundamentos a seguir explicitados. Compulsando os autos, verifico que de forma clara a ausência de direito do segurado pleitear reembolso por procedimentos realizados em um hospital que não possuía credenciamento previsto no tipo de contrato firmado com a operadora de plano saúde. De fato, ao buscar tratamento no Hospital Israelita Albert Einstein o segurado não teve o cuidado, de verificar se o plano por ele contratado, contemplava atendimento naquele estabelecimento médico de alto padrão, situado na capital paulista, sendo que como demonstrado pela CASSI no documento ID 12605020, o referido estabelecimento não constava como credewnciado. Trago à colação os seguintes julgados no mesmo sentido, destacando a primeira delas da lavra do Colendo STJ: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA INDICADA POR PROFISSIONAL NÃO CREDENCIADO. INEXISTÊNCIA DE HIPÓTESE DE EXCEPCIONALIDADE. REEMBOLSO DAS DESPESAS. NÃO CABIMENTO. DECISÃO AGRAVADA MANTIDA. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. Consoante orientação desta Corte, somente é exigível que os planos de saúde custeiem tratamento médico realizado por profissional não credenciado nas hipóteses de emergência ou urgência, inexistência de estabelecimento credenciado no local ou recusa do hospital conveniado, situações não verificadas nos autos. 2. A recusa do plano de saúde em custear cirurgia a ser realizada por profissional particular, quando fundada em cláusula contratual que restringe a cobertura à rede credenciada, não se mostra abusiva. Decisão agravada mantida. 3. Agravo interno desprovido. (STJ - AgInt no AREsp: 1236879 SP 2017/0332903-0, Relator: Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Data de Julgamento: 14/08/2018, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 05/09/2018) APELAÇÃO - OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE - REEMBOLSO POR TRATAMENTO EM HOSPITAL NÃO CREDENCIADO - REQUISITOS. O reembolso por tratamento médico realizado em hospital não credenciado ao plano de saúde está condicionado não apenas a urgência/emergência, sendo imprescindível cumulativamente a impossibilidade de utilização do serviço por estabelecimento conveniado. (TJ-MG - AC: 10000210194536001 MG, Relator: Pedro Bernardes de Oliveira, Data de Julgamento: 03/08/2021, Câmaras Cíveis / 9ª CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 12/08/2021) Assim, carece de substrato jurídico o pleito de reembolso dos valores gastos pelo apelante junto ao nosocômio não credenciado. Ante ao exposto, e de acordo com o parecer ministerial CONHEÇO E NEGO PROVIMENTO AO RECURSO, nos termos da fundamentação supra. É o voto. SALA DAS SESSÕES VIRTUAIS DA SEXTA CÂMARA CÍVEL DO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO MARANHÃO, EM SÃO LUÍS, 11 DE AGOSTO DE 2022. DES. JOSÉ JORGE FIGUEIREDO DOS ANJOS Relator